Nastavit úhrady nemocnicím tak, aby zařízení netratila a zároveň byla motivována produkovat kvalitní, dostupnou péči, je sisyfovský úkol. Zatímco některé mechanizmy vedly k divergenci základních sazeb jednotlivých nemocnic, demotivaci od péče poskytované v rámci nadprodukce nebo k obtížnému prosazování jednodenní péče, díky dalším se podařilo zpřístupňovat nejnovější postupy a léky v rozsahu, který nám mohla řada států závidět. Na těchto úspěšných mechanizmech ale bylo obvykle třeba nechat velké množství práce, od čehož však dnes odrazuje prostředí, v jakém vznikají úhrady pro další rok – i když se na něčem povede plátcům a poskytovatelům domluvit, posléze do toho vstoupí odbory a ministerstva, která si prosadí svoje. Jak ale na summitu vydavatelství Media Network na téma ekonomika zdravotnictví, který se konal 18. až 20. října v Praze, řekl ředitel odboru úhrad zdravotních služeb VZP Jiří Mrázek, měli bychom se každopádně snažit ustupovat od paušálů směrem k DRG, kontraktům a jednotným základním sazbám.
Na začátku toho, jak se dnes hradí péče, bylo převzetí seznamu zdravotních výkonů z Německa. Systém se ale brzy dostal do krize, protože zhruba po třech letech se inflace výroby bodů zdvojnásobila, takže bylo třeba brzdit a vypomoci doplňkovou platbou za státní pojištěnce.
„Nekonečná délka hospitalizace se pro poskytovatele ukazovala, alespoň z ekonomického hlediska, jako poměrně dobré řešení. Bylo tedy třeba brzdit – dělaly se například sestupné sazby za ošetřovací dny. Tak plynul čas, až byl zaveden institut mimořádně nákladné péče: kdo je nad milion, bude v systému, kde se vše hradí výkonově, kdo je pod milion, spadne do paušálu,“ popisuje vývoj systému Jiří Mrázek.
Tento postup fungoval do doby, kdy se začaly měnit ceny některých materiálů. Pokud se totiž cena kardioverteru snížila tak, že péče stála méně než milion, nemocnice o peníze přišla. Ve výsledku se zjistilo, že některým fakultním nemocnicím schází půl miliardy či krajským 200 milionů. Proto se provedl přepočet, který změnu reflektoval, a propady byly sanovány.
V roce 2008 se tak vedle mimořádně nákladné péče objevily kontrakty na totální endoprotézy. Vhodně nastavený kontrakt se pak dal použít i u kardiomateriálů. Kardioprogramy v dalších letech umožnily, že u materiálů, které jsou na trhu dlouho, úhrada klesala, což zároveň umožnilo nástup nových technologií jako TAVI u většího počtu pacientů, než bylo běžné v zahraničí. V letech 2012 a 2013 tento přístup doznal rozmachu, protože kontrakty umožňovaly řešit také například operace očí či jednodenní péči. V té době se vedle toho začal používat i systém IR- DRG, kdy některá péče přestala být limitována.
„Připadá mi, že jsme pořád hasili a hasili. Když se ale podíváte na mechanizmy úhrad, poměrně dobře se osvědčil vyčleněný prostor na léčivé přípravky s vysokou cenou. Center není tolik a my víme, co se v systému děje, takže můžeme pomocí naší lékové politiky dělat risk-sharingové smlouvy a rychle do systému zařazovat inovativní prostředky,“ poukazuje Mrázek.
Produkční cíl sto procent je klíč k jednodenní péči
Jak už jsme přitom popisovali v předchozím článku, byl systém nastaven tak, že vedl k prohlubování rozdílů mezi sazbami jednotlivých nemocnic. „Ideální by bylo mít jednu sazbu, a když ne jednu sazbu, tak několik, ale určitě ne několik sazeb vůči stejnému poskytovateli a jiným pojišťovnám. Tento cíl se nedaří naplnit,“ konstatuje Jiří Mrázek.
V současnosti je podle něj k diskuzi také výše stanovení produkčního cíle, který mezi lety 2014 a 2020 varioval mezi 95 a 98 procenty. „Nemocnice, která v základu využije minimální podmínky pro úhradu paušálu, tak čtvrtku produkce ztratí. Přitom každý rok dostane stejnou, pravidelně valorizovanou platbu. To je podle nás, plátců, v systému špatně – není možné, aby úhradové mechanizmy motivovaly k tomu, že čtvrtina péče za šest let vypadne,“ pozastavuje se Mrázek.
Původně byl totiž mechanizmus zaveden přechodně v roce 2012 k tomu, aby se srovnaly paušály a rozjelo se IR-DR. Pak ale zůstal zachován a ještě ho podtrhly kompenzační vyhlášky, které za covidu cílily na 82 procent produkce. Pojišťovny by oproti tomu stály o to, aby produkční cíl byl sto procent s tím, že jde o klíč k jednodenní péči.
„Když máte základní produkční podmínku na 95 procentech, nedává moc jednodenní péče smysl. Pokud si z produkce udělám dvě hromádky, pět procent prohlásím za jednodenní péči a dohodnu se, že to chci uhradit nad všechny mechanizmy, přičemž to nedodám v základu, tak výsledkem je nulový nárůst obslužnosti pro pojištěnce za dejme tomu 104 procent nárůstu úhrad. To nedává smysl,“ vysvětluje Jiří Mrázek.
Systém by mohl fungovat dobře. Ale bez zákulisních domluv
Během covidové doby je také otázka, jaké navrhovat referenční období. Smysluplné je použít rok 2019, což s sebou ale při přípravě na rok 2023 ponese riziko, že poskytovatelé již mají jinou strukturu péče. Navíc v roce 2019 nebyly podle Mrázka všechny markery v CZ-DRG používány zcela validně.
„Ideální by ale bylo mít škatulky a kontrakty podobné roku 2013 tam, kde to jde, s jednotnou oscilační cenou. Pro ostatní pak zvolit jednu či dvě základní sazby a od paušálů se rychle vzdalovat,“ navrhuje Mrázek.
Propracovávat detailně úhradový systém je však podle něj v podmínkách, jaké nyní máme, těžké. „Systém byl poměrně dobrý, když byla dobře nastavena pravidla. Bohužel do toho zasahují spousty hráčů, kteří buď v zákoně ani nejsou, jako jsou odbory a další skupiny, nebo v něm jsou, jako je ministerstvo zdravotnictví s úhradovou vyhláškou nebo MPSV nastavující plošné platy. To je pro systém devastující, což vidíme i na roku 2022, kdy jsme se domluvili na čtyřech procentech, a nastalo pondělí a bylo 15 miliard pryč,“ uzavírá Mrázek.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
