České nemocnice byly v minulosti hrazeny paušály, které vedly velké heterogenitě základních sazeb a tak i nerovnosti v úhradách. Letošní rok v tomto ohledu znamenal zlom: téměř polovina péče je totiž hrazena na základě CZ-DRG, kdy už výše úhrad nemá kořeny v historii, ale je založena na reálných nákladech. Velkou výzvou do budoucna pak je pokračující implementace CZ-DRG za cílem objektivizace a následného sblížení úhrad nemocnicím. Problematikou se na summitu Ekonomika zdravotnictví, kterou 18. až 20. října uspořádalo vydavatelství Media Network, zabýval vedoucí oddělení úhradových mechanizmů na ministerstvu zdravotnictví Tomáš Troch.
„Úhradové mechanizmy jsou trochu jako sněhová koule. Začíná to poměrně jednoduchým mechanizmem v roce 2015 – pár vzorečky, a postupně se čím dál více nabalují dodatečné mechanizmy a regulace, až dostaneme to, co známe z tohoto a příštího roku. Některé prvky vzniklé v historických bodech si stále neseme s sebou, a je na analýzu a pohled do historie, jestli důvody vzniku jsou stále relevantní, nebo bychom od nich mohli upustit a přejít k něčemu jinému,“ uvádí Tomáš Troch.
Pokud se tedy podíváme do historie, v roce 2015 se akutní lůžková péče hradila poměrně jednoduchým úhradovým mechanizmem: produkční cíl byl stanoven na 96 procent referenčního období, za což nemocnice obdržela indexovaný navýšený růst paušální úhrady. Tento mechanizmus byl doplněn pouze balíčky.
„Vypadalo to jednoduše, ale mělo to významné vedlejší efekty, se kterými se systém popasovává dodnes. Vše, co se v úhradách stane, se totiž stává základem pro referenční období a propisuje se tak do budoucího období. Když se dnes zeptáme, proč je sazba některé nemocnice taková a taková, je obvykle odpověď: z historických důvodů,“ konstatuje Troch.
Důsledkem, který přinesl jednoduchý mechanizmus v roce 2015, byla neuhrazená péče. Ve chvíli, kdy nemocnice dosáhla produkčního cíle 96 procent, totiž ztratila motivaci poskytovat i vykazovat péči. Až s odstupem let se navíc zjistilo, že to vedlo k divergenci základních sazeb. Trefit stanovený produkční cíl je totiž mnohem těžší u menší nemocnice, menší pojišťovny a u neplánované urgentní péče.
„Naším cílem pak bylo příčinu symptomaticky léčit. Minimální základní sazby jsou takovým symptomatickým řešením podstatové nedokonalosti úhradového systému,“ podotýká Tomáš Troch.
V roce 2016 bylo každopádně třeba zavést úhradu nadprodukce, která by nemocnicím dala dodatečné úhrady ve chvíli, kdy překročí stanovený produkční cíl. Nadprodukce od 107 do 115 procent ale byla stanovena tak vysoko, regulovaně a demotivačně, že se systém choval podobně jako v roce předchozím. Na druhou stranu ale byly zregulovány překlady, které v roce 2015 naskočily.
Cestou se ukázalo vyčleňování z paušálu
Nastavení každopádně vedlo k perzistenci historických ztrát, kdy některé nemocnice byly dvojitě postiženy nízkými sazbami a vysokou produkcí, z čehož se samy nemohly dostat. Vlaštovkou v roce 2016 ale bylo vyřazení porodů z paušálu. „Když jsme se pak zpětně podívali, jak se vyvíjely základní sazby uvnitř paušálu a mimo něj, viděli jsme, že sazby uvnitř paušálu naprosto divergují po třech zmíněných liniích, ale mimo něj byly konstantní nebo se sbližovaly. Už tehdy se tedy ukazovalo, že vyčleňování větší a větší části péče mimo paušál je správnou cestou,“ říká Tomáš Troch.
Efekt historických ztrát začal být nepřehlédnutelný v roce 2017, kdy by jejich nezohlednění vedlo ke konci některých nemocnic. Proto byly zavedeny minimální základní sazby, které u konkrétních nemocnic základní sazbu navýšily (šlo například o brněnské nemocnice).
Stále tu však zůstala produkční díra mezi produkčním cílem a začátkem nadprodukce, kdy nemocnice neměla motivaci produkovat péči a zajišťovat její lepší dostupnost. První snaha o nápravu přišla v roce 2018, kdy se od plošných mechanizmů přešlo k mechanizmům cíleným.
„Uvědomili jsme si heterogenitu nemocnic a také osobních nákladů, kdy jich některé nemocnice mají 50 procent, zatímco jiné 80 procent. Použít na tuto heterogenitu mechanizmus plošného navyšování paušálů byl jeden z důvodů, proč divergovaly platy a mzdy ve zdravotnictví – nemocnice s nízkou sazbou si zkrátka nemohly dovolit tak vysoké mzdové nárůsty. V roce 2018 jsme proto řekli dost, zkusíme s tím něco udělat,“ načrtává Troch.
K tomu přispěl i desetiprocentní nárůst platů a zavedení příplatků za směnnost. Ukázalo se přitom, že příplatky za směnnost u středního zdravotnického personálu mají vysokou korelaci s určitými typy ošetřovacích dnů. Zacílení úhrad tak, aby pokryly náklady na příspěvek na směnnost, tedy bylo možné udělat právě přes ošetřovací dny. Vedle toho se také zjistilo, že podíl osobních nákladů v nemocnici koreluje se základní sazbou – nemocnice s nízkou základní sazbou mají vysoký podíl osobních nákladů a naopak. Pokud se tedy diverzifikuje růst dle základní sazby, bude lépe zacílen na nákladovost dané nemocnice a i do menších nemocnic se tak dostanou dostatečné prostředky na mzdy (v praxi to bylo provedeno pomocí funkce arcustangens).
Zároveň se v roce 2018 přistoupilo k vyjmutí další péče mimo paušál – šlo o transplantace, které získaly jednotnou základní sazbu. Vedle toho došlo k rozšiřování minimálních základních sazeb u dalších nemocnic.
„Původně jsme si u minimálních základních sazeb mysleli, že jde o jednorázový zásah – že se jednou objeví, navýší historické referenční základní sazby a pak bude možné minimální základní sazby z úhradové vyhlášky odstranit. Jenže tendence paušálů základní sazby divergovat je tak silná, že jsme se tohoto mechanizmu zbavit nemohli. Každý rok nám do minimálních základních sazeb padaly další a další nemocnice, a i tam, kde jsme sazby jednou zvýšili, je divergence zpátky snižovala a bylo je třeba znovu zachraňovat,“ vysvětluje Tomáš Troch s tím, že vedle toho přetrvávalo široké pásmo „mrtvé“ produkce.
Boj s mrtvým pásmem
Další změna tak přišla v roce 2020, byla však bohužel přepsána kompenzační vyhláškou. V původním záměru byla nastavena nadprodukce hned od sta procent, kdy se degresivní sazbou začaly navyšovat úhrady. Zároveň byla snaha zezdola zvýšit produkční cíl, který byl stanoven na 98 procent, takže se ono „mrtvé pásmo“ snížilo jen na dvě procenta.
Tehdy také odstartoval projekt CZ-DRG na segmentu vysoce specializované péče, a to formou zavedení jednotného úhradového tarifu tak, jak tomu dříve bylo u transplantací. Díky tomu se od historického zdůvodnění úhrad přešlo k tomu, že péče začala být hrazena dle skutečného vyčíslení nákladů. „Byť to bylo jen půl procenta péče, z hlediska filozofie to byl převratný krok,“ konstatuje Tomáš Troch.
K opravdovému zlomu ale došlo v tomto roce, kdy bylo CZ-DRG implementováno plošně. Hlavními cíli bylo zásadní navýšení úhrad mimo paušál, a to ze sedmi na 44 procent. V téměř polovině péče tak nebude docházet k divergenci sazeb a omezování péče, ale naopak by se měly zkracovat čekací doby. Zároveň došlo ke zvýšení sazeb o 25 procent, a to hlavně navyšováním sazeb podhodnocených nemocnic. Tímto způsobem byly opraveny nešvary minulých úhradových mechanizmů.
„Ve vyúčtování letošního roku by zástupci nemocnic měli vidět velmi výrazné zlepšení ekonomické situace. Už teď je ho možné pozorovat, byť je to někdy z důvodu kompenzační vyhlášky, ne DRG. Byla tu ale i daň, kterou jsme za start DRG museli obětovat. Šlo o nízký produkční cíl, který se z 98 procent vrátil na 95 procent. Byly totiž obavy, že nový výkaznický systém přes CZ-DRG a pandemie covidu budou snižovat produkci, a tudíž by nemocnice tak vysoký produkční cíl nedokázaly. V paušální části tak bohužel bude i v tomto roce docházet k divergenci sazeb a nešvarům z předchozích let,“ vysvětluje Troch.
CZ-DRG navíc bylo využito i na kompenzace v letošní kompenzační vyhlášce. Kompenzační vyhláška pro rok 2020 byla oproti tomu velmi neefektivní, protože netrefila produkční cíl a motivovala k mnohem větší produkci, než jaká reálně byla, což stálo kolem sedmi či osmi miliard korun navíc na nadprodukci. Letos byla kompenzace cílenější – pouze na elektivní péči a materiálové náklady po omezené období, takže nedošlo k „překompenzování“.
Stejně jako v letech minulých i příští rok by mělo dojít ke zvyšování platů, díky CZ-DRG lze vidět, v jakých DRG skupinách vyvolá plošný růst platů dodatečné náklady. V návaznosti na to byl nastaven i růst úhrad pro rok 2022, takže by neměly být diskriminovány nemocnice, které mají nízkou sazbu nebo obměňují formou mezd.
Co s CZ-DRG, bude klíčovým úkolem pro novou politickou garnituru
A kam bychom měli směřovat do budoucna? „První oblastí je low-hanging fruit, tedy věci, které můžeme jednoduše změnit a které by bylo vhodné změnit už pro následující období. Je potřeba nastavit produkční cíl na sto procent a odstranit mezní pásmo nulové produkce, které motivuje k překladům či demotivuje k dostupnosti péče. Problém ale je, jak nastavit úhradu ve chvíli, kdy nemocnice nedodrží sto procent. Buď můžeme říci, že je to její problém, nebo se podívat na alternativy, které by nemocnicím vysoký produkční cíl kompenzovaly,“ poukazuje Tomáš Troch.
Už kompenzační vyhláška pro minulý rok přitom pracovala s ochranou před podprodukcí, kdy nemocnice, která produkční cíl nesplnila, nepřišla o všechnu úhradu. Právě tento princip by bylo možno použít i do budoucna.
Další oblastí, na kterou bychom se měli zaměřit, je vymezování další péče vhodné pro vyčlenění z paušálu. Ve hře je také úprava metodiky nákladové heterogenity, která určuje báze vhodné pro vyčlenění. Vyřadit z paušálu by navíc bylo možno i péči, kterou dělá pouze jeden nebo několik málo poskytovatelů. V bližším časovém horizontu by také bylo na místě další sbližování základních sazeb v rámci stávajících risk-koridorů.
Velkou výzvou do budoucna pak je pokračující implementace CZ-DRG za cílem objektivizace a následného sblížení úhrad nemocnicím. „Nalezení shody na tom, jak postupovat dále s CZ-DRG, bude klíčovým úkolem pro nadcházející politickou garnituru. Není to jen odborný, ale i politický úkol, na kterém musí být významná shoda a bude se muset odpracovat další velký kus práce. Je možné se bavit o vyčlenění části péče mimo DRG, například dialýz. Je možné mluvit i o strukturálních faktorech nemocnic, které by ovlivňovaly základní sazbu a úhrady, jako je výuka, regionalita nebo zajištění dostupnosti péče. Bude to ale vyžadovat poctivou práci nad nákladovou analýzou a shodu na nejvyšší úrovni politické reprezentace,“ podtrhává Troch.
Výhledově by pak mělo být tématem také zohlednění nenákladové heterogenity a dalších priorit, jako je ocenění kvality nebo dostupnosti péče, motivace k centralizaci péče či vstup nových technologií a postupů, než se dostanou do standardního způsobu úhrady přes DRG (zde by se dala využít například balíčková úhrada).
„Ocenění kvality a dostupnosti péče v rámci akutní lůžkové péče je téma, nad kterým si dnes nikdo skoro nedovolí spekulovat. Do budoucna nás to ale jistě čeká,“ uzavírá Troch.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
