Fakultní nemocnice Bulovka byla dlouhou dobu problémovou nemocnicí, na níž si ředitelé vylámali zuby. Nyní se její situace postupně zlepšuje. Velký díl na tom má oddlužení ze strany státu, současný ředitel Jan Kvaček ale předtím i potom udělal řadu kroků, které byly pro stabilizaci klíčové. Podařilo se tak vypořádat se závazky po lhůtě splatnosti či narovnat některé úhrady, zároveň ale mnohé úkoly nemocnici ještě čekají. V tuto chvíli je připravován pilotní projekt zaměřený na odměňování dle odvedené práce, dalším cílem je také zkrácení doby hospitalizací. Situaci Fakultní nemocnice Bulovka a plány do budoucna představil její ředitel Jan Kvaček na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network 18. až 20. října v Praze.
„Financování zdravotnictví bude v následujících letech složité, asi složitější než doteď, a bez hledání větší efektivity na straně všech poskytovatelů to pravděpodobně nepůjde. Na druhou stranu by to nemělo dopadnout klasickým „neférovým“ způsobem, že se to jen zakonzervuje, jak to bylo v minulosti zvykem – kdo je nahoře, skončí nahoře, kdo je dole, skončí dole. Nic se nepohne, nic se nerozkryje,“ uvádí Jan Kvaček.
Když přitom současný ředitel na Bulovku v roce 2018 nastupoval, měla nemocnice obrat tři miliardy korun a ztráta činila každoročně 260 milionů (tedy minus 8,4 procenta). Vedle toho měla nemocnice závazky ve výši jedné miliardy, z nichž většina byla po splatnosti. Takováto situace byla jen těžko řešitelná – i kdyby byl propuštěn veškerý podpůrný personál, peníze by to nevygenerovalo.
Co k tomuto neutěšenému stavu vedlo? Na Bulovce bylo dlouhodobě manipulováno s hospodářským výsledkem, kdy se nemocnice navenek tvářila, že se pohybuje kolem nuly. Ve skutečnosti však byla ve velké ztrátě a kumulovala závazky po splatnosti – na což ovšem nikdo nehleděl.
„V mnoha nemocnicích je velice široce rozkročená realita účetní, tedy co je napsáno ve výroční zprávě, vůči cashové situaci, která u nás byla úplně jinde. Člověk by čekal, že v dlouhodobě fungujícím a zdravém podniku bude cashová situace s nějakým zpožděním kopírovat situaci účetní, u nás to ale bylo úplně rozhozené. Věděli jsme, že i když nemocnici regulérně dostaneme účetně na nulu, cashově jí tam stále bude nějakých 150 milionů chybět,“ poukazuje Kvaček.
Krokem k nápravě by podle něj mělo být rozkrytí hospodaření velkých nemocnic a vytvoření standardů, které umožní srovnávání a kontrolu. „V každé nemocnici jsou nějaké rezervy, otázka je, kdo je jak hledá. Na druhou stranu jsou tam obrovské nerovnosti, takže jsou nemocnice, kde jsou rezervy velké, a nemocnice, kde už moc není, z čeho brát. My dnes ale nemáme standardy, jak se na to dívat,“ vysvětluje Kvaček.
Jistý vhled do toho, za jaké peníze nemocnice poskytují péči, přinesl projekt DRG Restart. Ten také odhalil, že zatímco reálná ztráta Bulovky činí 285 milionů, referenční ztráta je skoro 460 milionů. Na vině je na poměry velkých nemocnic nízká individuální základní sazba, která v roce 2018 činila 34 600 korun.
„Jestliže se chceme bavit o dlouhodobé udržitelnosti financování nemocniční sítě, musíme se bavit o tom, jaké mají nemocnice náklady, za kolik péči poskytují a kolik jim pak pojišťovny platí. V systému stále máme skupinu profitabilních nemocnic, které jsou ve skutečnosti velmi neefektivní, a naopak ztrátových nemocnic, které jsou efektivní. Oproti situaci před pěti lety je ale zásadní rozdíl, že už to umíme vidět,“ konstatuje Kvaček.
Největší problémy: podinvestovanost a plošné zvyšování odměn
Aby toho nebylo málo, má Bulovka, podobně jako i další nemocnice, obrovský vnitřní dluh daný podinvestovaností. „Nemocnice musí dlouhodobě generovat přiměřený zisk, ale ve zdravotnictví dnes neexistuje debata, jestli by to měla být tři procenta nebo 15 procent. Když se ale podíváme na to, v jakém stavu nemocnice jsou, tak nám bez toho, aby se dostaly do komfortní situace, spadnou na hlavu. V krajích se to někdy řeší výraznými dotacemi z krajských rozpočtů, což ale systém křiví. Pokud se podíváme na to, kolik kraje dávají různými dotačními tituly svým nemocnicím, zjistíme, že často jde vzhledem k velikosti rozpočtu o astronomické prostředky. Stát oproti tomu nic takového nedělá,“ načrtává Kvaček.
Bulovka se proto snaží zvyšovat investice z vlastních zdrojů, nicméně vzhledem k velikosti a stavu areálu jsou to částky velmi malé (v roce 2019 šlo o 60 milionů, 2020 135 milionů, letos 125 milionů, pro další rok se plánuje 140 milionů a pro rok 2023 285 milionů). Situaci ještě komplikuje to, že většina budov je najímána od Hlavního města Prahy. I když se ale povede směna, bude mít Bulovka v ruce areál s investičním dluhem osm až deset miliard korun jen na nutných rekonstrukcích a opravách.
„Pokud bychom udělali generel, že bychom stavěli nové budovy, šli bychom spíše do malých desítek miliard. Tyto prostředky ale nemáme a nevíme, kde si na ně sáhnout. Abychom dostali nemocnici do zisku 500, 600 milionů ročně, kdy bychom mohli investovat sami, je při současném rozložení systému prakticky nereálné. Považuji to za velmi nebezpečné, protože jde o velmi dlouho odkládaný problém, takže se dnes ocitáme v situaci, kdy už to dál odkládat nejde – jde o havarijní situace, kdy nám kleká vytápění v budovách, takže montujeme elektrické přímotopy. Technologie jsou na naprostém konci životnosti, a v systému není možnost si na prostředky sáhnout jinak než z dotací,“ podtrhává Kvaček.
Jako jeden z dalších velkých problémů vidí ředitel Bulovky plošné navyšování platů. „Přestaňme direktivně z roku na rok zvedat personální náklady v tabulkách. Kdyby se toto nedělo, jsem přesvědčen, že na straně většiny nemocnic nemáme dnes moc co řešit. Zvláště pro nás ve velkých státních nemocnicích, kde za sebou nemáme žádného majitele, který by ze své nemocnice chtěl vytahovat zisk, jsou odbory do určité míry partnerem – pokud jsou rozumné. Když peníze máme, personálu přidáme, nepotřebujeme to dostávat rozkazem. Tím, že to rozkazem dostáváme, se naopak maže jakákoliv volnost pro rozumnou personální politiku, a nemocnice to dostává do neřešitelných situací. Bulovka je extrémně komplikovaná, zvláště když jsem tam nastoupil. Problémy, které tam dnes ještě zbývají a které nejsou malé, by možná už nebyly, kdyby se stále nezvyšovaly personální náklady,“ vysvětluje Jan Kvaček.
Jen na Bulovce přitom činil kumulativní nárůst personálních nákladů od roku 2012 do roku 2019 695 milionů, přičemž kumulativní nárůst příjmů nemocnice byl 773 milionů. Na inflaci a zdražování tak za osm let šlo 78 milionů. A to ještě nemluvíme o době covidové – u lékařů šly od roku 2017 do letoška platy nahoru o 45 procent a u sester dokonce o 72 procent.
Za čtyři roky se povedlo snížit ztrátu z 8,4 na 2,7 procenta
Přes všechna úskalí se ale povedlo situaci v Nemocnici Na Bulovce stabilizovat. Letos tak má obrat 4,5 miliardy se ztrátou 120 milionů (tedy minus 2,7 procenta), přičemž nemá závazky po splatnosti. V reálu to přitom znamená, že zařízení je v provozním zisku, protože odpisy přesahují 120 milionů ročně.
Jak probíhala náprava? V prvním kole v letech 2018 a 2019 Bulovka se všemi věřiteli, tedy hlavně velkými farmaceutickými firmami, restrukturalizovala závazky (státní nemocnice si nemůže vzít úvěr, takže společnosti musely z vlastní vůle postoupit bance závazky a rozložit je v čase). Ve finále se tak z miliardy v krátkodobých závazcích udělala miliarda se splatností 8,5 roku, čímž se Bulovka dostala z nejpalčivějšího problému. V roce 2020 pak pomocnou ruku podal nemocnici stát, přesto však částka 1,3 miliardy, kterou poskytl, kumulativní dluh dosahující výše 1,7 miliardy nepokryla.
Vedle toho se poté povedlo snížit režijní náklady z 18 na 15 procent a nemocnice zabojovala o adekvátní úhrady výjimečné péče, jako je infekční klinika. Dle úhradové vyhlášky pro letošní rok tak již disponuje vyšší základní sazbou, než kam spadala dříve (nyní jde o téměř 50 tisíc korun).
Řada úkolů ale ještě Bulovku čeká. Hlavní metou je podle ředitele Kvačka zbavit se ztráty 2,7 procenta a dotlačit nemocnici do zisku. „K tomu potřebuji hledat, které náklady se v nemocnici dají kontrolovat – na režii to už neuděláme. Máme několik oblastí. Za prvé se detailněji podívat na personální náklady. Děláme pilotní projekt, což ve veřejném segmentu zdravotnictví, zejména hospitalizační péče, není běžné. Chceme odměňovat vybrané lékaře, respektive týmy, podle produkce, kterou odvedou. To je běžné v soukromých zařízeních. Chceme je tedy finančně motivovat za to, co odpracují, ne aby měli peníze v tabulce, osobní ohodnocení plus příplatek za vedení, kdy jsou ale lidé obtížně řiditelní,“ vysvětluje Jan Kvaček.
V tuto chvíli se o pilotu jedná s dermatologickou a plicní klinikou plus s radiodiagnostikou, kde nemocnice čelí odlivu radiodiagnostických asistentů i lékařů do soukromé sféry. Pointa je taková, že se zde zdravotníci vzdají příplatků, a místo toho bude další část odměny spojena s tím, jaká práce se odvede (pokud by si během pilotu přišli lidé na menší peníze, vrátí se původní stav, protože pochopitelně odpadne motivace se dobrovolně zapojit). Další, na co se chce Bulovka zaměřit, jsou také přesčasy. Pokud se tuto oblast povede dostat pod kontrolu, mohlo by to znamenat miliony, možná i desítky milionů ročně.
Rezervy jsou také v délce hospitalizací, která by se měla zkracovat. Protože má Bulovka velkou spádovou oblast, znamená pro ni zkrácení pobytu na lůžku obrátit větší case mix. Díky tomu může nemocnice získat desítky milionů ročně. „Je to ale hodně obtížná diskuze s vedením klinik. Tam, kde není primář či přednosta, který je tomu nakloněn, ale bere to jako nevhodný atak do jeho kompetence, jak má péči provádět, se s tím bojuje velmi těžce,“ dodává Kvaček.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
