Alergiků a astmatiků v České republice přibývá. A protože s sebou tato onemocnění, kterými trpí statisíce Čechů, nesou sníženou kvalitu života a také velmi často nižší pracovní výkon, je o to důležitější správné a včasné zaléčení. Dobrou zprávou je, že kvalita i dostupnost léčby je u nás na vysoké úrovni a stále vstupují nové a nové léky. Na druhou stranu však jediná kauzální léčba, alergenová imunoterapie, dnes nemá vhodně nastavené úhrady. Pacienti, kteří mají indikovanou tabletovou formu, totiž musejí doplácet vysoké částky, což pro mnohé z nich znamená, že pro ně léčba není dostupná. Problematice se věnoval Kulatý stůl ZD na téma Péče o pacienty s alergiemi a astmatem v České republice, který se konal 4. října v Praze.
„Česká republika se může v léčbě alergického astmatu srovnávat s nejlepšími zeměmi, co se týče expertizy i dostupnosti léčby pro pacienty. Má i své vlastní doporučené postupy, kde je v posledním stupni léčby zakotvena i léčba biologická. Co se ale týče komplexního přístupu, někdy vázne to, že pacient s astmatem není vyšetřen alergologem,“ uvádí náměstkyně pro zdravotní péči a předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP profesorka Martina Koziar Vašáková s tím, že někteří pacienti se mohou léčit jen u pneumologa.
Že je ale dnes péče na velmi dobré úrovni, potvrzuje také členka výboru České společnosti alergologie a klinické imunologie z Ústavu imunologie a alergologie FN Hradec Králové Irena Krčmová. „Za posledních dvacet let se péče o astmatiky, zejména ty těžké, zkvalitnila, a se vznikem národních center pro těžká astmata jsou tito pacienti definovaní,“ poukazuje Krčmová.
Zkvalitňování péče je o to důležitější, že množství alergiků roste. „Počet kontaktů i náklady neustále stoupají,“ říká ředitelka odboru léčiv a zdravotnických prostředků VZP Alena Miková. Pro představu: v roce 2019 registrovala VZP skoro 55 tisíc pojištěnců léčených s alergickou rýmou, za jejichž léčbu zaplatila 115 milionů korun. Skutečné počty alergiků jsou ale mnohem vyšší – podle odhadů trpí nějakou formou alergie kolem dvou milionů Čechů, astma pak podle některých datových zdrojů trápí 700 až 800 tisíc lidí.
Neléčení alergických a astmatických problémů se přitom může velmi podepsat na kvalitě života. „U pacienta s chronickou nebo sezónní alergickou rýmou jsou dopady na kvalitu života výrazné. Údaje ukazují, že to snese srovnání s chronickými nemocemi, které bychom z hlediska závažnosti nezpochybňovali. Skrytý problém pak jsou sociální náklady a ztráta produktivity. Samotného mě překvapilo, že když se doktoři podívali na to, která onemocnění působí největší ztrátu produktivity například v podobě krátkodobé či střednědobé absence nebo ztráty výkonu, tak alergická rýma byla hodně vysoko, dokonce nad migrénou,“ načrtává ředitel společnosti Value Outcomes a předseda České společnosti pro farmakoekonomiku a hodnocení zdravotních technologií Tomáš Doležal.
Co se týče dostupnosti léčby, i ta je v Česku na dobré úrovni. Platí to i o biologické léčbě poskytované v centrech a jejích úhradách, které jsou nastaveny srovnatelně s vyspělými státy. Zároveň k nám přicházejí stále další novinky, takže se dostupnost léčby zejména v posledních třech letech výrazně zlepšila.
Imunoterapií se léčí jednotky procent pacientů
I když je u nás dostupnost terapie dobrá, bohužel se poměrně často stává, že některý z léků postihne výpadek. „Vnímáme a proaktivně se snažíme řešit, že jsou potíže s dostupností některých antiastmatik, ať už z důvodu vývozu nebo jiných problémů. Když nám ale držitel dá včas vědět, většinou se podaří najít nějaké řešení,“ říká k tomu ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv Irena Storová.
Kde však lékaři narážejí na asi největší problém, je alergenová imunoterapie. Některé přípravky jsou totiž zatíženy demotivujícími doplatky, což je bariérou léčby.
„Část preparátů je dobře dostupná, ale část těch moderních, jako jsou sublingvální tablety, je úhrada ne vždy dostatečná, respektive je tam výrazná diskrepance mezi úhradou a cenou, což znamená doplatky, které jsou naprosto demotivující. Tam vidíme problém, protože tyto moderní preparáty, které mají silné důkazy o efektivitě, a to i u astmatu, máme problém použít,“ vysvětluje předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie a přednosta Ústavu imunologie a alergologie FN Plzeň profesor Petr Panzner.
Přitom i Světová iniciativa pro astma (Global Initiative for Asthma čili GINA) doporučuje tabletovou roztočovou imunoterapii jako jedinou léčbu roztočového astmatu. Zároveň pouze pro tuto lékovou formu máme k dispozici studie.
„Právě tato forma je ale našim těžkým astmatikům obtížně dostupná. Pokud se přitom dobře strefíme do léčby, můžeme oddálit posun středně těžkých astmatiků do těžkých. Jedná se tak i o finanční úspory v dlouhodobém horizontu,“ konstatuje Irena Krčmová.
„Penetrace imunoterapie není dostatečná. Imunoterapií jsou léčeny jednotky procent pacientů. Přitom je to jediná kauzální terapie, která má modifikující efekt, takže dokáže buď zastavit, nebo výrazně oddálit závažnější stadia. I z ekonomického pohledu není pochyb o tom, že včas zahájená a dobře indikovaná specifická alergenová imunoterapie má dlouhodobě pozitivní efekt na ostatní náklady, tedy symptomatickou terapii jako antihistaminika či nosní spreje, ale také na četnost návštěv, tedy čerpání další péče. A samozřejmě je tu jednoznačný dopad na zdravotní stav,“ doplňuje Tomáš Doležal.
Už jedna z prvních studií ukázala, že po první sezóně imunoterapie vede k poklesu kompozitního skóre a spotřeby symptomatické medikace o desítky procent. Česká data zaměřená na skupinu dětských pacientů pak odhalila, že po třech letech při včasném zaléčení nastávala remise příznaků a mnohem lepší kontrola astmatu.
Rozumné doplatky by měly být běžnou součástí
Cílem ovšem není ani tak doplatky zcela odstranit, ale nastavit je bez diskerpancí mezi jednotlivými typy léčby a v rozumné úrovni tak, aby nebránily pacientům v přístupu k terapii. „I v jiných skupinách chronických pacientů se nám zdá velmi omezený doplatek s ohledem na compliance a využitelnost terapie žádoucí, ale nesmí být likvidační. My standardně vyjednáváme s držiteli o tom, abychom se principem win – win dostali k tomu, že čeští pacienti mohou terapii využít v plném rozsahu, ale za podmínek, které jsou pro ně přijatelné, což je omezený doplatek,“ myslí si Alena Miková.
„Široce jsme se shodli, že u některých léků, a patří do nich i alergenová imunoterapie, by určité doplatky pacientů být měly. Z různých důvodů není nutné, a ani vhodné, aby to bylo plně hrazené. Tím mám na mysli jak staré přípravky, tak nové preparáty. Příplatky v dlouhodobé léčbě jsou naopak pro pacienta motivující. Jenže je otázka, jestli je něco takového v dnešním systému vůbec možné,“ přidává se profesor Panzner s tím, že dnes musí být v každé skupině jeden lék plně hrazený. Ke změně by tak bylo třeba politické zadání.
Vedle toho tu máme zastropování doplatků, které má ochránit před nadměrnou zátěží. Na tomto poli přitom nedávno došlo ke změně. „Letos vznikl nový postoj k započitatelným poplatkům, což může pomoci třeba rodinám s více dětmi, které nejsou dobře situované. Pro ty mohou být i doplatky v řádu desetikorun při celoroční léčbě dvou či tří dětí zásadní. Na základě podnětu zdravotních pojišťoven i ministerstva zdravotnictví jsme proto upravili metodiku pro výpočet započitatelných doplatků. Upustilo se od zařazování jednotlivých variant vzájemně zaměnitelných přípravků s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání určených pro iniciační nebo udržovací léčbu u samostatných referenčních ATC skupin podle fáze léčby. Od 20. srpna jsou do skupin zařazovány pouze přípravky s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání bez ohledu na fázi léčby. Nově se tak do výpočtu místo definovaných denních dávek dosazuje ODTD, tedy množství léčivé látky na den pro běžného pacienta,“ vysvětluje Irena Storová.
Michaela Koubová
Foto: Martin Kovář
Kulatý stůl vznikl za laskavé podpory společnosti ALK
