Dostupnost léků je velkým tématem, na jehož řešení se zaměřila i nyní schvalovaná novela zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění. I když jde ale o největší podobnou úpravu za mnoho let, rozhodně to neznamená, že již v oblasti lékové politiky nemáme co zlepšovat. Stejně jako v jiných oblastech zdravotnictví se i zde stal výzvou covid-19, a to také ve smyslu toho, jak v horizontu několika let, kdy lze očekávat zhoršenou ekonomickou situaci, systém ufinancovat bez zhoršení dostupnosti péče. Problematice se věnoval Kulatý stůl ZD na téma léková politika, který se konal 10. června v Praze.
„Jedna věc v lékové politice je stanovování cen a úhrad u léčivých přípravků, které k nám vstupují, a samozřejmě oblast registrací. Pak je tu dohled nad trhem, což je role SÚKL, ale je to i otázka nastavení ze strany zdravotních pojišťoven, a také centrové péče, inovativních léků a léků na vzácná onemocnění. Je tu tedy celý proces rozhodování nároku pacienta na tuto léčbu, který chceme ulehčit velkou novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léková politika je ale i o vizi, soběstačnosti, budoucnosti zajištění léků v ČR a regulaci reexportů tak, abychom měli zajištěnou dostupnost léků a minimalizovali výpadky v distribuci a výrobě,“ shrnuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO).
Problém ovšem podle místopředsedy sněmovního zdravotnického výboru Bohuslava Svobody (ODS) je, že sice umíme problémy a výzvy popsat, chybí nám ale řešení.
„Základní problém lékové politiky je srovnat dohromady to, že léky jsou čím dál tím lepší, ale také násobně dražší. Musíme se srovnat i s faktem, že portfolio chorob se vyvíjí do portfolia chorob komplikovanějších, které vyžadují nákladnější léčbu. Prostředky, které v současnosti máme, nemohou na takovou situaci nikdy stačit. Jsou tu i standardní léky, a my to všechno musíme srovnat do řady a vytvořit mechanizmus, jakým se prostředky a možnosti budou sesazovat k sobě. Otázky ekonomické zároveň budou v moderním světě vázané na otázky marketingové a mediální – všichni, kdo se zabýváme onkologií, víme, jak enormní je tlak od pacientů,“ načrtává Bohuslav Svoboda.
Proto je podle něj mnohem více než doposud nutné informovat o tom, jak je nová léčba drahá – a s tím souvisí i fakt, že spoluúčast pacientů je u nás velmi malá. Zároveň je třeba mít vědecký přístup při zavádění léků do úhrad, aby zde byl jasný posun v léčbě pacientů. K tomu je ale podle výkonného ředitele Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakuba Dvořáčka potřeba datová dostupnost, která umožní hodnocení léčby, rozvoje daného terapeutického odvětví i dostatečnosti investic.
Jak ale připomíná Lenka Teska Arnoštová z Centra zdravotnického práva, která je také odbornou mluvčí ČSSD pro oblast zdravotnictví, z pohledu pacienta je léková politika hlavně o dostupnosti a bezpečnosti. „Česká republika je v rámci Evropy velmi malý trh a do budoucna budeme závislí na to, co se děje v okolních zemích. To bude ovlivňovat cenotvorbu a nepřímo tak dostupnost,“ poukazuje Lenka Teska Arnoštová.
Větší zapojení pacientů
Jak zpřístupnit inovativní léky těm, kdo je potřebují, je úkol pro zdravotní pojišťovny – pochopitelně při zachování finanční stability systému. U léků, které již mají přiznanou úhradu, se tak plátci snaží snižovat náklady formou smluvních ujednání. Do letoška přitom největší česká zdravotní pojišťovna uzavřela 331 smluvních ujednání, která obvykle vedou ke snížení ceny a rozšíření dostupnosti léků.
Pokud je terapie hrazená přes paragraf 16, rozhodla se VZP před několika lety zavést metodiku, v jejímž rámci spolupracuje na společných stanoviscích s odbornými společnostmi. „Společná stanoviska vedou k tomu, že například v oblasti onkologie či dalších závažných diagnóz se čeští pacienti dostávají k nejnákladnějším lékům velmi dobře. Řekl bych, že v dostupnosti moderních léčivých přípravků jsme v Evropě na špičce,“ podtrhává ředitel VZP Zdeněk Kabátek. Podle něj navíc schválení novely zákona 48 povede k dalšímu pročištění a ujasnění nároku pacienta.
Slova ředitele VZP potvrzuje i Jakub Dvořáček. „Čeští pacienti mají v tuto chvíli významně vyšší dostupnost léčivých přípravků z kategorie inovativních ve srovnání se zeměmi V4. Na druhou stranu to, co nás bude limitovat ve smluvních ujednáních, je zanalyzování prostoru i z hlediska daňového, možnosti rozložit smluvní ujednání na několik let či realizace smluvních vztahů postavených na performace-based daného léčiva. Smlouvy jsou sice mezi námi a pojišťovnami, ale je tu i zdravotnické zařízení, které je finálním poskytovatelem. S tím souvisí například otázka, jak bude docházet k vratkám, které jsou v některých smlouvách klíčové,“ vypočítává Jakub Dvořáček. Každopádně ale i podle něj negociační schémata dnes fungují, protože počty pacientů rostou rychleji než celková cena léčby.
I zde se ale vynořuje chronický problém českého systému spočívající v oddělení zdravotní a sociální péče včetně jejich rozpočtů. U moderních terapií je totiž na místě zohlednit při rozhodování o úhradě i to, zda pacientům umožní návrat do normálního života a pracovního procesu. Vlaštovkou v tomto směru může být novela zákona 48, která v oblasti léků na vzácná onemocnění zavádí nový způsob schvalování – rozhodovat o úhradě by měla poradní ministerská komise, kde budou i odborníci a pacienti, a která zohlední i tzv. měkká kritéria. Proto ministerstvo pomáhá s tím, aby se pacientské organizace co nejvíce profesionalizovaly a byly rovnocenným, informovaným partnerem.
„Pacienti jsou základem, abychom věděli, jaký dopad naše léková politika má. Jsou to beneficienti systému a poznají, zda je dobře či špatně nastaven. Proto jsme je chtěli zapojit a k profesionalizaci se ušel obrovský kus cesty,“ poukazuje Adam Vojtěch.
„Jen mě mrzí diskuze, která zůstala na bodě, jestli má být pacientská organizace spolek, zapsaný ústav nebo obecně prospěšná společnost. Při jednání senátního zdravotního výboru by se mělo najít řešení, protože si pacientské organizace by neměly být obětním beránkem právní úpravy a muset se přeměňovat na jiné formy,“ doplňuje Lenka Teska Arnoštová.
Politici by měli říci své vize směřování zdravotnictví
Další výzvy i v oblasti lékové politiky přinesl nyní covid. Dobrou zprávou však je, že enormní finance, které epidemie v Česku polyká, by se v dohledné době neměly podepsat na dostupnosti péče. „Nepřipouštím si variantu, že by situace, kterou jsme v posledním roce zažili, snížila dostupnost a kvalitu zdravotní péče v ČR. Mohu garantovat, že ve všech modelech, které zpracováváme, nepočítáme s tím, že by se zhoršilo financování směrem k poskytovatelům, a nepředpokládám, že bychom museli mírnit strategii lékové politiky,“ uklidňuje Zdeněk Kabátek, podle kterého by mělo financování péče v tomto a příštím roce běžet bez větších problémů a nehrozí restriktivní kroky. Otázkou pak je, jak to bude při ekonomické stagnaci v roce 2023.
Příští rok by mělo ke stabilitě přispět i to, že ministerstvo zdravotnictví navrhuje zvýšit platbu za státní pojištěnce o 200 korun (podle Lenky Teska Arnoštové by přitom bývalo vhodnější mít nastavený valorizační mechanizmus, takže by bylo možné vyhnout se každoročním dohadům o navyšování plateb za státní pojištěnce). Jak se ale domnívá Bohuslav Svoboda, nemůže být takovéto navyšování jediným řešením – stát totiž vždy nemusí mít peníze na to, aby platbu zvyšoval.
„Musíme hledat jiné kroky. I když víme, že další dva roky budou fungovat, musíme pracovat na tom, abychom vytvořili další zdroje. Solidární bismarkovské zdravotní pojištění je sice eticky velmi správné, ale jeho funkce už je v této situaci přežitá. Bavme se o tom, jestli například tailorizované varianty pojištění nemají smysl, protože bychom ovlivňovali zbytečné čerpání prostředků. Pojištění by bylo na míru ušité a jiné pro třicátníka, jiné pro padesátníka. Víc bychom vtáhli pojišťovnu, aby mohla rozhodovat o tom, jaké léky nakupuje, a být progresivnější,“ navrhuje Svoboda.
Piráti zase vidí jako řešení vybudování nezávisle financovaného fondu, z něhož by byla hrazená inovativní léčiva. Ministr Vojtěch ale tomuto nápadu příliš nefandí. „Je to spíš o tom, jak se peníze budou rozdělovat, a myslím, že u standardních léků je systém nastaven dobře. U léků, které správním řízením na SÚKL projít nemohou, tu máme schvalovanou novelu. Nevím, jestli by bylo řešením zakládat nový fond, protože se stejně bude muset rozhodovat, jak se peníze rozdělí,“ říká k tomu Adam Vojtěch.
„Legislativně si to neumím představit. Zřízení fondu je něco, co je institucionálně stejně vázáno na státní rozpočet a je to jen formální přesun peněz – neřeší se tak nic věcného. Když se řešilo, jestli rada protidrogové politiky bude pod Úřadem vlády, nebo se zřídí státní fond, jednoznačné stanovisko legislativní rady bylo, že nepodporuje zřizování fondů, protože to vytváří jen personální a institucionální náklady, ale neřeší to věcnou podstatu a kvalitu,“ poukazuje Lenka Teska Arnoštová.
Podle ní by každopádně nyní politické strany měly říci, kam by mělo zdravotnictví směřovat. „Bylo by férové říci, které segmenty politické strany preferují – jestli to bude ambulantní či nemocniční sektor, která oblast, který druh péče, které odvětví. To by voličům otevřelo oči, protože by věděli, jaký bude obraz zdravotnictví na další čtyři roky,“ navrhuje Lenka Teska Arnoštová.
To by uvítaly i farmafirmy. „Pro výrobce, zdravotnická zařízení i systém jako celek by bylo dobré vědět, jakým způsobem se hodláme stavět k různým terapeutickým oblastem – jaká je vize v léčbě diabetu a dalších širokých onemocnění a čeho chceme v oblastech, jako je onkologie, dosáhnout. Odvolal bych se na evropský onkologický plán, který udělala Evropská komise, kde jsou jasné vize, jak diagnostikovat, jak časně k pacientům přistupovat, jaká by měla být dostupnost péče… To by mělo být pojmenováno i ve vizích, které míří za politiky. My pak podle toho budeme moci říci, jaké jsou možnosti v oblasti léčiv, a budeme schopni dojít k nějaké dohodě,“ přidává se Jakub Dvořáček.
Přinese rozhodnutí ÚS větší roli zdravotních pojišťoven?
Novou vládu zřejmě navíc bude čekat ještě jedna velká výzva. Na podzim lze totiž očekávat rozhodnutí Ústavního soudu týkající se úhradové vyhlášky. „Nemyslím si, že by se zrušila celá úhradová vyhláška – byla by škoda, kdyby k tomu Ústavní soud přistupoval an block, že zruší celý systém včetně centrové péče. K systému můžeme mít tisíc výhrad, ale zrovna toto je něco, co funguje, i když je to stížností také napadeno. Ke změnám už navíc dochází – máme tu CZ-DRG a dochází ke sbližování sazeb, takže to není tak, že by systém stagnoval, i když to není revoluce z roku na rok,“ popisuje Adam Vojtěch. „Na druhou stranu nejsem velkým příznivcem úhradové vyhlášky, a když se řekne, že nemá být úhradová vyhláška a má to být na pojišťovnách, nechť je to na pojišťovnách. Stabilně zastávám názor, že pojišťovny by měly být hlavním aktérem z hlediska smluvní politiky, mají na to nástroje i v lékové politice. Nechť je využívají také u struktury sítě a úhrad péče,“ dodává ministr.
Podle Zdeňka Kabátka se přitom v poslední době částečně daří fungovat i bez úhradové vyhlášky – v rámci dohodovacího řízení totiž byly uzavírány s poskytovateli dohody, které pak ministerstvo do vyhlášky pouze formálně překlopilo.
Lenka Teska Arnoštová se domnívá, že je možné bavit se o přenesení odpovědnosti na pojišťovny, zároveň je ale třeba zajistit kontrolu – což bude o to důležitější, pokud se pacienti budou častěji hlásit o své nároky soudní cestou. Na tomto místě ovšem ředitel Kabátek připomíná, že už dnes má každá pojišťovna správní a dozorčí radu, které na ni dohlížejí, a kontrolními orgány jsou ministerstvo zdravotnictví a financí.
Podle ministra Vojtěcha je každopádně zásadní správně nastavit legislativu tak, aby byla dána jasná pravidla. S tím souhlasí i ředitel Kabátek. „Je potřeba vytvořit vyprecizované legislativní prostředí, nastavit jasná, čitelná, kontrolovatelná pravidla, a pak pojišťovny kompetence získat musí,“ shrnuje Kabátek.
Text: Michaela Koubová, foto: Radek Čepelák
