Obezitu dnes jen málokterý pacient vnímá jako nemoc, která se dá léčit. Jako chorobu v plném slova smyslu ji neberou ani mnozí lékaři, kteří navíc mnohdy nevědí, jak ji vlastně léčit – a když to vědí, stojí proti nim chybějící úhrady pojišťoven a plné kapacity obezitologických center. Jedním z nejdůležitějších nástrojů, jak proti obezitě bojovat, je přitom posilování prevence zejména v podobě pohybu, díky čemuž je možno předejít nákladným komplikacím. Motivací k tomu, abychom o něco takového začali důrazněji usilovat, by mohla být pandemie covid-19. Právě ona totiž ukázala na to, co všechno může obezita způsobit, a to jak z hlediska zdravotního stavu pacienta, tak nákladů za léčbu z pohledu pojišťovny. Problematice se věnoval on-line Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem Obezita – pandemií obnažený závažný zdravotní problém české populace, který se konal 24. listopadu.
„Obezitu vnímám jako diagnózu, se kterou musíme pracovat. Covid jen ukázal rizikovost pacientů i pro toto onemocnění, překvapivě tento faktor předčil řadu dalších, o kterých jsme se domnívali, že by měly být závažnější, ať už z pohledu imunosuprese nebo onkologických onemocnění. Navíc tu byla nastavena opatření cílená na to, že jsme lidi drželi doma, a pohyb, který má vliv i na psychickou stránku, jsme podcenili, což se nám bude těžko napravovat,“ poukazuje náměstkyně ministra zdravotnictví Alena Šteflová.
Podle ní navíc kvůli tomu, že jsme zatím v otázce obezity nezačali dělat významnější kroky, nelze v nadcházejících letech očekávat, že by problém ustupoval – právě naopak. Do roku 2030 tak podle některých predikcí můžeme čekat nárůst prevalence až na 35 procent, i když docent Martin Matoulek, z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN uklidňuje v tom smyslu, že podle jiných výzkumů výskyt obezity stagnuje. Katastrofické predikce tak podle něj nejsou na místě, na druhou stranu ale podle něj klesá čas, který lidé tráví pohybem. U mnoha lidí se tak zhoršuje poměr svalů a tuku, což se ukazuje zejména u mladších, kde klesá zdatnost (což se v covidové době ještě zhoršuje). Právě zvyšování zdatnosti je přitom podle Matoulka klíčem v boji proti problémům souvisejícím s obezitou, přičemž ruku v ruce s ní jde snižování hmotnosti.
Ředitelka Odboru léčiv a zdravotnických prostředků Všeobecné zdravotní pojišťovny Alena Miková připomíná, že obezita, což je chronické metabolické onemocnění, je podle Světové zdravotnické organizace šestý nejzávažnější problém v populaci. „Z pohledu lékaře, ale hlavně pracovníka VZP mě trápí, že v mnoha případech léčíme již komorbidity, nejvážnější případy a důsledky obezity v oblasti diabetologie či kardiologie, takže jsou vynakládány obrovské finanční prostředky na dopady, kterým by se dalo dobře zabránit prevencí. VZP již zahájila projekt v oblasti dětské obezity, protože zde je základ toho, že v budoucnu mohou nastat problémy i vyšší čerpání, které by přitom mohlo být využito na jinou péči,“ konstatuje Alena Miková.
I když ale už dnes asi každý ví, že obezita je problém, který ve výsledku může výrazně zkracovat život, mnoho lidí se domnívá, že s ní nic moc nelze dělat. „Trochu se to mění, dnes už lékaři vědí, že se něco dělat dá. Jenže když se na to podíváte z hlediska propouštěcích zpráv nebo zpráv o ambulantním vyšetření, není diagnóza obezity u polymorbidních pacientů skoro nikdy napsaná. U praktických lékařů je to trošku lepší, a to jsou ti nejdůležitější, kdo by obezitu měli léčit, ale rozhodně máme co dohánět. Možná se tomu věnuje málo pozornosti i na fakultách a v edukačních systémech,“ domnívá se předseda České lékařské společnosti JEP Štěpán Svačina.
Že lékaři vnímají obezitu jinak než třeba nemoci jako dyslipidémie nebo arteriální hypertenze, potvrzuje také předseda České obezitologické společnosti Martin Haluzík. Mnozí ji jako chorobu se všemi důsledky neberou a ruku v ruce s tím pak pokulhává i povědomí o farmakologické léčbě či bariatrické chirurgii. Léčbě obezity se paradoxně dostatečně nevěnují ani diabetologové, ačkoliv u diabetu 2. typu je tento problém součástí. Pro to, že lékaři sami neberou problém obezity tak vážně, možná částečně hovoří i fakt, že nadváha a obezita je i mezi nimi podle odhadu docenta Matoulka rozšířena podobně jako v ostatní populaci. Česká obezitologická společnost by toto chtěla změnit a zajistit, aby byla obezitologie oborem, kterému se budou lékaři standardně věnovat.
Pomoci by mohla centra prevence
Další věcí je, že i když praktik obezitu náležitě diagnostikuje, má omezené možnosti, co dál. „Zatím je tu slovní podpora ze strany VZP a ministerstva, ale v reálné praxi není žádná motivace ani pro pacienta, ani pro lékaře, aby s tím byli ochotni něco dělat. Neexistují obezitologické kódy, a to ani u praktických lékařů, ani u obezitologů, kteří pracují s internistickými kódy. Reálná péče tak v praxi selhává,“ poukazuje člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Jozef Čupka s tím, že náležitá práce s obézním pacientem rozhodně netrvá pár minut v rámci krátké intervence. Během té je možné pacienta motivovat, když se ale rozhodne s problémem něco dělat, má lékař značně svázané ruce. Poslat člověka k obezitologovi je celostátně problém, protože obezitologických center je na množství obézních málo, a na časově náročné aktivity v ordinaci praktika není úhrada.
„Vidíme potřebu zespoda – pacienti přicházejí a péči chtějí. Je tak spousta praktických lékařů, kteří v primární prevenci vidí smysl a jdou do toho dobrovolně, a to třeba i tak, že se domluví s pacientem na úhradě navíc za čas, který spolu stráví. Vytvářejí také spolupráci s nutričními terapeuty nebo s centry pro fitness. K těmto spontánním reakcím zespoda tedy dochází, ale nejde o systémové řešení,“ vysvětluje Čupka.
Zásadní je tak zapracovat na preventivních programech, u kterých by se zároveň měla vyhodnocovat účinnost. Podpora pohybu i zastavení nárůstu nadváhy a obezity jsou přitom jedním z dílčích cílů programu Zdraví 2030. Rozpočet na tuto kapitolu je stanoven na 150 milionů korun s tím, že máme možnost vyjednávat o čerpání z evropských fondů. Inspiraci můžeme hledat i u některých severských zemí, které hradí i pohyb, který je součástí doporučení pro různé diagnózy.
„Budeme muset i ve spolupráci s pojišťovnami hledat i jiné motivující prvky, kterými bychom do této oblasti šli. Mám ze studií efektivity preventivních programů podklady, které u obezity hovoří o nákladové efektivitě 13:1, to znamená, že jedna koruna vložená do prevence by se nám měla 13x vrátit. Praktický lékař by tak měl pracovat už s nadváhou, nečekat, až BMI překročíme do vyšších hodnot. Dali jsme proto podnět na tvorbu center prevence a edukace v rámci zdravotnických zařízení. Umíme si představit, že bychom nastavili pracoviště, která by poskytovala primární, sekundární, ale i terciální prevenci třeba u diabetika nebo člověka po infarktu. Bylo by to pro každého, kdo se chce vrátit a rizikovost svého chování ovlivnit. Umíme si představit i nastavení systému ve spolupráci s pojišťovnou, v první fázi třeba cestou bonifikace z fondu prevence, anebo pak kódového nastavení výkonů podobně, jak je dnes nastaveno odvykání kouření,“ načrtává Alena Šteflová.
Podle Štěpána Svačiny je důležité, abychom se dostali do situace, kdy bude mít praktik kam pacienty poslat na edukaci, zatímco sám bude mít na starosti farmakoterapii či péči o komorbidity. V takovém centru by přitom pacient mohl nalézt i nutricionistu, ne pochybného výživového poradce, takže by tu byla zajištěna odbornost a vzdělávání pracovníků.
Právě zapojení nelékařů podtrhává také docent Matoulek. Vzhledem k tomu, že péči by potřebovalo mnohem více lidí, než na jaké mají lékaři kapacity, řada pacientů se ze systému ztrácí. „Neumíme zapojit nutriční terapeuty či psychology, kteří jsou mnohem levnější než lékaři. Podpora motivace je přitom celospolečenské téma, a když mluvíme o dětech, není to o praktických lékařích, ale o školství. Navíc když chtějí jít pacienti někam cvičit a mají nějakou nemoc, tak legálně nesmějí do fitness – to je oficiálně jen pro zdravé. Je to tedy i o nastavení procesu vzdělávání v tělovýchově tak, aby lidé uměli poskytnout dobré rady. Naší snahou by mělo být natáhnout ruce mimo zdravotnictví. Lidé jsou dnes schopni si leccos sami uhradit, ale chtějí mít zaručenou kvalitu,“ vysvětluje Martin Matoulek.
Alena Šteflová na tomto místě poukazuje, že fakulty tělovýchovy mají obory, které se na prevenci civilizačních onemocnění zaměřují. Tyto lidi by bylo vhodné do procesu vtáhnout, protože i práce s motivovanými pacienty zabere velké penzum času – a prostor by mohl být právě v konzultačních centrech.
Rady, jak se hýbat, dnes bývají mnohdy mimo realitu
Iniciativu za VZP vítá i Alena Miková, dodává ale, že musí jít o motivační programy pro pacienty, jak se denně hýbat. „Pak může následovat linie praktických lékařů, bonifikačních kódů a podobně pro sledování v ordinaci praktického lékaře. To je brána, kde bychom měli uhlídat základní parametry – proč onemocnění vzniká, proč má vysokou hladinu cholesterolu, co pro to pacient dělá… To se dnes z velké části vytratilo – to, že má někdo nadváhu nebo je obézní, se neříká, alespoň já mám takové zkušenosti od svých kolegů,“ říká k tomu Miková. Úhradové dodatky by pak podle ní mohly zahrnout vyspecifikované pacienty, u nichž by se sledovalo zlepšení, základní informace by však měly být součástí standardní péče.
Jak ale bylo řečeno, zásadní roli hraje pohyb. Problém je, že doporučení, která dnes pacienti slýchají, jsou velmi nevyhovující. „Čtou stále to samé: choďte po schodech. Jak má ale obézní chodit po schodech, když má artrózu? Opakovaně jsme zkoušeli dávat projekt, že jako odborná společnost uděláme doporučení, ale bylo nám sděleno z autorit, že o to není zájem,“ upozorňuje Martin Matoulek, podle kterého mohou vedle fyzioterapeutů a rehabilitačních lékařů, k nimž není možno poslat všechny pacienty, pomoci také například vzdělaní fitness trenéři. „Nesmí se to ale zvrhnout na letáček: více choďte, méně jezte, choďte po schodech a nejezděte výtahem,“ doplňuje Matoulek.
Zároveň je třeba myslet na to, že nejpostiženější obezitou jsou slabší sociální skupiny. „Když chcete pečovat o své zdraví, vyžaduje to investice – jestli chcete jezdit na kole, musíte si ho koupit, jestli chcete plavat, musíte si koupit vstupenku na plavání. Když nebudu dělat nic, nic to nestojí, pak se ale dopracuji ke komorbiditám, které uhradí zdravotní systém. Nižší sociální skupiny pak nedosáhnou na adekvátní přístup a péči v oblasti obezitologie, kromě onoho méně jezte, více se hýbejte. Já většinou pracuji se silnější ekonomickou skupinou, protože jsou schopni uhradit si účinné léky i čas lékaře. Není tu tedy rovný přístup k péči, i když zdravotní pojištění hradí všichni,“ upozorňuje Jozef Čupka.
Zde pochopitelně hraje roli také povědomí o možnostech – jak totiž poukazuje Alena Miková, VZP nabízí příspěvek na pohybovou aktivitu, který ale zpravidla čerpají mladí, zdraví lidé, navíc se vesměs nikdy nevyčerpá. „Je tedy na nás všech, abychom připravili obecné povědomí a návrh programu, který by obsahoval všechny složky,“ domnívá se Miková. Komunikaci s veřejností zdůrazňuje i Alena Šteflová.
Pacienty, kteří při snaze zhubnout neuspějí, bychom také neměli automaticky házet na jednu hromadu a odsuzovat je. „Spousta z nich za svůj život zhubla desítky a desítky kilogramů, ale čím jsou starší a nemocnější, tím to jde hůř. Neodsuzujme je tedy automaticky jako non-compliance,“ apeluje Martin Matoulek.
Každopádně by se však řešení problému obezity mohlo nyní podle Jozefa Čupky pohnout kupředu díky covidu. „Prvním bodem je závažnost obezity jako nemoci, protože se ukázal její rizikový metabolický rozměr a potencionální komplikace. Druhý faktor, který covid přinesl, je pozitivní využití telemedicíny, a od toho bychom ustupovat neměli. Pacienti si na tento přístup zvykli a je to velice prospěšné. Tímto způsobem může být realizována i nutriční terapie či psychoterapie. Třetí důležitý rozměr je, že vidíme, že prevence a terapie obezuty či pacienta s nadváhou je daleko efektivnější než léčba komplikací, když vidíme, že péče na JIP stojí týdně půl milionu. To bychom v rámci prevence využili pro desítky i více pacientů,“ podtrhává Čupka. Praktici navíc pacienty s nadváhou či obezitou často vidí opakovaně, protože pokud se prevence nezdaří, rozvíjejí se důsledky. „Pacient pak užívá čtyři léky, ale přitom by bývalo stačilo snížit hmotnost a léků by ubylo,“ dodává lékař.
„Když spojíme síly, máme šanci pacienty více namotivovat a přinejmenším je posunout k tomu, že budou vnímat obezitu jako zdravotní problém, se kterým by měli něco dělat,“ uzavírá profesor Martin Haluzík.
O tom, jak by měl fungovat systém péče o obézní pacienty a jaká je k dispozici terapie, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Kulatý stůl vznikl s laskavou podporou společnosti Novo Nordisk.
Michaela Koubová
Foto: online záznam ZD
