Úhrada zdravotnického prostředku (ZP), který podléhá schválení revizním lékařem, je možná na základě naplnění indikačních kritérií stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Předložení kompletní dokumentace výrazně zkrátí dobu vyřizování žádosti.
Prvotním krokem je správné vyplnění formuláře VZP-21 – Žádost o schválení/povolení, tzv. „žádanka“. Postup pro její vyplnění je uveden v Metodice pro pořizování a předávání dokladů, jejíž aktuální verze je dostupná na webových stránkách VZP ČR. Mnohdy však ani bezchybné vystavení žádanky není pro možnost posouzení indikace požadovaného ZP dostačující.
Zejména při podání žádostí o ZP pro zajištění lokomoce či polohování pacienta (lůžka, vozíky, polohovací zařízení, ortopedicko-protetické pomůcky atp.) se v praxi nejčastěji setkáváme s následujícími nedostatky:
- nedostatečné nebo chybějící zdůvodnění žádosti předepisujícím lékařem – zdůvodnění je možné uvést přímo do žádanky, jejíž prostor je však omezený. Je proto vhodné žádost doplnit přiložením ambulantních či propouštěcích lékařských zpráv, výsledků laboratorních či zobrazovacích vyšetření, vyjádření specialistů apod.;
- chybějící údaje o tělesných parametrech pacienta – zejména váha a výška, případně šíře sedu u žádosti o vozík. Tyto parametry jsou nezbytné pro zajištění optimální velikosti a nosnosti ZP;
- chybějící telefonický kontakt na pacienta či osobu jej zastupující – nezbytný pro vyjednávání s dodavateli o zaměření nových, případně vrácení předchozích cirkulovaných ZP;
- neplatné, chybějící nebo nekompletní formuláře k přidělení ZP (týká se zejména elektrických vozíků, myoelektrických protéz, protéz s bionickým kolenním kloubem, přístrojů pro léčbu spánkové apnoe, indikace dlouhodobé domácí léčby pomocí mechanické insuflace, exsuflace) – tyto formuláře obsahují kromě vyjádření specialistů, servisních techniků dodavatele apod. rovněž souhlas pacienta s požadovaným ZP a prohlášení o vyzkoušení;
- chybějící hodnocení rizika dekubitů dle Nortonové v případě antidekubitního programu – nezbytné pro zhodnocení výběru ZP z vhodné úhradové skupiny.
U individuálně zhotovovaných ZP je nezbytné předložit cenovou kalkulaci včetně věcné specifikace od jejich dodavatele. Zejména se jedná o výrobu ortopedicko-protetických ZP, opravy mechanických vozíků a mechanických částí elektrických vozíků nad 3 000 Kč, opravy elektrických vozíků nad 10 000 Kč a opravy vozíků ve vlastnictví pacienta (tzv. necirkulované). Kalkulaci je nezbytné předložit i k žádosti o individuální úpravu ZP.
Žádost o elektrický vozík rovněž vyžaduje předložení zaměřovacího protokolu s datem a podpisem pacienta a technika, který zaměření provedl. V případě jiných ZP pro lokomoci protokol povinný není, je však doporučován, jelikož identifikuje parametry pacienta a požadovaného ZP, jeho základní výbavu a zaměřenou sestavu. Současně je dokladem o tom, že si pacient ZP vyzkoušel, vyhovuje mu a pacient s nabízenou sestavou souhlasí. Tím je možné předejít případným rozporům při vydání, řešení záruky nebo dodatečného dovybavení.
Jestliže byl pacient již dříve vybaven cirkulovaným ZP, jehož užitná doba skončila, neměl by k žádosti o nový ZP chybět ani protokol o kontrole předchozího ZP, případně protokol o jeho vrácení.
Je-li indikován ZP, který dosud SÚKL nezařadil do Číselníku zdravotnických prostředků hrazených na poukaz, je nutné na žádosti vždy uvést přesný název požadovaného ZP a medicínské zdůvodnění jeho nezbytnosti, resp. nemožnosti indikace ZP zařazených do Číselníku. K žádosti je nezbytné připojit identifikaci výrobce a dodavatele tohoto ZP, prohlášení o shodě, návod na použití v českém jazyce a uvést orientační cenu, resp. cenovou nabídku v případě pronájmu.
Ing. Ivana Šonská,
referát administrativy zdravotní péče RP Hradec Králové
