Obezita je dnes problém tak častý, že jej lze bez nadsázky označit za epidemii. Bohužel v Česku není její prevenci věnována zdaleka taková pozornost, jaká by byla na místě, a tak u mnoha pacientů dochází k rozvoji nákladných a život zkracujících komorbidit. Zároveň dnes nemáme k dispozici dostatečné odborné kapacity k tomu, aby bylo možno se pacientům náležitě věnovat, a není ani jasně definováno, jak kterého pacienta léčit. K dispozici už je přitom farmakologická léčba, která má dle odborníků podobný účinek jako bariatrický zákrok. Není ale hrazena z veřejného zdravotního pojištění, takže je dostupná jen těm movitějším. Podle některých odborníků by proto byl na místě pilotní program, který by účinnost léčby ověřil u českých pacientů a na jehož základě by pak případně bylo možno na terapii některým přispět. Problematice se věnoval on-line Kulatý stůl Zdravotnického deníku s názvem Obezita – pandemií obnažený závažný zdravotní problém české populace, který se konal 24. listopadu.
Jak jsme informovali v předcházejícím článku věnovanému obezitě, lékaři diagnózu obezity mnohdy neberou dost vážně a věnují se až komorbiditám, což pochopitelně systém stojí značné peníze. Bohužel to ale není jednoduché ani tehdy, když se problém diagnostikuje a má se léčit. Průchod pacienta systémem totiž zdaleka není jednoduchý.
„Je to proces, který nefunguje tak hladce, jak by měl. Buď se praktický lékař může o pacienta postarat sám, ale to je v současné době z řady důvodů obtížné (práce s pacientem je časově náročná, ale pojišťovna ji nehradí, pozn. red.). Má tedy možnost pacienta odeslat k někomu, kdo se obezitologii přímo věnuje v rámci ambulantní praxe, ale takových kolegů není mnoho, anebo pacienta odeslat do obezitologického centra. To je z hlediska intenzity péče nejvýhodnější, protože se tam kromě možnosti komunikace a péče lékaře dostane podpory od nutriční terapeutky, je tam nejlepší povědomí o možnostech farmakoterapie a také možnost bariatrické chirurgie u těžších případů. Jenže tím, že obezitologie neexistuje jako obor, není systém přesně definován a to, kam se pacient dostane, záleží do značné míry na tom, jak má vzdělaného praktického lékaře, nebo jak si sám najde, kam by měl pokročit,“ vysvětluje předseda České obezitologické společnosti Martin Haluzík.
Podle něj je proto třeba obezitologii nadefinovat jako obor a také jasně říci, kým má být kdo léčen. Praktici hrají zásadní roli v časných stadiích a u méně komplikovaných pacientů, zatímco závažnější pacienti s komorbiditami by měli putovat do obezitologických center. Cestou, jak situaci začít napravovat, je ministerská pracovní skupina, která se věnuje obezitě. I když ale tato skupina byla už před časem ustavena, neschází se. Právě na její platformě by přitom všichni zainteresovaní mohli začít diskutovat o tom, jak plán definovat.
„Pracovní skupinu velmi ráda obnovím,“ reaguje náměstkyně ministra zdravotnictví Alena Šteflová. „Tento kulatý stůl bychom měli brát jako výchozí bod, abychom se scházeli pravidelně, a budu ráda, když se toho budu moci ujmout,“ dodává.
I když ale budeme mít systém, je třeba podle předsedy České lékařské společnosti JEP Štěpána Svačiny počítat s tím, že praktik je základem péče u všech pacientů – musí se po propuštění z nemocnice starat i o ty nejtěžší a obezitu s nimi řešit. „Centra dnes spíše indikují pacienty k bariatrické chirurgii, nebo se starají o ty pacienty, kteří jsou ještě schopni do krajských měst dojet – a těch samozřejmě není tolik. Když si spočítáte, že BMI 40 mají dvě procenta českých občanů, tak nemohou být všichni v centrech, protože na to nejsou kapacity,“ upozorňuje Štěpán Svačina.
Farmakoterapie už má dnes podobný efekt jako bariatrický zákrok
Jaké jsou vlastně dnes reálné možnosti? Například v IKEM lékaři mohou pacientům nabízet podporu nutričního terapeuta, fyzioterapeuty, psychologickou podporu či podporu formou telemedicíny. Jde tedy o poměrně široké spektrum, na druhou stranu však podobným obezitologickým centrům schází kapacita. „V IKEM je naším hlavním cílem postarat se o pacienty, kteří tu jsou už léčeni a obezita u nich představuje zásadní problém například při transplantační léčbě,“ poukazuje Martin Haluzík. Důležité tak podle něj je vytvoření komplexních center, v nichž bude působit větší množství nelékařů, kteří budou mít čas se pacientům věnovat. Zároveň by zde byli jak praktici, tak specialisté.
Na to, že pacienty není kam posílat, si stěžují i praktici. Problém sice není v Praze, v regionech je ale podle člena výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Jozefa Čupky pokrytí slabé.
Zásadní také je nadefinovat hranici, u kterých pacientů jde ještě jen o kosmetický problém, kde je na místě prevence, protože se začíná rozvíjet komorbidita a pojišťovna by díky tomu v horizontu desetiletí ušetřila, a kde už jde o závažný medicínský problém, který je nutno řešit. Třetí skupině je přitom podle Štěpána Svačiny nutno zpřístupnit farmakoterapii. „Farmakoterapie je dnes stejně efektivní jako bariatrická chirurgie a je dostupná i pacientům, kteří již operačního zákroku nejsou schopni,“ dodává Svačina s tím, že je spolu s pojišťovnami nutno nadefinovat, kdy je možno farmakoterapii nasadit.
Léčba účinnějšími antiobezitiky dnes přijde na 50 tisíc ročně, zatímco bariatrie stojí 60 až 100 tisíc. Efekt sice bývá na více let, ovšem v Česku podle profesora Svačiny nebývá tak dobrý jako ve studiích – pacientovi totiž mnohdy není při sledování věnována taková pozornost, jaká by byla třeba.
Antiobezitika už byla v minulosti hrazena, pak ale byla z úhrad vyřazena a v tuto chvíli na SÚKL neběží žádná správní řízení s léky, kam by pojišťovna dodávala oponentury a podobně. Došlo ale k uvolnění některých přípravků pro diabetiky s obezitou do dřívějších linií.
Štěpán Svačina ovšem podtrhává, že u antiobezitik je třeba nevycházet ze zkušeností se staršími léky, které takový léčebný potenciál neměly. „Situaci je třeba přehodnocovat i s ohledem na to, že do dvou let tady máme injekce aplikované jednou týdně, které budou ještě účinnější než některá opatření bariatrické chirurgie,“ poukazuje Svačina. Jozef Čupka k tomu dodává, že státy jako Anglie či Švédsko už hledají cesty, jak účinnější antiobezitika hradit.
Podle Svačiny tak dnes mají možnost využít benefit farmakoterapie jen ekonomicky silnější pacienti, i když obezita nejvíce trápí nižší sociální vrstvy, které si něco takového dovolit nemohou. „Někteří lidé, kteří na to mají, si rok léky píchají a dosahují úžasných výsledků jen díky tomu, že jsou bohatí. Je škoda něco takového neumožnit hodně nemocným lidem, kteří by profit měli naprosto stejný,“ podtrhává profesor Svačina.
„Je čas začít přemýšlet nad pilotním programem, který by posoudil v českých podmínkách účinnost intenzivnější intervence včetně antiobezitik. Bylo by nespravedlivé zlobit se na naše pojišťovny, že nehradí antiobezitika, protože ta nejsou masivně hrazena prakticky nikde ve světě – to by žádný zdravotnický systém neunesl. Zkušenosti ale ukazují, že máme-li možnost využít léků, které jsou bezpečné a například u diabetiků snižují i kardiovaskulární komplikace (studie u obézních bez diabetu zatím nemáme), mohly by se vydefinovat skupiny pacientů, kteří jsou motivovaní, dodržují compliance a jsou schopni dosáhnout výsledků, kde by bylo vhodné vyzkoušet dočasně farmakoterapii s částečnou úhradou. Vyzkoušeli bychom tak, nakolik to zlepší šanci na dlouhodobou úspěšnost intervencí,“ navrhuje Martin Haluzík.
Podpora zhubnutí je levnější než léčba komorbidit
Ředitelka Odboru léčiv a zdravotnických prostředků Všeobecné zdravotní pojišťovny Alena Miková ovšem upozorňuje, že s podobnými modely zatím u nás zkušenosti nejsou – léky buď mají standardním způsobem schválenu úhradu na SÚKL, nebo mohou být hrazeny mimořádně přes paragraf 16. „Sama si v tuto chvíli nedovedu představit, že by byl některý přípravek hrazen z fondu prevence za spoluúčasti pacienta – není to standardní projekt. I když jiné části týkající se logistiky, organizace péče, sledování a compliance mi připadají velmi realistické, úplná nebo částečná úhrada těchto přípravků mi připadá jako velmi komplikovaná,“ dodává Miková.
Takový přístup se ale nezdá vhodný Jozefu Čupkovi. „Péče o obézního pacienta a léčba komorbidit je dražší než snížení jeho hmotnosti. Nevím tedy, jak se nám povedlo dostat se do pozice, kdy říkáme, že není úplně vhodné, aby byla farmakoterapie hrazena. Když z pohledu praktického lékaře vidím, že by pacientovi stačilo, aby šel 15 či 20 kilo dolů a léky by nepotřeboval na delší dobu, zdá se mi to jako cost efekt přístup negativní,“ myslí si Čupka. „Neříkám, že to nechceme, ale systém má nějaké mantinely a v tuto chvíli to není možné. Jiný typ úhrady neznáme,“ reaguje Miková.
Martin Haluzík proto navrhuje, aby se diskutovalo s výrobci o grantech nebo jiné cestě, jak v rámci pilotu léčbu vyzkoušet a získat reálná data na naší populaci. Na druhou stranu je podle něj pravda, že žádná jiná země antiobezitika běžně nehradí, takže nemáme příklad, ze kterého bychom se mohli inspirovat.
Pojišťovny by si každopádně přály vytvoření komplexního návrhu na zajištění péče včetně odborných doporučení. Podle Aleny Mikové by bylo vhodné nadefinovat kdo, kdy, komu, kde, za jakých podmínek a s jakým výsledkem bude péči poskytovat. „Měli bychom motivovat veřejnost v rámci všech možných opatření, nejen farmakoterapie či psychologické podpory, ale i pohybu. Je na nás všech, abychom připravili obecné povědomí a návrh programu, který by obsahoval všechny složky, do kterých pak můžeme zakomponovat jednotlivé položky včetně farmakoterapie a další péče,“ uzavírá Miková.
Kulatý stůl vznikl s laskavou podporou společnosti Novo Nordisk.
Michaela Koubová
