Česká republika trpí jedním smutným specifikem – na akutních lůžkách u nás umírá více lidí, než je běžné v zahraničí. Z velké části jde přitom o pacienty, u nichž se dá úmrtí předem očekávat. Ve výsledku je tak hospitalizace minusem jak pro nemocného, protože ve většině případů by se pro něj našla vhodnější péče v závěru života, tak pro systém, který hradí tu nejnákladnější intenzivní péči lidem, kteří z ní již neprofitují. Tyto pacienty do nemocnice obvykle přiveze záchranka. Marek Uhlíř, který působí v Centru paliativní péče a na zdravotnickém operačním středisku pražské záchranky, a David Peřan, zdravotnický záchranář, který na pražské záchrance vede Vzdělávací a výcvikové středisko, si proto položili důležitou otázku: kolik pacientů, kteří by profitovali z paliativní péče, vlastně zdravotnická záchranná služba (ZZS) do nemocnice vozí, a nakolik jsme schopni realizovat opatření, jak terminálně nemocným zajistit odpovídající péči bez nutnosti akutní hospitalizace. Výsledkem unikátního projektu je zjištění, že terminálně nemocní pacienti tvoří 1,9 procenta výjezdů ZZS v Praze. Jde zároveň o světově první exaktní číslo, které rozsah problematiky zachycuje – všechny ostatní studie z celého světa se totiž odkazují na empirické odhady. Problematice se věnoval webinář Centra paliativní péče s názvem Výjezdy záchranky k terminálně nemocným –- mohlo by to být i jinak?, který se konal 26. října.
Marek Uhlíř a David Peřan projekt navrhli jako společný výzkum Centra paliativní péče a Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy. Vzhledem k tomu, že problematika výjezdů záchranky k paliativním pacientům je u nás velkou neznámou, dostal projekt také podporu vedení hlavního města. Výzkum se opíral o fakt, že se záchranka k pacientům s pokročilým nevyléčitelným onemocněním volá často, ačkoliv akutní hospitalizace není u těchto lidí mnohdy vzhledem k jejich stavu a klinickým, sociálním i psychickým potřebám přiměřenou odezvou. Řada výjezdů je tak uzavřena úmrtím na akutním lůžku krátce po přijetí, což není žádoucí pro pacienta ani pro systém.
Byť se obecně ví, že jde o problém, nikdo netuší, jak přesně velký – nevíme konkrétně, jak často záchranka k těmto pacientům vyjíždí, ani kolik z nich po odvozu do nemocnice zemře na akutním lůžku. Zároveň se překvapivě ukázalo, že ani v zahraničí nevznikl systém, který by se dal při volání záchranky k terminálně nemocným převzít.
„Všechna zjištění nás vedla k tomu, že jde o málo probádané téma, kde se dá pro pacienty hodně udělat, takže jsme se rozhodli tomu systematicky věnovat dál,“ uvádí Marek Uhlíř.
Mohlo by vás zajímat
První otázkou tak bylo, o kolika lidech v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění, jejichž trajektorie je predikovatelná a měli by benefit z paliativní péče, mluvíme. Přitom i ze zahraničí je k tomuto tématu údajů jen minimum. Problematice se podle Davida Peřana v nějaké formě věnuje asi třicítka článků publikovaných v impaktovaných časopisech, jde ale většinou o kvalitativní metodologie postavené na rozhovorech, analýze zkušeností a podobně. „Zjistili jsme, že články na téma záchranka, terminálně nemocní pacienti a paliativní péče píše celosvětově asi deset autorů, z nichž jen dva, tři sami něco zkoumají a dělají studie přinášející unikátní výsledky,“ načrtává Uhlíř. „Nejhorší ale je, že nikde nebyl publikován žádný systém, který by bylo možno převzít a použít – ať už celkový organizační systém, nebo alespoň nějaký triážní algoritmus aplikovatelný na paliativní pacienty v přednemocniční péči,“ konstatuje David Peřan.
Asi nejvíce se problematice věnuje Christoph Wiese z Německa, který dospěl k tomu, že zhruba tři až pět procent pacientů, k nimž vyjíždí záchranka, jsou pacienti, kteří by profitovali z paliativní péče. Toto číslo se ovšem omezuje na onkologické pacienty, navíc jde pouze o odhad lékařů ze záchranné služby. Právě tento údaj pak převzala většina článků, které se problematikou zabývají.
Snižovat počty výjezdů k paliativním pacientům pomáhají domácí hospice
Marek Uhlíř a David Peřan se proto rozhodli poptat se i mezi pražskými záchranáři. V anketě, které se zúčastnilo 84 respondentů (z toho 16 lékařů), se zeptali, jak často se ve své praxi setkávají s pacientem v terminálním stavu, tedy takovým, který je chronicky nevyléčitelně nemocný (např. onkologické onemocnění, chronické srdeční selhání, CHOPN apod.) a nepřekvapilo by je, kdyby do šestí měsíců zemřel. Celkem 66 procent záchranářů a 50 procent lékařů odpovědělo, že téměř každou službu. Na otázku Jak často pacienty v terminálním stavu odvážíte do nemocnice, ale máte pocit, že by se jejich situace dala lépe řešit jiným způsobem než hospitalizací (např. návštěva lékaře doma, RV posádky apod.)? zvolilo odpověď “skoro každou službu” 50 procent záchranářů, zatímco 56 procent lékařů odpovědělo “spíše ojediněle”. Z toho plyne, že většinu výjezdů k paliativně relevantním pacientům mají na starosti výjezdové skupiny rychlé zdravotnické pomoci, které mají méně možností výjezd uzavřít jinak než předáním do nemocnice. Možné také je, že lékaři na otázku odpovídali jinak proto, že díky vyšším kompetencím ve farmakologické léčbě symptomů tyto pacienty nemusí tak často odvážet do nemocnice.
Druhá část průzkumu směřovala na zdravotnické operační středisko, jehož operátorky byly požádány označovat všechny hovory, kde se záchranka volá k nevyléčitelně nemocnému, u něhož by operátorku nepřekvapilo, že se pacient z nadcházející hospitalizace již nevrátí a zemře. Za dva měsíce bylo takto označeno 95 hovorů. U těchto hovorů pak byl vyhledán záznam o výjezdu a porovnán s tím, jak stav pacienta vypadal přímo na místě události. Ukázalo se, že operátorky již z tísňového volání dokáží velmi často identifikovat pacienta v terminální fázi onemocnění, u něhož je přínos akutní hospitalizace sporný.
Dalším krokem byla retrospektivní analýza dat ÚZIS zaměřená na to, kolik lidí, kteří zemřeli na onkologickou diagnózu v roce 2018, mělo vykázán v posledních 30 dnech života některý z kódů vykazovaných záchrankou. Z tohoto souboru lidí přitom vyjela v posledním měsíci života záchranka ke každému pátému pacientovi, ke 14 procentům z nich pak v posledních třech dnech života.
Vůbec nejčastěji vyjíždí záchranka k paliativním pacientům v Libereckém a Olomouckém kraji. Mezi jednotlivými regiony ČR se pravděpodobnost výjezdu k onkologicky nemocnému v posledních třech dnech života liší až trojnásobně. Pravděpodobným důvodem, který pomáhá výjezdům záchranky k paliativním pacientům předejít, je infrastruktura poskytovatelů specializované paliativní péče – nemocničních konziliárních týmů, lůžkových a mobilních hospiců. „Například v Praze se díky nim podaří ročně předejít více než tisícovce terminálních hospitalizací, což je významně poznat. Kolegové na záchrankách se o pacientech v péči hospiců vesměs vůbec nedozví, protože když mobilní hospic přijme pacienta do péče, garantuje, že se postará 24/7 o veškerou jeho zdravotní péči, a to až do konce života – samozřejmě pokud si to pacient bude přát. Vždy má možnost se rozhodnout, že chce jinou péči, ale pokud se pro to nerozhodne, tak místo aby k němu při prudkém zhoršení zdravotního stavu vyjížděla záchranka, vyjíždí k němu pohotovost domácího hospice, včetně lékaře, pokud je to potřeba,“ popisuje Marek Uhlíř.
Na druhou stranu pokud se na množství lidí s onkologickou diagnózou, pro které v posledních třech dnech života přijede záchranka, podíváme z pohledu záchranné služby, není číslo nijak velké. „Těchto pacientů je několikanásobně méně, než se uvádí v zahraniční literatuře. Vysvětlení může být v tom, že zatímco literatura se opírá o články profesora Wieseho, který se ptal na empirickou zkušenost lékařů a nepátral po datech, my jsme na populačních datech doložili, že je to jinak a pacientů je méně. Druhé vysvětlení může být, že v německém systému je terminálně nemocných pacientů celkově více než u nás, což se mi ale nezdá jako pravděpodobné vysvětlení – funguje tam totiž mnohem lépe terénní péče než u nás,“ přibližuje Uhlíř.
2300 lidských osudů
ÚZIS také pro pražskou koncepci paliativní péče vytvořil podle diagnostických souborů a hospitalizační historie dataset očekávatelných úmrtí. Ten vznikl tak, že na základě listů o prohlídce zemřelého, národního registru hospitalizací a registru hrazených služeb bylo vyhodnoceno, kdy se dalo úmrtí očekávat. Ze 12 500 lidí, kteří v hlavním městě zemřeli v roce 2018, se úmrtí dalo očekávat u 7326. Díky tomu Praha ví, kolik jejích obyvatel by potřebovalo nějakou formu paliativní péče.
Smutným faktem je, že k více než polovině očekávatelných úmrtí dochází za hospitalizace na akutním lůžku – což sice není číslo překvapivé, ale určitě k zamyšlení. Česká republika je totiž v tomto parametru rekordmanem. Intenzivní péče je přitom velmi nákladná, a ve chvíli, kdy je předem známo, že jde o pacienta v terminálním stadiu, se u mnoha lidí nepochybně najdou vhodnější formy péče.
Z počtu těch, kdo v Praze očekávatelně zemřeli (s onkologickou i neonkologickou diagnózou), bylo k hospitalizaci celkem 2317 vezeno záchrankou – což je 1,9 procenta výjezdů pražské záchranné služby. „Praha je prvním regionem na světě, který to spočítal – všichni ostatní staví na odhadech lékařů nebo tvůrců zdravotní politiky, my ale máme exaktní data. 1,9 procenta výjezdů se může zdát jako málo, když ale vidíme 2300 pacientů, je to strašná spousta lidských osudů, rodin, vzpomínek a situací, kdy se lidé nestihli rozloučit. A z jiného pohledu, když si řekneme, že výjezd záchranářské posádky v Praze stojí 5000 korun, mluvíme o 12 milionech korun. Znamená to, že záchranka v Praze veze každý den šest pacientů, kteří by měli prospěch z paliativní péče. Jen jeden z nich je ale v terminální fázi onkologického onemocnění, pět zbývajících zažívá terminální dekompenzaci chronického neonkologického onemocnění,“ popisuje Marek Uhlíř.
Tomu, jakými cestami snižovat počty hospitalizací paliativních pacientů, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Situační zprávu o projektu najdete zde.
Michaela Koubová
