I přes – zatím – neexistenci národních standardů elektronického zdravotnictví jsou již dnes k dispozici nástroje, které komunikaci na dálku mezi zdravotníky v některých případech umožňují. Ať již byly vyvinuty na úrovni státu, jako v případě eReceptu, nebo přišly „zdola“ jako eZpráva. Stále ale chybí ePoukaz na zdravotnické prostředky (ale ten je už na velice nadějné cestě ke schválení) nebo eŽádanka na odborné vyšetření. Ta zatím plně funguje pouze pro žádosti o laboratorní testy na covid-19. O současných možnostech komunikace na dálku mezi poskytovateli zdravotní péče, zdravotními pojišťovnami a pacienty hovořili odborníci u říjnového Kulatého stolu Zdravotnického deníku k praktickým otázkám elektronizace zdravotnictví.
Zákon o elektronizaci zdravotnictví se teprve připravuje, ale zdravotníci mají již v současné době několik možností, jak si předávat informace dálku. Některé z nich musí používat z příkazu státu, jako například eRecept nebo eŽádanku na provedení testu na covid-19. V případě eZprávy to naopak byli původně sami zdravotníci, kteří spojili síly, aby našli řešení tam, kde zatím nezafungovali vládní úředníci.
V současné pandemické době jsou přitom tyto aplikace k nezaplacení. Jako třeba právě zmíněný eRecept, jak přiznal předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka, jeden z kritiků eReceptu v době, kdy vznikal. „Tehdy nám ale nevadil eRecept jako takový, ale to, že se prosazoval na sílu, za poněkud divokých okolností a ještě před samotným zákonem o elektronizaci zdravotnictví,“ vysvětlil u Kulatého stolu Zdravotnického deníku k praktickým otázkám elektronizace zdravotnictví.
Elektronický poukaz na zdravotnické prostředky na cestě parlamentem
Přes uvedené dílčí úspěchy v digitalizaci mnoho práce ještě zbývá. Praktičtí lékaři by například uvítali, kdyby bylo na dálku možné předepsat nejen léky ale i zdravotnické prostředky. „Je trochu absurdní, když pacientce pošlu recept na lék na mobil, ale zároveň si musí přijít vyzvednout ke mně do ordinace papírový poukaz na inkontinenční pomůcky,“ popisuje Petr Šonka. Na rozdíl od eReceptu však česká legislativa pojem elektronický poukaz zatím stále nezná.
Změnit by to ale mohla dlouho připravovaná novela zákona o zdravotnických prostředcích, která v současné době úspěšně prochází Sněmovnou. Respektive pozměňovací návrh k této novele předložený podle vlivem koronavirové krize předsedkyní poslaneckého výboru pro zdravotnictví Věrou Adámkovou (ANO) a spolupodepsaný dalšími deseti poslanci včetně exministra zdravotnictví Adama Vojtěcha (za ANO). Ti navrhují komplexní úpravu elektronizace předepisování a vydávání poukazu na zdravotnické prostředky. K tomu by se měla využít již existující infrastruktura systému eRecept, nicméně na rozdíl od elektronického receptu má být ePoukaz zatím zcela dobrovolný. Škála subjektů vydávajících zdravotnické prostředky je totiž mnohem širší než v případě eReceptu (například oční optiky či různé prodejny a výdejny zdravotnických prostředků) a zapojení některých z nich do systému může být komplikované. Podrobněji se tomuto návrhu, který nedávno posvětil sněmovní Výbor pro zdravotnictví, věnujeme v rozhovoru s Jakubem Králem – zde.
Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) je podle své mluvčí Barbory Peterové s pozměňovacím návrhem srozuměn a nemá vůči němu výhrady. „Pro nás je důležité, že ePoukaz má podle návrhu běžet na platformě eReceptu. Neplánujeme a ani nechceme budovat další nákladný samostatný systém,“ sdělila Peterová Zdravotnickému deníku.
eŽádanka zatím jen na testy na covid-19
Dramatické okolnosti pandemie covid-19 naplno odhalily další systémový problém – neexistenci elektronické žádanky. V případě žádostí o laboratorní testy na covid-19 se ukázalo, že bez jejich digitalizace nebude možné krizi vůbec zvládnout. A tak vznikla elektronická žádanka na provedení testů na toto onemocnění, kterou od konce musí povinně používat hygienici, lékaři i laboratoře. Aplikace vyvinutá Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) se podle jejích uživatelů plně osvědčila, funguje však pouze a jedině v případě žádostí na provedení testů na covid-19.
O elektronické žádance na odborné vyšetření se přitom již nějakou dobu mluví. Například praktičtí lékaři by uvítali zavedení její trojcestné podoby, která by šla od indikujícího lékaře na příslušné pracoviště a zároveň na zdravotní pojišťovnu. „Vzniklo to tak, že jsme dostávali informace z pojišťoven o tom, že jsou vykazována laboratorní vyšetření, u nichž je otázka, zda byly vůbec provedeny. Chtěli jsme proto vytvořit žádanku, která umožní vidět, co praktik chtěl a co laboratoř vykázala. Ještě ideálně spolu s cenou, protože praktik ji v době indikace nezná,“ popsal Petr Šonka a pokračoval: „Pak jsme si řekli, že by to šlo pro indikaci jakékoli péče. Pilotem by mohla být domácí péče, která je často předmětem revize, protože často dochází ke změnám. Ale nakonec to skončilo někde na komisi pro metodiku veřejného zdravotního pojištění,“ odkazuje Šonka na orgán, kde se scházejí zástupci Svazu zdravotních pojišťoven, Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) a profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče. Právě ten má na starosti využívání datového rozhraní pro vzájemné předávání informací.
„Datové rozhraní bylo domluvené a připravené, minimálně na úrovni výměny základních informací,“ hájí zdravotní pojišťovny Renáta Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven a ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny. „V jednacím řízení to ale zastavil zástupce segmentu ambulantních specialistů a segment domácí péče, protože se jim něco nezdálo,“ vysvětlila a dodala, že některé segmenty při opakovaném projednávání návrhu požádaly o vytvoření pracovní skupiny s přizvanými zástupci MZ ČR, kde by konkretizovaly své výhrady a aktivně se zapojily do přípravy změny Při bouřlivém projednávání tématu například padl návrh, aby se elektronizace týkala pouze některých oborů a přestože společný návrh pojišťoven byl koncipován jako nepovinný (dobrovolný) a pouze jako první krok požadovaným směrem, někteří poskytovatelé vyjádřili své obavy z nekoncepčnosti návrhu, příliš krátkého času na změnu svých softwarů a zvýšení administrativní zátěže. Komise (pracovní slupina) se tak měla k tématu znovu vrátit letos na jaře, ale podle Knorové bylo další jednání kvůli mimořádné situaci zatím odvoláno na neurčito.
Chybí legislativa nebo dohoda s pojišťovnami
Používání elektronické žádanky a její sdílení se zdravotními pojišťovnami tak stojí v současné chvíli na mrtvém bodě. Podobně jako u elektronického poukazu ji nevyžaduje žádný zákon a komise zdravotních pojišťoven pro metodiku se na jejím používání zatím, jak již bylo zmíněno, neshodla. A, jak upozorňuje Knorová, „ministerstvo zdravotnictví do toho nemá jak vstoupit, protože samo před několika lety ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyřadilo větu, že VZP je správcem číselníku a datového rozhraní veřejného zdravotního pojištění.“
Podle náměstka ředitele ÚZIS pro IT Milana Blahy by integrované datové rozhraní rezortu zdravotnictví (IDDR(z)), které se buduje v souvislosti s připravovaným zákonem o eHealth, mělo v principu výměnu informací se zdravotními pojišťovnami umožnit. „Pro mě je ale zásadní problém, že eŽádanka jako taková není zakotvená legislativně. Technicky by ji šlo možná skrýt do služby výměny sítí, protože předání žádanky mezi sebou by šlo do jisté míry chápat jako předávání zdravotnické dokumentace mezi poskytovateli a pojišťovnami. Postavit bychom to dokázali, ale je to samostatný projekt, který nám zatím nikdo nezadal,“ tvrdí Blaha.
Sdílení žádankových informací se zdravotními pojišťovnami by přivítala i předsedkyně Občanského sdružení ambulantních diabetologů Marcela Szabó: „Já musím na ten papír pro laboratoř psát i počet položek. Běžně se totiž stává, že pacient si je sám dopisuje, protože ho něco zajímá. Přichází mi tak výkony, které jsem neordinovala,“ popsala ostatním účastníkům kulatého stolu.
Knorová ale v této souvislosti upozornila, že jimi připravené datové rozhraní právě v oblasti laboratorních služeb „trochu pokulhává“: „Národní číselník laboratorních služeb, který spravuje ministerstvo zdravotnictví, už asi dvacet let nekopíruje položky v seznamu zdravotních výkonů. A my neumíme to datové rozhraní nastavit tak, že si zaškrtnete jen to, co potřebujete, například jaterní testy, pokud přitom nevíte, jak je to vykazováno laboratoří. Na tom jsme se zarazili. A proto jsme chtěli začít něčím jiným, například indukcí domácí péče, rehabilitace či rentgenu plic. Tedy takovými věcmi, které neznamenají lidovou tvořivost,“ vysvětlila.
Petr Šonka vkládá naděje na změnu do očekávaného sjednocení datového standardu. Ten by měla určit prováděcí vyhláška, kterou vydá ministerstvo zdravotnictví po vstupu v platnost zákona o elektronizaci zdravotnictví. „Pokud se bude důsledně trvat na jeho dodržování, má to potenciál vyřešit i ten číselník,“ myslí si lékař.
eZpráva je příkladem úspěšné elektronizace „zdola“
Na druhou stranu v současnosti již existuje způsob, jak si žádanky předávat elektronicky, a stovky zdravotníků tak již dělají. A zcela dobrovolně. „eZpráva je pěkným příkladem elektronizace zdola,“ říká Petr Šonka a připomíná příběh primáře mosteckého dialyzačního střediska Petra Machka, kterého jednoho dne přestalo bavit dokola přepisovat informace z nálezů. Ve spolupráci s přítelem programátorem proto v roce 2014 vymysleli aplikaci pro jejich sdílení. Z lenosti, jak se Machek vyjádřil v médiích, tak vznikl zabezpečený email umožňující, nezávisle na používaném informačním systému, šifrovanou výměnu zdravotnické dokumentace – propouštěcích zpráv z hospitalizací, nálezů z RTG vyšetření nebo jiných odborných ambulancí a také elektronických žádanek do biochemické laboratoře. Nově umožňuje i správu eNeschopenek. Cena za používání eZprávy ve výši zhruba 400 korun ročně je podle Šonky s ohledem na její výhody mizivá. „I proto ji Sdružení praktických lékařů ČR podporuje. Dokonce jsme do tohoto subjektu čtvrtinovým podílem vstoupili, abychom případně mohli zabránit jeho komercionalizaci,“ oznámil.
V současnosti používá eZprávu kolem 2.500 praktických lékařů, ambulantních specialistů, nemocnic i laboratoří po celé republice. I přes toto jistě úctyhodné číslo tak stále zbývá velké množství poskytovatelů zdravotní péče, kteří komunikují výhradně papírově. To potvrzuje i Jan Daneš, výkonný místopředseda Komise pro screening nádorů prsu MZ ČR, který stojí v čele mamodiagnostických center Waltrovka a Beroun. „Posíláme stovky snímků nejen po Středočeském kraji ale i celé republice. V drtivé většině dopisem, protože lékaři si nechtějí z vlastních peněz platit eZprávu nebo mají nekompatibilní informační systém a dostávají se do jeho vleku. Nás to pak ale stojí také značnou částku. Potřebujeme najít cestu i pro tyto lékaře, oboustranný systém,“ apeluje profesor Daneš.
Ten by měl přinést právě již několikrát zmiňovaný zákon o eHealth. Podle Petra Šonky by měl fungovat jednoduše jako eZpráva. „Aby systémy komunikovaly směrem ven jedním jazykem a informace byly vyměnitelné mezi jakýmikoli programy,“ dodal na závěr.
Lékový záznam pomáhá, ale má své limity
Od letošního června mohou lékaři, lékárníci a kliničtí farmaceuti při poskytování zdravotní péče nově nahlížet do lékového záznamu, jedné z klíčových funkcionalit informačního systému eRecept. Ten umožňuje lékaři zkontrolovat lékovou historii jeho pacienta a nastavit mu správnou farmakoterapii tak, aby zamezil nežádoucím interakcím léků a jejich duplicitnímu užívání. „Ve své praxi nepředepisuji jen antidiabetika, ale i léky na cholesterol nebo antihypertenziva, které pacientům jinak napíše jejich praktický lékař. Běžně si takhle pomáháme. Přitom často pracujeme se starými pacienty, kteří často ani neví, co berou, případně v jakém dávkování,“ popisuje výhody lékového záznamu předsedkyně Občanského sdružení ambulantních diabetologů Marcela Szabó.
V této souvislosti se však během diskuse u kulatého stolu objevily pochybnosti, zda může do lékového záznamu nahlížet vedle praktického lékaře i lékař dispenzarizující, jak například právě diabetolog. Podle mluvčí SÚKL Barbory Peterové však není co řešit, oprávnění mají podle zákona o léčivech všichni lékaři, kteří pacientovi poskytují zdravotní služby, tedy i specialisté. „Ve stejném zákoně jsou však také přesně vymezena pravidla, kdy může zdravotnický pracovník na lékový záznam nahlížet. Přestože je jistě v zájmu každého pacienta, aby všichni jeho ošetřující lékaři přispěli k úspěšné a bezpečné léčbě, má každý občan právo svobodně vyjádřit s tímto nahlížením nesouhlas,“ sdělila mluvčí Zdravotnickému deníku.
Lékový záznam má však i své limity, které si veřejnost, zřejmě i pod vlivem mediálním zpráv, neuvědomuje, upozorňuje Petr Šonka a hned vysvětluje: „Chybí další informace. Nevíte, s jakým úmyslem lékař lék předepsal nebo zda ho napsal při vědomí možných kontraindikací.“ V běžné praxi není také podle něj reálné, aby lékař do lékového záznamu nahlídl pokaždé, když předepisuje lék. „Je třeba si uvědomit, že pacientů je hodně a doktor ke svému rozhodnutí potřebuje jen některé informace. Podívá se pouze, pokud se objeví nějaký problém, pokud pacient nereaguje tak, jak očekává, nebo má symptomy, které nelze vysvětlit jinak než interakcí léků.“ Lékový záznam tak zároveň představuje dvousečnou zbraň. „Ve chvíli, kdy tu možnost mám a nenahlédnu, mohu se dostat do právního problému, který tu dřív nebyl. Výklad ministerských právníků je jiný, ale jak to dopadne, ukáže až první soudní případ,“ myslí si lékař.
SÚKL: Výměna hesel eRecept neohrozí
Předseda Sdružení praktických lékařů ČR také vyjádřil obavy, že současnou krizovou situaci by mohla zkomplikovat plánovaná hromadná výměna hesel nutných pro využívání eReceptu. „Začít to dělat ve chvíli, kdy chceme řešit covid distanční péčí a eReceptem, to není šťastné,“ tvrdí Šonka.
Mluvčí SÚKL ale ujišťuje, že změna hesla je standardní proces, který plynulé fungování eReceptu, jenž je zařazen mezi kritickou infrastrukturu státu, nijak neohrozí. „Uživatelé systému budou s dostatečným předstihem na nutnost změny hesla upozorněni. Změnu zvládne zdravotník provést sám čistě elektronicky,“ vysvětluje Barbora Peterová.
A pokud k obnově hesla přeci jen z nějakého důvodu nedojde, může zdravotník přes elektronický formulář požádat o obnovu přístupových údajů. Tato žádost pak bude podle Barbory Peterové vyřízena do 24 hodin. „Vzhledem k aktuální situaci ve zdravotnictví však nebude nyní změna hesla dočasně požadována po lékařích ani lékárnících, abychom minimalizovali jakékoli negativní dopady na fungování zdravotnických pracovníků,“ dodává mluvčí SÚKL na závěr.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
