České porodnictví je již dlouhodobě známo svými skvělými výsledky v oblasti perinatální úmrtnosti. V posledních letech se navíc daří zlepšovat i další parametry: ubývá vícečetných těhotenství, dětí s porodní vahou pod 2,5 kila, císařských řezů i vaginálních extrakčních operací. Bezpečnost porodnické péče je tak na špici Evropy, kde však ještě máme rezervy, je pro rodičku přívětivé prostředí a komunikace. Nemocnice Na Bulovce proto před rokem otevřela centrum porodní asistence, kde nekomplikované rodičky zůstávají v péči porodních asistentek (ovšem v případě potřeby s okamžitou dostupností lékaře). A protože je po péči velká poptávka, vytvořilo ministerstvo zdravotnictví dokument, který by měl sloužit jako podklad pro další porodnice, které by tuto péči chtěly nabídnout.
„Porodnictví jako takové je jednou z výkladních skříní našeho zdravotnictví. Máme skvělé odborníky a skvělé výsledky na světové špičce,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. „Porod a těhotenství jsou v České republice tak bezpečné, jak jen mohou v současné době i v mezinárodním srovnání být,“ potvrzuje vedoucí perinatologického centra Ústavu pro matku a dítě Petr Velebil.
Dnes máme k dispozici data z 88 pracovišť, kam spadají jak velká specializovaná centra a centra intermediální, tak menší porodnice. Právě takto nastavená síť, která u nás funguje již od poloviny 90. let, zajišťuje velmi kvalitní péči – zatímco o nekomplikované rodičky se mohou postarat regionální porodnice, komplikovanější případy jsou posílány do pracovišť vyššího typu.
„Základní pracoviště fungují v České republice skvěle. Ponechávají si fyziologické těhotné, ale jakmile jsou schopna identifikovat riziko, odesílají na vyšší pracoviště. Centralizace rizika je nesmírně důležitá, protože perinatologická centra mají podle vyhlášek ministerstva zdravotnictví vybavení materiální, technické i personální, a hlavně expozici práci, kdy se předčasnými porody zabývají dnes a denně, takže jsou výsledky skvělé. Když se dítě v nízké hmotnostní kategorii narodí v centru, má výrazně lepší výsledky na to, že přežije bez závažnějších komplikací,“ vysvětluje Petr Velebil.
Česká republika se tak může pochlubit jednou z nejnižších perinatálních úmrtností (tj. úmrtí plodu v děloze či úmrtí novorozence, který zemřel v prvním týdnu života) v Evropě, k čemuž v posledních letech přispívá i to, že klesl počet novorozenců s vahou nižší než 2500 gramů. Loni tak připadalo 4,55 případu perinatálního úmrtí na tisíc narozených.
„To je hodnota v mezinárodním srovnání vynikající. Hlavní komponentu tvoří ze tří čtvrtin mrtvorozenost, tedy úmrtí plodu v děloze. Jsou to všechny případy ztráty v průběhu těhotenství, zcela vzácně v průběhu porodu. Pouze jedna čtvrtina, tedy v posledních letech méně než jedno promile, je tzv. časná novorozenecká úmrtnost. Ovlivnit perinatální úmrtnost je totiž snazší, když se dítě narodí a vy ho máte ve svých rukou, kde se o něj můžete dobře starat,“ vysvětluje Petr Velebil.
Snižovat se v posledním desetiletí daří i vícečetné porody, které jsou obecně rizikovější – tyto děti se častěji rodí předčasně a mají častěji nízkou porodní hmotnost (ta je zde desetkrát častější než u jednočetných těhotenství), navíc se v 80 procentech rodí císařským řezem. Zatímco v roce 2010 tvořily vícečetné porody 2,16 procenta, což bylo v té době vůbec nejvyšší číslo v Evropě, loni to bylo 1,33 procenta. Příčinou snížení je doporučení odborné společnosti, aby se při umělém oplodnění přenášelo jen jedno embryo, což ekonomicky podpořily i zdravotní pojišťovny.
Pod evropským mediánem jsme také v podílu císařských řezů, které tvoří 24 procent. Oproti tomu některé země dosahují dokonce 45 nebo 50 procent. „U nás se nekonala obrovská epidemie císařských řezů, jak jsme toho svědky v některých jiných zemích, jako je Bulharsko, Rumunsko, Turecko či Skotsko,“ upozorňuje Petr Velebil.
Klesající trend lze sledovat také u intervencí, kdy už porod musí skončit přirozenými cestami, ale za pomoci instrumentu, jako je vakuum extraktor (VEX) nebo porodnické kleště. „Celková míra přesahuje těsně tři procenta a jde o jednu z nejnižších hodnot v Evropě, kde je obvyklý rozsah mezi šesti a 17 procenty,“ doplňuje primář Velebil. Od roku 2011 přitom porod za pomoci porodnických kleští klesá ve prospěch vakuum extrakce, která je z některých pohledů výhodnější.
Popsané výsledky jsou o to větším úspěchem, že některé společenské trendy jdou proti nim. „Jsme pyšní na to, že jsme schopni držet nízkou hladinu perinatální úmrtnosti pod hranicí pěti promile bez ohledu na negativní vliv demografických faktorů, tedy v naší situaci především rostoucí podíl těhotných a rodiček vyšší věkové kategorie,“ objasňuje Petr Velebil s tím, že za to vděčíme centralizaci rizikových porodů a také vynikajícím výsledkům neonatologie.
Zásadní je komunikace
I my ale máme co zlepšovat. „Česká neonatologie nabízí rodičkám špičkovou péči, na druhou stranu je pravda, že jsou zde určité rezervy z hlediska kvality a komfortu péče. Jako ministerstvo zdravotnictví jsme reflektovali společenskou poptávku, která je obsažena v konceptu center porodní asistence. Jsou to centra, kde primární roli hrají porodní asistentky, které vedou porod a starají se o rodičku v rámci předporodní přípravy. Na druhou stranu centra fungují v rámci porodnic,“ přibližuje ministr Vojtěch.
První takové centrum vzniklo v Nemocnici Na Bulovce. „Když jsem na Bulovku před devíti lety přišla z malé porodnice, bylo tam poměrně málo personálu na hodně porodů, docela dost z nich patologických. Často tak docházelo k rutinnímu přístupu k maminkám i vlastnímu porodu. Před dvěma lety ale přišel pan profesor Zikán s návrhem na zřízení centra porodní asistence, jehož cílem by bylo poskytování bezpečné a respektující péče se zachováním kompetencí porodních asistentek. To bylo velmi důležité, protože v poslední době především ve velkých porodnicích se tyto kompetence upozadily a péče byla často vedena jako lékařská. To je věc, kde volají maminky po změně,“ popisuje porodní asistentka z centra porodní asistence na Bulovce Alena Wernerová.
Inspiraci na Bulovce čerpali především z přání rodiček a také ze zahraničí, konkrétně z Anglie. Odborníci z Bulovky tak navštívili tamní centra a anglické porodní asistentky tady v Česku uspořádaly dva semináře. Ukázalo se přitom, že základem všeho je komunikace a informovanost.
„U maminek, které k nám chodí do centra porodní asistence, jsme zjistili, že většinou přicházejí bez porodního plánu. Je to tím, že se jim porodní asistentky dostatečně věnují a maminky jsou dostatečně informované. Poradna neprobíhá během deseti, patnácti minut s lékařem, ale v klidném prostředí s porodní asistentkou s minimální délkou 30 minut a schůzek je před porodem několik. Maminky pak přicházejí do porodnice klidnější, vědí, do jakého prostředí přicházejí a tím se posouvá i kvalita porodu. Tyto připravené, edukované maminky i lépe rodí,“ vysvětluje Wernerová.
Zpočátku centrum počítalo s tím, že bude mít čtyři či pět konzultací denně, ale během dvou týdnů registrovalo dvacet maminek denně. Aby tak poptávku uspokojilo, otevřelo další poradnu. Ze sedmi porodních asistentek tak navzdory tomu, že tři otěhotněly a jedna se odstěhovala, je nyní 13. V červnu pak centrum otevřelo nadstandardní apartmány, kde mohou mít rodičky i dva členy doprovodu a mají tu k dispozici také relaxační část.
„Tento pilotní projekt je dokladem, že je to správná cesta,“ konstatuje náměstkyně ministra zdravotnictví Alena Šteflová. Ministerstvo proto nyní vytvořilo metodické doporučení, jak by vlastně centra měla vypadat, a jeho znění posvětila i odborná společnost. Ta tak materiál vydá jako doporučený postup. 18. června byla také informace o dokumentu podána pracovní skupině pro porodnictví, která funguje při Radě vlády pro rovnost žen a mužů. Metodické doporučení je nyní v procesu přípravy před vydáním v ministerském věstníku.
„Koncept center porodní asistence neznamená budování nových porodnic, je to organizační změna – jde o organizační strukturu v systému stávajících porodnic s tím, že by porodní asistentky poskytovaly péči předporodní, porodní i poporodní ženám s fyziologicky probíhajícím porodem,“ vysvětluje Alena Šteflová. V metodice přitom budou například i vzorové standardy komunikace s rodičkou. „Některá zdravotnická zařízení už tento model sdílejí. Je to o nastaveních a pravidlech, ale především o tom, abychom ukázali směr, kterým by se mělo porodnictví v naší zemi vyvíjet,“ dodává náměstkyně.
Porodnice si dle svých možností mohou vytvořit porodní pokoje s možností pobytu rodičky s doprovodem po celou dobu přítomnosti v porodnici. „Centrum ale není o prostoru, že byste si postavili novou porodnici, ale o systému péče,“ doplňuje Wernerová s tím, že centrum může vzniknout v kterékoliv porodnici, limitem je jedině personál.
„Není to jen o porodnické, zdravotní péči, ale i o kvalitě péče z hlediska komfortu a přístupu k rodičkám, kde určitě ještě existuje prostor pro zlepšení,“ podtrhává ministr Vojtěch.
Oblast porodnictví se pak ministerstvo snaží podpořit i v oblasti investic – jednou z velkých schválených investic za zhruba dvě miliardy je nyní realizovaná výstavba nové gynekologicko-porodnické kliniky ve FN Brno, plánuje se ale také investice do pražského Apolináře.
Michaela Koubová, grafy zdroj: prim. Petr Velebil
