Jednou z povinností zdravotní pojišťovny, kterou jí ukládá zákon, je kontrola využívání a poskytování zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě. Kontrolní činnost je zaměřená na kontrolu správnosti a oprávněnosti vykázané zdravotní péče, a pokud kontrola či revize prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazeých služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí.
Kontroly probíhají nad vykázanou zdravotní péčí, která je evidována v informačním systému pojišťovny. Kontroly jsou zaměřeny např. na duplicitní výkony, nepovolené frekvence výkonů či kombinace výkonů, na oprávněnost preskripce z hlediska indikačních a preskripčních omezení apod. Kontroly jsou prováděny pomocí speciálních nástrojů informačního systému pojišťovny, jako jsou různé kontrolní skripty a programy. Některé výstupy kontrolních programů ještě posuzuje odborný revizní pracovník.
Určité typy kontrol jsou prováděny bezprostředně po příjmu měsíčního vyúčtování (např. kontrola vazby výkonu na věk pacienta, kontrola množstevních limitů materiálových položek apod.). Odmítnuté položky jsou pak uvedeny v Protokolu o zpracování dávek. Tyto odmítnuté položky nejsou pojišťovnou uznány ani uhrazeny.
Revize je zaměřena na porovnání vykázané zdravotní péče a záznamů ve zdravotnické dokumentaci. Revize ověřuje, zda byly vyúčtovány jen ty výkony, léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit. Dále revize ověřuje, zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá popsanému zdravotnímu stavu pacienta.
Revize je obvykle spojena se šetřením, tj. fyzickou návštěvou revizních pracovníků u poskytovatele zdravotních služeb. Při šetření dochází ke kontrole vybrané zdravotnické dokumentace, která je porovnána s vyúčtovanou zdravotní péčí. Revizní pracovníci však mohou kontrolovat i personální, technické a věcné vybavení nebo ordinační hodiny, zda skutečný stav odpovídá údajům ve smlouvě. V některých případech není fyzická návštěva ordinace součástí revize, neboť revizní pracovník může poskytovatele požádat o poskytnutí kopie, výpisu či opisu zdravotní dokumentace, a to dle § 66 zákona č. 372/2011 Sb.
Kontroly a revize jsou prováděny za zpětné období, tj. nad zdravotní péčí, která již byla pojišťovnou uznána a uhrazena. Výsledkem kontroly či revize je kontrolní resp. revizní zpráva. Poskytovatel by měl pečlivě prostudovat jak závěr revizní zprávy, tak její přílohu č. 1, která obsahuje soupis odmítnutých položek. Pokud poskytovatel se závěry revizní zprávy nesouhlasí, může podat námitky, a to ve lhůtě 15 kalendářních dnů od převzetí revize. Námitky by měly být vždy věcné a podložené konkrétními podklady.
Revizní pracovníci podrobně posoudí předložené námitky a o jejich vypořádání je poskytovatel následně informován. Pokud jsou námitky plně či částečně uznány, je kontrolní či revizní zpráva odpovídajícím způsobem upravena a poskytovatel obdrží novou verzi přílohy č. 1 se seznamem odmítnutých položek.
Po vypořádání námitek či po marném uplynutí lhůty k podání námitek je kontrolní resp. revizní zpráva uzavřena a v dalším kroku dochází k jejímu finančnímu vypořádání. Forma finančního vypořádání závisí na způsobu úhrady v příslušném segmentu zdravotní péče. U segmentů hrazených formou předběžné měsíční úhrady s ročním vyúčtováním je revize zahrnuta do ročního vyúčtování. U výkonově hrazených segmentů je revize zpravidla započtena proti následujícím splatným fakturám. V případě větší pohledávky může poskytovatel požádat pojišťovnu o uzavření tzv. splátkového kalendáře.
Přestože revizní činnost není obvykle vnímána pozitivně ze strany poskytovatelů zdravotních služeb, její úlohou není represe, ale zajištění účelného a efektivního využívání veřejných finančních prostředků v souladu s uzavřenými smlouvami a platnou legislativou.
MUDr. Vlasta Hýžová, regionální pobočka Ostrava
