Mají pacienti v Praze blíže k nákladné centrové péči než pacienti z jiných regionů? Dávají pojišťovny na péči v regionech méně peněz? Odborníci u Kulatého stolu Zdravotnického deníku, kteří v listopadu diskutovali v Ostravě o dostupnosti, financování a organizaci zdravotní péče o onkologicky nemocné pacienty v regionech, se shodují, že pokud regionální rozdíly existují, tak to hned nemusí znamenat odlišné financování. Faktorů, které způsobí, že pacient nečerpá potřebnou péči v místě bydliště nebo se k ní vůbec nedostane, může být více – dopravní dostupnost, sociální situace, typ péče, kterou poskytují jen některá centra. Platby za centrovou péči nad rámec úhradové vyhlášky je nutné vždy vyjednávat, ale také nelze úplně říci, že by ji pojišťovny nechtěly hradit.
V České republice funguje celorepubliková síť třinácti vysoce specializovaných onkologických center, která splňují odborná kritéria daná Českou onkologickou společností a jsou koordinátory onkologické (zejména) lůžkové péče ve svých spádových regionech. Počet pacientů, o které tato centra pečují, každým rokem narůstá (psali jsme o tom zde) a s nimi logicky i náklady na jejich léčbu. „A v našem regulovaném systému neplatí přímá úměra, že čím víc člověk léčí, tím větší má výnosy,“ upozorňuje přednosta onkologické kliniky Fakultní nemocnice (FN) s poliklinikou Ostrava docent Jakub Cvek.
Platby od pojišťoven na základě každoroční úhradové vyhlášky často neodpovídají skutečným potřebám pacientů, a tak musí ke konci roku centra s pojišťovnami vyjednat navýšení úhrad nad rámec vyhlášky, aby mohly doléčit své „podzimní“ pacienty. V Moravskoslezském kraji je situace o to komplikovanější, že vedle Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) mají významnou pozici další dvě oborové pojišťovny, a podle Cveka je tak nutné vyjednávat natřikrát. „Já jsem pak celý rok v nejistotě, kolik můžu léčit, jak intenzivně a co to na konci bude stát,“ popisuje Cvek. „Tento problém platí obecně, ale právě díky specifiku Moravskoslezského regionu zde vyplouvá na povrch v krystalicky čisté podobě. Na druhou stranu musím říct, že jednání s pojišťovnami je vždy korektní,“ dodává.
Že pojišťovny jednají vstřícně, potvrzuje i Zuzana Čermáková, náměstkyně ředitele pro léčebnou péči a primářky Krevního centra FN Ostrava. „Nemocnice vydává na centrovou péči ročně 906 milionů korun, z toho onkologická klinika má 97 milionů korun, tedy necelých jedenáct procent z celkového rozpočtu na centrovou léčbu. Ale nejsme ve všech svých potřebách saturováni,“ uvedla. Podle Cveka navíc, podle jejich zkušeností, spotřeba nákladné léčby směrem od Prahy pokulhává. „Proč to tak je, nejsem schopen jednoznačně říci, ale dostupnost a financování inovativní péče vnímám jako velký problém,“ dodal.
Není záměrem platit méně
„Ano, slyšíme, že pacienti ze Zlínska nebo z Chebu mají horší dostupnost péče, ale je otázkou, zdali to nejsou spíše jiné, například sociální, důvody než důvody zdravotnické a organizační z hlediska zdravotnického systému,“ oponuje Renata Knorová, ředitelka zdravotního úseku České průmyslové zdravotní pojišťovny a předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR. „Určitě to není tak, že by pojišťovna hůře financovala FN v Ostravě než jinou nemocnici,“ uvedla. Knorová je přesvědčena, že se pojišťovny obecně snaží potřebnou centrovou léčbu doplatit. „Nemyslím si, že je záměrem zdravotních pojišťoven vydávat ve Zlínském, Moravskoslezském nebo jiném kraji zásadně méně finančních prostředků v poměru na jednoho pojištěnce než například v Praze.“ Podle ní může být problém spíše v tom, že náklady na centrovou péči rostou rychle, což mohou někteří ředitelé menších nemocnic vnímat negativně, protože se pak podle jejich názoru nedostává na péči v jejich nemocnici. „Pokud se však pacient dostane do komplexního onkologického centra, tak je úplně jedno, z jakého je kraje. Péči dostane stejnou,“ tvrdí Knorová.
S názorem své kolegyně souhlasí i ředitel Regionální pobočky VZP Ostrava Aleš Zbožínek. Centrová péče skutečně dynamicky roste v nákladech i počtu pacientů, ale VZP je připravena to řešit. (Zdravotně-pojistný plán VZP na letošní rok již počítá s úhradami centrové péče nad rámec úhradové vyhlášky. O něm i o risk-sharingových smlouvách s výrobci vysoce inovativních léků si přečtěte více v rozhovoru s náměstkem ředitele VZP Davidem Šmehlíkem zde – pozn.red.). „Nůžky se nerozevírají, naopak. Například jak aktivně jednáme s dodavateli léků, tak se zlevňuje jednotková cena těchto léčiv a díky tomu se k péči dostane více pacientů,“ řekl Zbožínek.
Podle obou zástupců pojišťoven mohou v dostupnosti péče hrát významnou roli jiné faktory. Například pokud pacient nemůže do centra jezdit za léčbou, na kterou má nárok, z důvodů sociálních a nikoli zdravotních. „Ze zdrojů zdravotního pojištění to hradit nelze a o zavedení úhrady z těch sociálních není politický zájem. Obávám se, že řešení zatím nemáme,“ uvedla Knorová. Podle Zbožínka je také důležité, zda v daném kraji jsou vůbec nějací odborníci na danou péči. „V Moravskoslezském kraji je například hodně revmatologických pracovišť, ale v Ústeckém nebo Karlovarském kraji není žádné, protože tam prostě není jediný specialista, který by měl zájem tuto péči poskytovat,“ uvedl Zbožínek. Dostupnost nelze také hodnotit podle toho, zda pacient čerpá či nečerpá péči v místě svého bydliště, protože může jezdit za léčbou jinam. „Neznám komplexní onkologické centrum, které by nám odmítlo pacienty z jiného kraje,“ prohlásila Knorová.
Přednosta Onkologické kliniky FN Olomouc Bohuslav Melichar potvrzuje, že ve velkých centrech je skutečně hodně pacientů z jiných krajů: „U nás je to odhadem třicet až čtyřicet procent pacientů. Přicházejí z východu Pardubického kraje, Jihomoravského kraje nebo z Bruntálska, mají to k nám totiž blíž než do Ostravy,“ uvedl. Je to i díky tomu, že nemocnice poskytuje péči na nadregionální úrovni. „Operuje se u nás karcinom žaludku, karcinom jícnu, máme silnou urologii a taky poměrně hodně klinických studií, které fungují mimo úhrady pojišťoven,“ dodal Melichar. Také jeho kolega Jiří Petera, přednosta Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové, uvádí, že asi 15 procent pacientů na biologickou léčbu nepochází z Královéhradeckého kraje. Většinou jsou z Pardubického kraje, protože je to pro ně do Hradce blíže.
Podle Melichara je také při hodnocení dostupnost nutné reflektovat skutečnost, že spektrum nádorových onemocnění a jejich stádií napříč republikou se liší. „V některých krajích se vyskytuje určitý druh nádoru až dvakrát častěji. Třeba v Plzeňském kraji je dvakrát větší výskyt karcinomu ledvin než v kraji, kde je nejnižší. A protože centrové léky jsou vázány na diagnózu, tak to může celková čísla velmi ovlivnit,“ dodal.
Bez úzké spolupráce to nepůjde
Stejně tak je třeba brát v potaz klinické studie, které se v centrech provádí. „Například u karcinomu ledvin jsme za posledních pět let odléčili v rámci klinických studií sto pacientů, kteří se tak dostali, jak se ukázalo, k lepší léčbě, než je ta standardní hrazená pojišťovnou,“ popisuje Melichar. Tyto studie však přinášejí pojišťovnám jiný problém. Jakmile skončí, dojde k nárazovému navýšení počtu pacientů, u nichž centrum žádá úhradu péče ze zdravotního pojištění, ale pojišťovny s tím ve svých plánech nepočítají. „Tady by stálo za to více spolupracovat s pojišťovnami a informovat je o tom, kolik pacientů je nasazených na studii. Pokud po ukončení studie máme najednou sto nových pacientů, tak naše rozpočty na to nejsou připraveny. Pro kontinuální plánování prostředků by to bylo vhodné,“ apeluje Zbožínek.
Zásadní význam aktivní spolupráce mezi plátci a centry zvláště v případě extrémně finančně náročných, například genových, terapií zdůrazňuje i Ivo Hlaváč ze společnosti Novartis a také vedoucí sekce zdravotnictví a sociálních služeb Hospodářské komory ČR. „Vidíme, že bez velmi podrobného monitoringu, reportingu a detailní povědomosti o cashflow mezi centrem a plátcem je taková péče prakticky nerealizovatelná. Oceňujeme proto VZP i Svaz zdravotních pojišťoven, že na tom s námi spolupracují,“ uvedl. Zároveň však upozorňuje, že data jejich společnosti o roční distribuci nejvíce inovativních léků skutečně poukazují na to, že pacienti z regionů nemají srovnatelný přístup k inovativním léčivým přípravkům jako pacienti v Praze. „I kdyby ty důvody nebyly čistě medicínské nebo nespadaly do ranku zdravotní péče, tak pořád jsou systémově strašně důležité a musíme se jim věnovat,“ dodal Hlaváč.
Podle ředitele Mojí ambulance Karla Lukeše by dostupnost měla být pouze relativním ukazatelem, nikoli absolutním číslem vynaložených prostředků a péče. „Měla by ukazovat počet pacientů, kteří se dostali k potřebné péči ve srovnání s počtem pacientů, kterým byla tato péče indikována. Pak už by se to dalo specifikovat po diagnózách či oborech,“ navrhl Lukeš.
Při diskuzích o tom, zda a proč je určitá péče pro některé pacienty dostupnější než pro jiné se podle docenta Cveka ale nesmí zapomínat na skutečnost, že jakákoli regulace stále zůstává výhradně na úrovni mezi plátcem a poskytovatelem. „Vztah mezi poskytovatelem a konzumentem nereguluje nic. Takže jsme to nakonec my, kdo do toho musí nějak regulačně vstoupit. Já to skutečně jako problém vnímám,“ dodal Cvek na závěr.
Helena Sedláčková
Foto: autorka (pokud není označeno jinak)
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společnosti Novartis, Fakultní nemocnice Ostrava a VZP.
