Počet nakažených covid-19 bude v nadcházejících dnech a týdnech neodvratně růst, data ale v tuto chvíli naznačují, že bychom se mohli vyhnout italskému a španělskému scénáři. Zatím se totiž u nás daří chránit nejohroženější seniorní populaci, což se v inkriminovaných státech nepovedlo. Podle včera zveřejněné predikce by přitom na konci března mělo být v Česku kumulativně tři tisíce a na konci dubna 15 tisíc potvrzených případů. Pokud se přitom bude dařit udržet procento nakažených seniorů na současné úrovni, měly by české nemocnice situaci ustát.
„Za pár dní jsme byli schopni vytvořit robustní informační systém, který nám dodává aktuální data o vývoji epidemie, incidenci a modelaci vývoje do budoucna. Musíme pracovat s modely epidemie tak, abychom se na ni byli schopni připravit a adaptovat nemocnice i klinický systém,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
„Nad systémem jsme naprogramovali zvláštní modul, který monitoruje každou hospitalizaci každého pacienta každý den a ode dneška i každou změnu. Je to kruciální pro to, abychom nastartovali dispečink akutní lůžkové péče a dokázali v reálném čase reagovat na změnu situace. Dosavadní zdravotnická statistika jede na retrospektivě dva, tři měsíce, někdy i rok, kdy se dosbírávají data. Nyní je ale připraven systém, který bude umět reagovat v nemocniční části v hodinách,“ vysvětluje ředitel ÚZIS Ladislav Dušek. V systému je přitom sledován každý ventilační přístroj či podpora ECMO, což umožňuje v reálném čase mapovat volnou kapacitu.
Co přitom dosavadní data říkají o efektivitě stávajících opatření? „Těžko soudit, ale dovolil bych si udělat závěr mírného optimizmu. Když se díváme na vývoj pozitivních případů, které diagnostikujeme, má kumulativní nárůst lineární trend a denní přírůstky procenticky v poslední době klesají, teď budou zřejmě stagnovat. Kéž by to byl obrázek toho, že někde v populaci nemáme skrytou nálož pozitivních lidí, kteří virus šíří dál – odpověď na tuto otázku nám dá příští týden. Zároveň je třeba si férově říct, že rostoucí počet diagnostikovaných pacientů reflektuje rostoucí sílu testovacích laboratoří a odběrových míst – není to ukázka přírodního vývoje epidemiologie,“ podtrhává Ladislav Dušek s tím, že Česká republika dosahuje v mezinárodním srovnání mírně nadprůměrné míry pozitivity testů, kdy podíl potvrzených osob s covid-19 ze všech provedených testů dosahuje přibližně 6,7 procenta, zatímco průměr všech zemí ve studii je přibližně 6,2 procenta.
Počet potvrzených nákaz ale v tuto chvíli podle odborníků není důležitý – zásadní je věková struktura pacientů. „Je lhostejné, kolik v následujících dnech a týdnech naměříme pozitivních jedinců, protože nemoc je infekční a v nějakém rozsahu populací projde – to je příroda. Je ale nezbytné hlídat zásah do seniorní populace a do populace vážně nemocněných lidí, kde morbidita a dopady nemoci jsou velmi závažné. Z dostupných dat se mi v tuto chvíli jeví, že se to v tuto chvíli v naší republice děje, a kéž by to tak pokračovalo dál,“ podtrhává Dušek. Vedle seniorního věku je podle doposud dostupných dat rizikovým faktorem pro těžký průběh také cukrovka, zejména dekompenzovaná, a hypertenze. Je dost možné, že se do této skupiny brzy přidají také pacienti na aktivní protinádorové léčbě.
U nás přitom v tuto chvíli tvoří skoro tři čtvrtiny nakažených lidé od 20 do 59 let, zatímco u seniorní populace není rostoucí trend zdaleka tak vysoký jako právě u lidí v produktivním věku. To je velký rozdíl oproti Itálii a Španělsku – zatímco lidé nad 60 u nás tvoří 17 procent nakažených, ve Španělsku a Itálii je to téměř 50 procent.
Že nejdeme ve stopách těchto dvou států, potvrzují také počty hospitalizovaných. Nejčastěji u nás nákaza zasáhne obyvatele, kteří ji ustojí, aniž by skončili v nemocnici. Oproti tomu těch nejzávažnějších případů s těžkým průběhem je velmi málo. V nemocnici dnes skončí kolem deseti procent diagnostikovaných, z nichž třetina jsou těžké hospitalizace. Vysoce intenzivní péči typu ventilace nebo plicní podpory ECMO vyžaduje zhruba pětina hospitalizovaných.
„Zároveň je třeba si uvědomit, že cesta s covid-19 do nemocnice nebude znamenat trvalý pobyt. Už 25 procent lidí, kteří do nemocnice došli, z ní bylo propuštěno, a šest je hlášeno jako vyléčených. Musíme se tedy rozumně naučit zátěž predikovat,“ připomíná profesor Dušek.
Priority: příprava kapacit a testování
Co se týče samotných predikcí, má podle Duška před sebou ČR ještě velký otazník, kudy půjde a zda se podaří vyhnout se italskému a španělskému scénáři. Jaký je realistický scénář? Pro start modelů bylo využito reprodukční číslo značící to, kolik průměrný infikovaný nakazí dalších lidí, ve výši 2,64, což vychází z mezinárodních hlášení. Předpoklad částečně podložený dosavadními daty je přitom takový, že po 12. březnu, kdy byl vyhlášen nouzový stav a uzavřely se školy, reprodukční číslo kleslo na 1,84. Dalším předpokladem, pro který zatím ale data nemáme, je snížení reprodukčního čísla po 16. březnu, tedy po omezení volného pohybu osob, na 1,2. Na reálná data ovšem budeme muset ještě déle než týden počkat.
Pokud by se tento scénář, který v současnosti počítá s cca 1500 nezachycenými infikovanými v populaci, naplnil, mělo by být na konci března kumulativně potvrzeno tři tisíce případů a na konci dubna kolem 15 tisíc potvrzených případů. Deset procent z nich by podle výše popsaných dat skončilo v nemocnici, čtvrtina by ale zase byla poměrně rychle propuštěna, zatímco u třetiny lze čekat těžký průběh. Tuto predikci by přitom mělo naše zdravotnictví bez problémů zvládnout. I kdyby vzrostl počet seniorů v nakažené populaci na 30 procent, měli bychom situaci v nemocnicích ustát.
„Vše, co bylo v posledních dvou, třech letech českému zdravotnictví někdy i oprávněně vyčítáno, jako je nadbytek akutního lůžkového fondu či nedostatečná obložnost intenzivní péče, která je průměrně 63 procent, ale v některých regionech i 50 procent, je v tuto chvíli obrovskou strategickou výhodou. České zdravotnictví a akutní péče tak disponují velmi robustní volnou kapacitou,“ konstatuje profesor Dušek.
Podle ministra Vojtěcha má ministerstvo pro nadcházející období vedle distribuce ochranných pomůcek dvě priority: mít připraveny nemocniční kapacity a zvyšovat počet otestovaných lidí, což je podle zahraničních zkušeností například z Jižní Korei klíčem k úspěchu.
Část restrikcí by po Velikonocích mohla nahradit „inteligentní karanténa“
V Česku máme nyní na ARO a intenzivní péči dohromady 4481 lůžek, přičemž vytížení systému je na 63 procentech. To znamená, že máme volných 1679 těchto lůžek. „Když se podíváte na situaci ve vztahu ke kapacitě intenzivní péče v Německu, vychází z toho Česko mnohem a mnohem lépe. V tuto chvíli si myslím, že Česko je na špici zemí EU z pohledu kapacity lůžek intenzivní péče,“ podtrhává předseda České společnosti anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny Vladimír Černý. Lůžek s umělou plicní ventilací u lůžek na ARO či JIP je celkem 2080, a to bez ventilátorů z dětské intenzivní péče a neonatologie. V současnosti je kapacita využita ze 39 procent. Mimotělních oběhů ECMO pro výjimečné případy pacientů se selháním plicních funkcí pak máme k dispozici 72.
„Klíčový ale není tzv. hardware, ale software, tedy edukovaný personál, který se o pacienty bude starat a bude využívat dostupnou stávající techniku,“ podtrhává profesor Černý. V intenzivní péči přitom nyní máme 4271 lékařů a 15 422 sester.
V jaké situaci by ale začal být systém v Česku ohrožen? Počítá se s tím, že zhruba 30 procent kapacity intenzivní péče je třeba mít pro pacienty, kteří nemají nákazu covid-19, což znamená, že pro nakažené covid-19 máme cca 3130 lůžek intenzivní péče. Vzhledem k tomu, že hospitalizaci vyžaduje zhruba 10 procent nakažených (z nichž ale zdaleka ne každý potřebuje intenzivní péči, viz výše), museli bychom mít v Česku v jednu chvíli více než 30 tisíc infikovaných, aby začaly být na místě obavy z dosažení kapacit.
Pokud bychom se těmto limitům začali blížit, plánují se záložní mechanizmy. „První postup je včasná aktivace záložních lůžek intenzivní péče včetně vyškolení personálu. Pokud to nebude stačit, je to otázka nedostatku pomůcek, lidí a materiálu. To je to, co se nazývá low resource setting, k čemuž jsou odpovídající postupy,“ vysvětluje profesor Černý.
Plán je tedy takový, abychom dokázali epidemii řídit a nezahltili nemocnice, což by mělo za následek zbytečné ztráty životů. „My jsme schopni epidemii zastavit, nicméně za obrovských ekonomických nákladů a paralýzu života v této zemi. Realistický scénář proto je, že budeme epidemii modifikovat a řídit, čehož snad jsme schopni. Přijatá opatření budeme modifikovat, abychom byli schopni při epidemii žít, a zároveň nedopustili scénáře z některých zemí v podobě přetížení kapacity systému,“ dodává náměstek pro zdravotní péči Roman Prymula.
Podle něj by měl být v předvelikonočním týdnu pilotně spuštěn systém centralizované inteligentní karantény, který by měl umožnit, že po Velikonocích bude moci dojít k rozvolnění některých restrikcí. Díky systému by mělo běžet rychlé vytipování a otestování kontaktů, případně jejich izolace a dezinfekce míst, kde se kontakty vyskytovaly. Pokud se tento systém povede nastartovat, mohl by být podle Prymuly efektivnější než plošná karanténa. Nad tím, kdy bude možno uvolnit všechny restrikce a život se začne vracet do normálních kolejí, ale zůstává podle ministra Vojtěcha otazník.
-mk-
