V posledních dnech se pozornost obrátila na reformu psychiatrie. Bohužel přes mediálně atraktivní případ odvolání ředitele jedné psychiatrické nemocnice. Reforma se zkratkovitě začala podávat jako diktát ministerstva zdravotnictví, který není domyšlený, chybí mu legislativní a finanční zajištění. Zdravotnický deník se tomuto tématu věnuje již od svého vzniku, tedy šestým rokem. Ukazujeme, že reforma psychiatrie není věcí jednoho ministra, ani svévolí úředníků, ale že to je složitý proces, který je v rukou odborníků a je výsledkem usilovného hledání konsensu. Na některé aspekty, aktuálně nejvíce diskutované, jsme se zeptali ředitele Psychiatrické nemocnice Bohnice Martina Hollého.
Vaše nemocnice spolupracuje se dvěma Centry duševního zdraví (CDZ). Jak se osvědčují? Naplňují účel, pro jaký byla zřízena?
Naše dvě CDZ slouží Praze 8 a Praze 9. Spádová oblast naší nemocnice je ovšem celá Praha, mimo Prahy 1, 2, 3, 10 a k tomu ještě se staráme o Prahu východ a západ. Zcela logicky z toho plyne, že pokud máme CDZ pokryto 200 tisíc z 1,2 milionů obyvatel ve spádové oblasti, nemůžeme vidět výsledky na velkých číslech. Poslední rok ale máme vyčleněné primární oddělení pro zmíněné dva pražské obvody a tam se zdá, že počet rehospitalizací je nižší. Když už jsou pacienti přijati, je snazší jejich propouštění do komplexní péče mimo nemocnici. Už to je dostatečná zkušenost pro závěr, že takto komplexní služba zkracuje dobu hospitalizací a předchází jim. Podobnou zkušenost se spolupracujícím CDZ má docent Anders na klinice VFN, s tím, že oni mají kompaktnější spádovou oblast.
Další velká část problematiky, která se ve všech psychiatrických nemocnicích řeší, jsou dlouhodobě hospitalizovaní pacienti. Pro ty mají CDZ také fungovat, přičemž naplňují dvě funkce. Jedna je ta, že když už mám pacienta v ambulanci, tak se snažím vyhnout jeho opětovnému přijetí, respektive ho co nejrychleji – zase s rozumem – propustit. Primárně jde o to, aby nebyl zbytečnou dobu na lůžku. To je jedna skupina.
Druhá skupina jsou pacienti, kteří jsou u nás půl roku a déle. U nich se vypracovávají dlouhodobé rehabilitační plány. Proces propouštění tu neprobíhá ve dnech, ani v týdnech, ale v měsících, protože mají mnohem víc sociálních a dovednostních potřeb. Kdysi se tomu v literatuře říkalo hospitalismus, tzn., že si pacient zvykne v nemocnici na nějaký, když použiji slovo komfort, což ve vztahu k našim desetilůžkovým pokojům zní paradoxně, ale je to spíš o míře odpovědnosti za každodenní dovednosti. Někdo mě probudí, někdo mi dá snídani, léky, vypere mi… Je to něco, co bychom byli rádi, aby těm lidem zůstalo, bez ohledu na nemoc. Aby každý, jakkoliv nemocný, nebo zdravotně postižený člověk, měl běžné denní starosti. Ty jim ovšem tady v nemocnici odejmeme s takovou tou zdravotnickou laskavostí, že je musíme nejdříve vyléčit a pak se budou učit se si ustlat. Je to trochu radikálně řečeno.
Jde o dlouhodobý proces a pomáhá mu otevírání se tomu, co můžeme nazvat jako normální a nyní se zahrnuje pod projekt multidisciplinární spolupráce. Tedy řízené propojování služeb v regionu s námi a vytváření týmového individuálního rehabilitačního plánu, který spoluvytvářejí i lidé z komunitních, nebo jiných sociálních služeb, se kterými máme dohody. Jestli někdo poukazuje na nedotažené věci, tak jistě bude mít kus pravdy. Například proces poskytování souhlasu s osobními údaji, spolupráce a její mantinely, to jsou věci, které se tvoří. Nejsem si ale jist, že tohle bychom měli vyčítat reformě. Nedokážu si představit, že by právní předpis někdo vychytal od zeleného stolu. Podobně jako centrum duševního zdraví není legislativně zakotveno, jak to zaznívá v éteru.
Ano, tyto výhrady zaznívají snad nejsilněji – že chybí legislativní zakotvení. Předpokládám, že už dnes se podoba CDZ vykrystalizovala a je možné jí vepsat do zákona?
V novele Zákona č. 372/2011 o zdravotních službách jsou již CDZ popsané (novela by měla jít do mezirezortního připomínkového řízení – pozn. redakce). Snažili jsme se je nadefinovat už několikrát. Konzultovali jsme to s legislativním odborem ministerstva, který na začátku říkal, že ani legislativní ukotvení nepotřebujeme, protože si centra zaregistrujeme jednoduše jako zvláštní služby. Jsem vlastně rád, že jsme je nedefinovali předem, že jsme je do zákonů neprosadili předčasně, protože nyní se tam dostanou na základě pilotování ve velmi praktickém popisu.
Kritici tvrdí, že se reforma právně nedělá od A do Z, ale od poloviny abecedy. To je asi úplně jiný, abych tak řekl filosofický, pohled?
Mám to vnitřně postavené tak, že k nejlepším věcem se přijde cestou learning by doing (učení se praxí – pozn. redakce). Samozřejmě ne nerozumně. Ale je dobré pilotovat. A samozřejmě pilotovat nemůžu, když se předem svážu nějakou legislativou
Složitý legislativní proces by zafixoval ne úplně hotový stav i se všemi jeho chybami a nesrovnalostmi
Kdybyste měli reformu přesně namalovanou od zeleného stolu a předem napsanou v zákonech, jistě by se zase objevili kritici, kteří by ji označili za diktát.
Vidíme to na projektech, které se musely dopředu napsat kvůli čerpání finančních prostředků a které vznikaly v době, kdy ministerstvo proces nepříliš podporovalo. O všechno byl velký boj. Tenkrát na sebe odpovědnost vzala psychiatrická společnost a investovali jsme její peníze do lidí, kteří ty projekty napíší. Tím, že vznikaly pod naší odbornou střechou, vím, kolik jsme na nich strávili času. Dělali jsme to co nejzodpovědněji, ale teď jak v těchto projektech žijeme, vidíme, kolik věcí tam je nedomyšleno. Složitý legislativní proces by zafixoval ne úplně hotový stav i se všemi jeho chybami a nesrovnalostmi. Nemáme křišťálovou kouli. Každý do projektu vnáší také svůj styl práce, a i proto je lepší nebýt úplně svázaný.
Důležité je, že v tuto chvíli máme podporu ministerstva v tom, že se podoba reformy dotvoří a že skutečně budou CDZ v zákoně. Zjednoduší to registraci, placení, auditování. Představíme-li si fungování center za deset let, je jasné, že budou muset také podléhat kontrole kvality.
Nakolik se vám daří se zajistit centra personálně?
Máme vytvořený personální standard, který je zakotvený ve věstníku, kde je popsána péče v CDZ. Zatím to není možné dát do personální vyhlášky, protože centra nejsou nikde zakotvená. Proto jsme využili publikaci ve věstníku Ministerstva zdravotnictví, přičemž jsme se trochu inspirovali centry vysoko specializované péče. Ta také vznikla touto cestou. Personální standard jsme tvořili v roce 2014 a 2015, kdy jsme jen obtížně mohli předvídat vyprázdnění trhu pracovních sil, k němuž nyní dochází. Je tudíž nastaven relativně vysoko, hlavně kvalifikačními požadavky, ani ne tak počty lidí. A to ještě musím říct, že jako pražská psychiatrická nemocnice žijeme v relativním personálním luxusu, ve srovnání s regionálními psychiatrickými nemocnicemi. Přesto si nemůžeme dovolit lusknutím prstu obsazovat služby mimo nemocnici, tedy v CDZ a v eventuálně zvažovaných multidisciplinárních terénních týmech. To je objektivní komplikace. Přizpůsobujeme se reálné situaci, a když skočím do role ministerské, kde v nějakých strukturách ještě funguji, tak tam se snažíme vycházet vstříc nějakou dohodou o tom, jak můžeme garantovat práci lékařů a psychologů, kteří jsou jenom v tréninku. Původní standard totiž pracoval pouze s hotovými, atestovanými, plně kvalifikovanými lidmi. Neděláme nic jiného než to, co se děje běžně na lůžkách i v ambulancích. Povolujeme práci v dohledu a dozoru.
Jak se vyvíjelo financování vašich CDZ?
První centrum duševního zdraví, resp. podobnou službu, kterou jsme nazývali komunitní terénní centrum, jsme otevírali ještě dlouho před tím, než vznikl nějaký standard CDZ. Říkám tomu, že jsme byli guerilla pilotem, které šel úplně do legislativního prázdna. Na druhou stranu díky tomu máme dlouho trvající zkušenost a naše centra jsou mnohem více zakotvena v atmosféře velké nemocnice.
Než přišla vlna evropského financování, tak to pro nás centra byl strašně ztrátový podnik
První terénní tým začal pracovat už na konci roku 2012. Na jednu stranu nám bohaté zkušenosti práci ulehčují, na druhou stranu se nám obtížněji naplňují některá pravidla, která souvisí s financováním z evropských fondů. Jsme trochu obětí naší aktivity. Než přišla vlna evropského financování, tak to pro nás centra byl strašně ztrátový podnik. Proto jsem rád, že nám teď pojišťovna vyšla vstříc. Máme jedno novější CDZ zřízené v rámci první vlny evropských výzev. Druhé CDZ jsme založili již dříve a neměli pro něj žádné další financovaní, respektive jsme se vždy dohadovali se zřizovatelem, aby nám ztrátu pokryl. Všichni viděli význam v tom, že náš jakýsi předpilotní projekt významně pomáhá v nastavení funkční vazby jak se sociálními tak dalšími službami. Pokud se bavíme o evropském financování, tak vzhledem k tomu, že evropské fondy byly nastavované někdy v roce 2016, nezachytily prudký růst platů ve zdravotnictví. Takže i když máme evropsky financované projekty, nevycházejí úplně s nulovou bilancí, ale musíme na ně mírně doplácet. Jinak bychom nesehnali lidi a neudrželi je tam. Můžeme si teď možná zpětně vyčítat, že jsme projekt nenastavili lépe, přestože když jsem ho tenkrát kalkuloval, vycházel jsem z oficiální statistiky platů ve zdravotnictví, zahrnul vývoj posledních pěti let a aproximoval rozpočtované náklady o dalších pět let. Nyní má ale graf nárůstu platů hokejkový tvar, protože šly nepředvídatelně nahoru.
Kritikům prý nestačí, že je financování zajištěno jenom na rok a půl dopředu, což mi připadá poněkud úsměvné, protože tak zdravotnictví prostě funguje ve všech segmentech – je to průběžný systém, kde se každým rokem stanovují úhrady a jejich podmínky v Dohodovacím řízení. Nicméně když se zeptám z jiného úhlu: Proč by měly zdravotní pojišťovny podporovat reformu, respektive nové typy péče? Ptám se, protože, jestli budou mít dobrou motivaci, pak by neměl být s financováním problém.
Kdybych hned na úvod řekl, že péče bude ve svém důsledku levnější, znělo by to tak, že se reforma dělá právě kvůli tomu. Sám jsem nikdy vnitřně nevěřil, že komunitní péče bude levnější, než institucionální, a to proto, že v té institucionální nemáme zahrnuty náklady lidská práva. Když to úplně zjednoduším – máme málo personálu a pacienty ve velkých pokojích ve starých barácích. Pokud bych si v naší nemocnici napočítal odpisy zmodernizovaných oddělení, tak se mi péče zdraží tak, že jí zdravotní pojišťovny nikdy nezaplatí. Místo odpisů za 25 milionů korun ročně, které dnes nemocnice má, by to byly odpisy za 250 milionů. Najednou by byl lůžko/den někde jinde. Z tohoto pohledu však nakonec skutečně vychází, že reforma zlevní péči. Může to být jeden z motivů, ale myslím si, že podstatným je, že modernizujeme, či updatujeme léčbu. To je jako kdyby pojišťovna nehradila chirurgům laparoskopii, protože je drahá.
Centrum duševního zdraví je vlastně nízkopodlažní autobus pro duševně nemocné
A protože je nová a lékaři se s ní musí naučit operovat. Je zajímavé, že v jiných oborech to všem připadá normální. Proč?
Nemáme přístroje. Pro běžného člověka je vcelku srozumitelné, že tu je nějaký nový přístroj, který stojí tolik a tolik, to se rozpočítá do výkonu a je jasné, že je zákrok přesnější, přináší kratší dobu rekonvalescence apod. U nás lze také tyto parametry najít, ale místo robota za já nevím třeba 60 miliónů korun, v psychiatrii je tou novinkou a pokrokem komplex služeb. Vlastně je to skupina lidí, kteří se musí propojit, nejsou na jedné faktuře, nemají plánované daňové a jiné odpisy.
Používám také příklad, že centrum duševního zdraví je vlastně nízkopodlažní autobus pro duševně nemocné. Autobusy pro vozíčkáře se staly samozřejmostí. Jenom z toho autobusu jsou snazší odpisy, snazší a srozumitelnější investice, než když tu mluvím o nějakém multidisciplinárním týmu.
Naráží vaše týmy, třebaže jsou funkční, na bariéru zdravotně-sociálního pomezí? Čili, že klient CDZ je léčen, dostane se mu zdravotnické podpory, ale pak nemá třeba kde bydlet a chybí mu nějaké navazující sociální služby?
Zdravotně sociální servis je letité téma. Podařilo se nám vytvořit jednotku, která je vlastně takovým interface, tedy rozhraním. CDZ nám nikdy nenahradí akutní psychiatrickou hospitalizaci a také nám nenahradí chráněné bydlení. Je něčím, co spojujeme. V situaci, kdy trh práce vypadá tak, jak vypadá, tak tím, že tvoříme zdravotně sociální servis, trošku vykrádáme obě oblasti. Soutěžíme o zdravotníky s ryze zdravotními službami a soutěžíme také s poskytovateli sociálními péče o čistě sociální služby. Ve skupině regionálních sítí služeb, což je jeden z projektů reformy, se toto téma hodně v krajích probírá. Když odvedeme lidi, kteří jsou k dispozici, do péče o duševně nemocné, vyprázdní se – jak rozpočtově, tak lidsky – nějaká jiná skupina sociální péče, která v konečném důsledku také slouží naším klientům. Je to komplikace a výzva, kterou musíme řešit, ale nikoliv důvod, abychom se hned vzdali. Dokážu si představit, že většina reality se nachází v šedé zóně – mezi komplikací, manažerskou výzvou až po některé regiony, kde to kvůli personálním komplikacím skutečně nejde.
Přechod pacientů, kteří jsou u nás dlouhodobě, do terénní péče nějakou dobu plánujeme společně s lidmi, kteří by je tam měli přijmout
Reforma psychiatrie znamená, že se část nemocných lidí, kteří až dosud zůstávali v léčebnách, dnes nemocnicích, přesune za jejich zdi, do přirozeného prostředí. Jakým způsobem se vyhodnocuje, kteří lidé se dostali do péče terénních služeb a zda je nějaká zpětná vazba, poučení z případů, kde tento přechod nebyl úspěšný? Otázku pokládám záměrně, protože si umím představit, že se objeví populistický politik, který si udělá jméno na odporu k reformě s tím, že je nedomyšlená a že díky ní se dostávají mezi lidi pacienti, kteří jsou nebezpeční.
Systém jednoduchého překlopení – že někoho propustíme někam, ať už domů, do sociálních služeb, do jiné nemocnice, nebo jiného zařízení, do chráněného bydlení – ten právě opouštíme. Přechod pacientů, kteří jsou u nás dlouhodobě, do terénní péče nějakou dobu plánujeme společně s lidmi, kteří by je tam měli přijmout. Nemělo by to být tak, že pacient někam přijde a tým jiného zařízení, ať již komunitního, či sociálního, o něm nic neví. Anebo dostane s nějakým odstupem propouštěcí zprávu. Klienta musí skutečně osobně znát a spolu s námi i pacientem společně plánovat jeho přechod do jiného typu péče. Tomu se věnuje projekt multidisciplinarity. Vyhodnocujeme, kolik pacientů máme v novém módu a kolik ve standardním. My sice můžeme sami něco vytelefonovat, zařídit, ale tento náš komunikační balík je mnohem chudší, než při multidisciplinárním propouštění. Právě u dlouhodobých pacientů bychom tímto měli předcházet vzniku nějakých překvapení. To, že se zdravotní stav může změnit a pacient se k nám může vrátit, se stává. Ze zahraničních zkušeností se ukazuje, že dlouhodobě selhává zhruba 10 procent pacientů.
Podobný, možná trochu zkrácenější proces multidisciplinárního propouštění funguje také v akutní péči. Tam je ale takříkajíc vysoká obrátkovost a tudíž méně času. Je to obecně zajímavý problém. Mimochodem – . spolupřipravujeme konferenci specialistů IT, která by měla obecně přispět k dovednostem stavění složitých ekosystémů. Jedním z příkladů je spolupráce mezi ambulantní a ústavní složkou, včetně získávání a zmapování motivací lidí. Ministerstvo deklarovalo, že by nám poskytlo data a pravděpodobně se nám podaří zorganizovat hackathon, kde by se na toto data podívali lidé, kteří sice psychiatrii nerozumí, ale dovedou hledat souvislosti. Mojí představou je, že bychom i směrem k obyčejným ambulancím mohli odhadovat jejich motivaci a potřeby jinak, než jen přímým ptaním se. Třeba najdeme odpovědi právě v metadatech.
Provoz v bývalých léčebnách, dnes psychiatrických nemocnicích, zahrnuje určité zažité postupy i pohled na práci a vůbec na svět medicíny. Reforma psychiatrie je velkou změnou. Co jste musel udělat pro to, abyste pro ni získal lidi ve vaší nemocnic?
Nemohu říkat, že jsem lidi získal. Nepochybně tím, že je zdravotnictví zvyklé na hierarchii, pokud vidí kolegové mou angažovanost v reformě, tak jí minimálně aktivně nebourají. Na druhou stranu, pokud se snažíme dělat nové věci, přispívá to k otevřenější atmosféře. Pokud se budu chovat otevřeně k výzvám, nějakou stopu v atmosféře nemocnice přeci je zanechávám. Snažíme se předávat klíčovým lidem zkušenosti, eventuálně organizovat plošná školení v drobných technikách. Ukazujeme spolupracovníkům, byť na malých příkladech, že lze věci dělat jinak. Prováděli jsme z evropských peněz plošné manažersko-komunikační školení pro všechny naše zdravotníky, kde jsme se zaměřili na nezdravotnickou komunikaci, změnovou agendu, komunikaci s obtížným příbuzným.
Důležité je co nejotevřeněji a nejpravdivěji komunikovat to, co se děje v systému. Pořádám pravidelné otevřené debaty ředitele s transformačním týmem a se zaměstnanci, které jsou někdy navštěvované více někdy méně. Občas tam padnou otázky vyjadřující aktivní zájem, jindy zase spíše rezistenci. Je ale třeba se takovým otázkám vystavovat, otevřeně na ně odpovídat a také vnímat kterým tématům je nutné se věnovat. Letos otevíráme – a je to jen vyjádření skutečnosti, že vůbec nejsme na konci cesty – projekt „interní komunikace“. Najal jsem lidi zvenku, kteří se na interní komunikaci specializují.
Šéf nemocnice ale má zásadní vliv na zaměstnance – zda jdou za reformou, nebo proti ní. Pokud mu jeho postoj nevěří, asi těžko budou dělat něco jiného, než jsou zvyklí?
Anebo jestli akceptují reformu jako výzvu. To nemusí být jenom otázka víry. Také ve mně mohou někdy hlodat pochybnosti, zda některé cíle reformy nejsou příliš ambiciozní.
V posledních dnech se také objevily výhrady soudů a ministerstva spravedlnosti k nemocnicím, které odmítají přijímat pacienty k ochrannému léčení. Kapacitní problémy budou asi ve všech zařízeních, ale když dostanete od soudu rozhodnutí o umístění vážného případu do Bohnic, stane se, že jej odmítnete?
Pokud přijmu sedm tisíc lidí ročně a v tom mám mít zahrnutých 50 nebo 70 pacientů s ochranným léčením, je těžké se vymlouvat, nebo používat paragraf o překročení únosného pracovního zatížení.
soud nařizuje umístění zdravotnickému zařízení. To má možnost udělat organizační změny a přijmout pacienta například na čekací oddělení
Dokážete si představit, že to může být problém pro menší zařízení?
Dokáži. Dokáži si ale představit, že pro oddělení, které je pro takový účel vyhrazené, to je problém. Na druhou stranu soud nařizuje umístění zdravotnickému zařízení. To má možnost udělat organizační změny a přijmout pacienta například na nějaké čekací oddělení. Možností je několik a co vím, tak většina nemocnic se s tím vypořádala.
To platí i pro pořadníky. Když přišlo nařízení, že se mají aktivně rušit, my už jsme to měli vyřešené. Primář Švarc začal od roku 2001 pořadníky čistit a přijímat lidi. To jsem ještě pracoval pod ním. Asi tomu pomohlo, že jsme už začátkem století měli samostatné oddělení pro ochranné léčení. Co jsem ředitelem, nemusel jsem tento problém řešit.
Tomáš Cikrt
