Ačkoliv dnes naprostá většina lékařů napříč Evropou zná spojitost mezi nadměrným užíváním antibiotik a vznikem antibiotické rezistence – podle aktuálního průzkumu jde o téměř 90 procent, v praxi se tento poznatek bohužel příliš neodráží. Podle posledních údajů rezistence roste, a Česká republika v tom není výjimkou. I když se přitom ve spotřebě antibiotik řadíme mezi evropský průměr, máme velké rezervy ve složení nasazovaných léků, kde stále dáváme přednost širokospektrým antibiotikům. Nejvíce příkladem (pomineme-li veterináře) jdou praktičtí dětští lékaři, kteří nejenže snížili celkovou spotřebu, ale také omezili nasazování širokospektrých antibiotik. Aktuální situaci přiblížili odborníci v rámci Evropského antibiotického dne, který připadá na 18. listopadu.
„Na úrovni Evropy stoupá rezistence prakticky u všech sledovaných skupin mikrobů a nejvýznamnějších antibiotik. Trendy jsou jednoznačně negativní. V absolutních číslech tak přibývá pacientů, jejichž infekce je vyvolána mikrobem s rezistencí k antibiotikům,“ konstatuje vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika Helena Žemličková. Pokud se přitom trend nezmění, stanou se v roce 2050 rezistentní infekce jednou z nejčastějších příčin úmrtí s tím, že předčí i kardiovaskulární nebo nádorová onemocnění.
Už dnes přitom např. podíl E.coli rezistentní k třetí generaci cefalosporinů přesáhl v Itálii 25 procent, signifikantně v posledních sedmi letech stoupl také podíl Enterococcus faecium odolné vůči vankomycinu – ve většině států na východ od nás se rezistence pohybuje mezi 25 a 50 procenty. U Klebsielly pneumoniae je pak vůči třetí generaci cefalosporinů ve většině států střední a východní Evropy odolných přes padesát procent případů nákaz. Podle letos publikované studie Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC) tak ročně v důsledku rezistentních infekcí zemře v Evropě 33 tisíc lidí.
Vůbec nejlépe jsou na tom severské země, které mnohem častěji nasazují úzkospektrá antibiotika a zároveň mají oproti nám kratší dobu podávání. „Švédové dodržují podávání perorálního penicilinu na sinusitidu nebo pneumonii, což by u nás mohl někdo označit za nesmysl. Mají s tím ale úspěch a podstatně menší změny v rezistenci,“ upozorňuje předsedkyně subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP Vilma Marešová. To také potvrzuje odhadovaná úmrtnost na rezistentní infekce: zatímco v Česku těmto nákazám podlehne za rok odhadem skoro 500 lidí, ve Švédsku, které má jen o cca 600 tisíc obyvatel méně než my, je to 167. V přepočtu na milion obyvatel je to tedy 2,7 krát méně.
Od Švédska se v Česku lišíme nejen v množství, ale také ve skladbě spotřebovaných antibiotik. „My bychom rádi, aby se zejména v primární péči používala především úzkospektrá antibiotika. To jsou přitom antibiotika, která na českém trhu relativně ubývají a čeští lékaři je volí málo. Raději volí antibiotika širokospektrální, jako například chráněné peniciliny či cefalosporiny. Ve Švédsku se v primární péči tato antibiotika téměř neužívají, což je správně – čím širší spektrum antibiotika, tím větší pravděpodobnost, že dojde k selekci rezistence bakterií,“ vysvětluje docentka Žemličková.
Velice oblíbená jsou také podle ní makrolidová antibiotika, jejichž spotřeba (a také rezistence na ně) v ČR stoupá. Přitom by jejich primární indikací měla být až možnost náhradní péče pro pacienty s alergií na penicilin. „Tato antibiotika jsou bohužel velmi často zneužívána, protože jsou pro pacienty komfortní – stačí je užívat jen jednou denně nebo někdy jen jednou po celou dobu infekce. Byli bychom tedy rádi, kdyby byla spotřeba mnohem menší – ve Švédsku je spotřeba ve srovnání s Českou republikou zhruba desetinová,“ poukazuje Helena Žemličková. „Narůstá tak rezistence bakterií zejména k rezervním antibiotikům, což je paradoxní. Rezistence vůči antibiotikům s úzkým spektrem, která se v Česku používají nejméně, je relativně nízká. Jenže lékaři omezují jejich spotřebu a nahrazují je těmito rezervními antibiotiky, ke kterým je rezistence mnohem frekventnější,“ dodává.
Nejvíce antibiotika předepisují urologové a ORL
Odborníci se při osvětě snaží cílit nejvíce na praktické lékaře – celých 85 procent spotřeby antibiotik má totiž na svědomí ambulantní péče. Zatím nejdále jsou přitom praktičtí lékaři pro děti a dorost.
„První velkou skupinou, která s námi začala spolupracovat na doporučených postupech, byli dětští ambulantní lékaři. Zavedli správnou preskripci jak do předatestační přípravy, tak i do dalšího vzdělávání. Když se podíváme na roky 2013 a 2017, je vidět, že spotřeba antibiotik poklesla, i když to částečně může být dáno menším počtem dětí. Důležité ale je, že úzkospektrý penicilin je nejčastěji předepisovaným antibiotikem, což je správně. 60 až 70 procent preskripce jsou angíny, kde jediným bakteriálním původcem je Streptococcus pyogenes, u něhož dnes zůstává penicilin lékem volby,“ popisuje Vilma Marešová. S tím, že před dvaceti lety byla situace přesně opačná – pouze 20 až 30 procent tvořily úzkospektré peniciliny, zatímco majoritou předepisovaných léků byly makrolidy.
Díky analýze pojišťoven také už dnes víme, kolik antibiotik průměrně předepíší lékaři jednotlivých odborností (byť nevíme na co, protože tento údaj nelze z receptů vyčíst). Vůbec nejvíce antibiotika preskribují urologové (průměrně 489 na jednoho lékaře) a ORL (473), až poté následují praktičtí lékaři (409) a praktičtí lékaři pro děti a dorost (335). Nad sto předpisů antibiotik mají vedle nich ještě plicaři (258), chirurgové (154) a dermatologové (118). Jsou to ale přitom právě dětští lékaři, kteří se snaží vyhýbat antibiotikům, jako jsou fluorochinolony, cefalosporiny, chráněné peniciliny či makrolidy. Například u chráněných penicilinů pak jsou dětští praktici jedinou odborností, která mezi roky 2013 a 2017 dokázala snížit počet takto léčených pacientů o více než deset procent; u všech ostatních odborností naopak procento léčených rostlo.
Velké rozdíly ovšem nejsou jen mezi odbornostmi, ale i mezi jednotlivými okresy. Například u úzkospektrého penicilinu je rozdíl v předepisování mezi jednotlivými oblastmi až trojnásobný. „To nám ukazuje, že je tu velký prostor pro zlepšení. Takto výrazné rozdíly ve spotřebě by zkrátka být neměly,“ podtrhuje Helena Žemličková.
Antibiotika pro klid duše
Paradoxní je, že většina lékařů má dostatečné povědomí o rizicích, která předepisování antibiotik nese. Podle letošního internetového průzkumu ECDC mezi 18 tisíci zdravotníky z celé Evropy si jich je 89 procent jasně vědomo, že antibiotická preskripce přispívá v rozvoji rezistence. Náležité znalosti o antibiotikách už jich ale mělo jen 58 procent – zatímco znalosti ohledně neúčinnosti antibiotik při léčbě chorob vyvolaných viry či povědomí o spojitosti mezi podáváním antibiotik a vznikem postantibiotické kolitidy či alergické reakce jsou téměř stoprocentní, už jen tři čtvrtiny zpovídaných zdravotníků věděly, že člověk léčený antibiotiky má zvýšené riziko infekce rezistentními bakteriemi. Vedle toho si jen necelých 60 procent zdravotníků připouští, že právě oni mají zásadní roli v kontrole antibiotické rezistence, a 43 procent dokonce připustilo, že v posledním týdnu před vyplněním dotazníku předepsali antibiotikum, jen aby měli klid kvůli obavě z možných komplikací či zhoršení pacientova stavu.
„Pokud přijde pacient, u kterého si lékař není jistý, zda nemá nějakou bakteriální infekci, vnímá to řada mých kolegů tak, že je lepší a jednodušší dát mu recept. Vypadá to jako win – win situace, což je ale falešný pocit bezpečí, který je zcela iracionální. Vždy musíme vyvažovat přínosy antibiotické preskripce a rizika, kterých je celá řada. Stejně jako jiné léky mají i antibiotika své polékové a alergické reakce, navíc tu ale dochází k ovlivnění mikroflóry organizmu – k ovlivnění bakteriálních kmenů, což může mít velmi negativní dopad na samotného pacienta, ale i na celou populaci. Často vídáme případy, kdy aby se lékař cítil bezpečněji, předepsal antibiotika, a pacient, který měl třeba i virovou infekci, následně skončil v nemocnici s těžkou klostridiovou kolitidou, což je velmi závažný stav. Jsou i pacienti, kteří této infekci podlehnou,“ varuje vedoucí katedry infekčních nemocí IPVZ Milan Trojánek.
Ještě větší neznalost mají pacienti, což potvrdil průzkum České lékárnické komory z loňského roku. Podle něj se 21 procent lidí domnívá, že antibiotika působí na viry, chřipku a nachlazení, a 13 procent si schovává zbylé léky pro další potřebu (kdy je užijí bez indikace lékaře a v nevhodném dávkování, což jedině přispívá vzniku rezistence). Vedle toho celých 55 procent dospělých chodí při užívání antibiotik do práce, z toho 13 procent už od prvního dne. Zvýšit povědomí se proto lékárníci snaží v rámci antibiotického týdne (tentokrát na téma kombinací antibiotik s jinými léky, nápoji a potravinami), který probíhá v 1100 lékárnách a potrvá do neděle.
„Předepsání antibiotika, na rozdíl od předepsání antihypertenziva, neovlivňuje jen jednoho pacienta, ale celou naši společnost. Proto tu není žádný prostor pro to, aby někdo dostal antibiotikum proto, že chce jet do Alp nebo mít klid. Obávám se, že Česká republika, co se týče bakteriální rezistence, patří spíše na východ Evropy, a je to bohužel dáno i tím, jak se jako lékaři a pacienti chováme k antibiotikům,“ uzavírá Milan Trojánek.
Michaela Koubová
