Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti platí v Česku už sedm let. Až nyní však ministerstvo zdravotnictví provedlo ve zdravotních pojišťovnách kontrolu, která odhalila, že úprava neposkytuje obecné vodítko k tvorbě sítě. Zdravotní pojišťovny, které za problematiku zodpovídají, ovšem v tuto chvíli nemají ani kompletní informace o tom, kteří poskytovatelé skutečně přijímají pacienty, a co se týče čekacích lhůt, chybí jim údaje, kdy vlastně byly pacientům zákroky či vyšetření indikovány. Ministerstvo proto připravilo sadu opatření, která by měla situaci zpřehlednit. Patří do ní povinné hlášení čekacích lhůt, tzv. trojcestná žádanka informující on-line i zdravotní pojišťovnu, a také formulář stížností na webu ministerstva.
„Závěr kontroly ukazuje, že nařízení vlády je srozumitelné na úrovni jednoho každého pojištěnce, na systémové úrovni však neposkytuje jednoznačný návod k tomu, jakou smluvní síť mají zdravotní pojišťovny budovat. Stanovuje sice maximální dojezdovou dobu pojištěnce k poskytovateli zdravotních služeb, ale pojištěnec pojišťovně neříká, kde fakticky bydlí či jestli má lékaře v místě pracoviště. Je to tedy poměrně nejednoznačné. Přítomnost poskytovatele zdravotních služeb v dojezdové vzdálenosti navíc neznamená, že tento poskytovatel má volnou kapacitu,“ popisuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.
Proto by bylo podle ministerstva na místě začít sledovat, zda jsou vůbec poskytovatelé ochotni přijímat do péče další klienty. „Chtěli bychom proto s pojišťovnami nalézt způsob, jakým by jim poskytovatelé mohli efektivním způsobem dávat najevo, zda do své péče přijímají nebo nepřijímají nové klienty,“ uvádí Vojtěch. Tento problém už se nyní řeší ve stomatologii, kde úhradová vyhláška pro příští rok zavádí bonifikaci pro ty zubní lékaře, kteří přijímají nové pacienty na pojišťovnu.
Svůj kus práce na tomto poli už má odvedený VZP, jež uzavřela se zástupci primární péče memorandum o vzájemném sdílení informací včetně toho, který lékař přijímá nové pojištěnce (psali jsme také zde). Jak podotýká Edita Müllerová z Pacientské rady ministerstva zdravotnictví, mapování péče probíhá i co do dostupnosti specializované péče, kde vzniká například mapa revmatologické péče. VZP pak už má za vybrané lokality k dispozici data ohledně dostupnosti u fyzioterapie a oftalmologie, díky čemuž ví, kde potřebuje nasmlouvat další lékařské úvazky.
Co se týče dodržování časové dostupnosti, je problém zase to, že lhůta začíná běžet ve chvíli, kdy lékař vyšetření či zákrok indikoval – jenže zdravotní pojišťovna se o tom nedozví. Proto by ministerstvo chtělo zavést novinku v podobě tzv. trojcestné žádanky, která se při vystavení bude zasílat nejen cílovému poskytovateli, ale elektronicky také příslušné zdravotní pojišťovně. Ta díky tomu bude vědět, kdy začíná lhůta běžet, a bude si tím pádem moci zajištění časové dostupnosti ohlídat.
„O trojcestných žádankách bude v prosinci jednat komise pro metodiku, kde jsou zástupci poskytovatelů, pojišťoven a ministerstva. Budeme se snažit, abychom nemuseli měnit legislativu, ale aby byl na základě dohody této komise tento systém zaveden. Pokud se to podaří, bylo by to skvělé, pokud ne, jsme připraveni dát to jako zákonnou úpravu,“ uvádí Vojtěch.
VZP chce zkrátit čekací doby rušením limitací
Ministerstvo si také při kontrole ve zdravotních pojišťovnách položilo otázku, zda je vůbec plnění vládního nařízení kontrolovatelné. „Ukázalo se, že na úrovni jednoho každého pojištěnce a jeho stížnosti ano, ale systémově ne. Pojišťovny si musí vypomáhat jinými postupy, dnes tak reálně kapacitu smluvní sítě zkoumají, až když se rozhodují o tom, zda nasmlouvají dalšího poskytovatele nebo mají konkrétní podnět či stížnost pojištěnce. Je to tedy spíše o ad hoc informacích, ale systémově nemají přehled o čekacích lhůtách – což je poměrně výrazný problém,“ konstatuje Vojtěch.
Vyřešit by to měla chystaná novela, která stanoví, že poskytovatelé zdravotních služeb, jak ambulantních, tak lůžkových, budou povinně pravidelně hlásit zdravotní pojišťovně objednací doby. Ministerstvo by změnu chtělo přidat k úpravě, která má být hotová do konce roku, což by znamenalo účinnost od roku 2021. Díky tomu budou mít pojišťovny signály o zhoršení dostupnosti péče, pokud někde začne docházet k prodlužování čekacích lhůt.
VZP však chce už nyní podle svého ředitele Zdeňka Kabátka přispět ke zkracování čekacích lhůt tím, že ruší mnoha pracovištím limitace. „Zahájili jsme aktivity, které vyústily ve dvě miliardy, jež v letošním roce investujeme do českého zdravotnictví navíc s tím, že budeme odstraňovat umělé zastropování produkce například u zobrazovacích metod. Chceme, aby péče byla dostupná v adekvátním čase. Pro nás to samozřejmě znamená větší důraz na revizní činnost,“ říká Zdeněk Kabátek. V příštím roce by přitom měla pojišťovna jednat s nemocnicemi také o navyšování kapacit a omezení regulací pro endoprotetické výkony.
Stížnosti si dosud každá pojišťovna vyhodnocovala po svém
Další oblastí, na kterou se ministerstvo při kontrole zaměřovalo, je evidence individuálních stížností pojištěnců. „Ty jsou dnes jediným přímým důkazem o tom, že v některých případech nařízení vlády neplní svou roli,“ poukazuje ministr. Podle něj ale dnes pojišťovny nemají jednotný přístup k evidenci stížností, ale ani k tomu, co vlastně stížnost je a jak s ní naložit. Ve výsledku se tak mezi jednotlivými pojišťovnami výrazně liší počet evidovaných stížností – zatímco například Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra od roku 2016 podle vlastních slov evidovala jednu oprávněnou stížnost a ZP Škoda jednu stížnost, OZP zaznamenala jen loni 1502 a RBP dokonce 1985 stížností (ačkoliv o dva roky dříve uvádí nula stížností). Obecně stoupající trend počtu stížností, podnětů a žádostí o radu směřovaných na pojišťovny ovšem poukazuje na to, že pacienti začínají chápat nastavení systému českého zdravotnictví, tedy že za dostupnost péče odpovídá zdravotní pojišťovna a ona by také měla řešit případné problémy.
Ministerstvo se každopádně pro usnadnění rozhodlo vytvořit na svém webu jednotný formulář, jehož prostřednictvím se stížnost na místní či časovou dostupnost přepošle příslušné zdravotní pojišťovně. Zároveň chce ministerstvo s pojišťovnami dojednat vhodný způsob evidence podnětů a stížností, zabezpečit jejich pravidelné projednávání a také zavést povinné hlášení počtu a struktury stížností s tím, že počet stížností bude zveřejňován i v rámci výročních zpráv.
Jedna otázka jsou stížnosti, druhá pak servis, který pojišťovny svým klientům při zajišťování péče poskytují. „Pojišťovny vytvářejí call centra, informační linky a mobilní aplikace. Nenarazili jsme na případ, kdy by pojišťovna nebyla schopna klientovi, který se na ni obrátí, zajistit poskytovatele zdravotních služeb, byť si pojištěnec primárně hledá poskytovatele sám. Některé pojišťovny mají na svých webových stránkách i přehledné mapy,“ poukazuje Vojtěch.
Bonifikace by měly být vyšší
Pokud přitom pojišťovny dnes narazí na to, že někde skutečně mají problém s dostupností péče, je jejich hlavním nástrojem finanční bonifikace směřující k posílení sítě či přijímání nových pacientů. Podle ministra Vojtěcha jsou však stávající bonifikace stále poměrně malé a dle pojišťoven někdy ani ne příliš účinné.
„Je otázka, jestli jsou bonifikace dostatečně motivační. Budeme proto podporovat pojišťovny, aby byly výraznější a více motivovaly starat se pacienty, pracovat v odlehlých lokalitách a přijímat nové pojištěnce. Myslíme si také, že by bonifikace měly být více systematicky vyhodnocovány ze strany zdravotních pojišťoven,“ dodává Vojtěch, podle něhož by se také měl více napřímit vztah mezi bonifikací a „prací navíc“. Zároveň by bylo na místě zrušit bonifikace za akreditace za účelem školení s tím, že by byly nahrazeny bonifikací za samotné školení.
Nástroj, jak podpořit dostupnost péče, má ovšem i samo ministerstvo. „Máme dotace na stomatologickou péči – dělali jsme si velmi podrobné mapy dostupnosti, máme tam pásma, kde se péče poskytuje, a podle toho dáváme dotace,“ přibližuje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová s tím, že 90 procent stížností pacientů, které se dnes na ministerstvo dostanou, směřují právě na hrazenou stomatologickou péči.
Zcela zrušit nebo přinejmenším modifikovat by se pak podle ministerstva mohl institut povinného výběrového řízení před uzavřením smlouvy. Na ten si stěžují jak pojišťovny, tak poskytovatelé a samosprávy s tím, že už je dnes přežitý a představuje jen zbytečnou administrativní zátěž.
Michaela Koubová
