Debata nad finální podobou úhradové vyhlášky je každoročním evergreenem. Jinak tomu není ani letos, kdy situaci zpestřují aktivity tzv. krizového štábu, který usiluje o rozpuštění rezerv zdravotních pojišťoven. Problematikou se na svém posledním zasedání v minulém týdnu zabýval také sněmovní zdravotnický výbor, nutno ovšem podotknout, že argumenty odborů a dalších zatím u jeho poslanců příliš pochopení nedošly. Na místě podle mnohých není ani strašení krizí, ani požadavek plošného rozpouštění rezerv.
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch na středečním zasedání výboru připomněl, že v příštím roce bude činit nárůst příjmů do systému veřejného zdravotního pojištění 19 miliard korun, vyhláška však navyšuje úhrady za zdravotní péči o 24 miliard. Peníze mají být rozděleny mezi segmenty rovnoměrně s průměrným nárůstem o pět až deset procent. Největší segment nemocnic si pak má nominálně polepšit o 14 miliard korun (více než osm procent). K tomu se navíc počítá s tím, že zdravotní pojišťovny rozdělí v rámci svých zdravotně-pojistných plánů nad rámec úhradové vyhlášky dalších šest miliard. „Úhradová vyhláška je základ, ne maximum,“ konstatuje ministr s tím, že tyto prostředky budou směřovat například na zvyšování dostupnosti péče.
Poslanec Kamal Farhan (za ANO) ovšem vyjádřil obavu, zda nemocnice budou mít prostředky navýšeny natolik, aby to pokrylo navyšování platových tarifů. Původně se totiž počítalo se zhruba tříprocentním navyšováním tarifů. „Vycházíme z dohody koalice, tedy nárůst do tabulek o 1500 korun. Jde o společné nařízení vlády a kalkulujeme s tím. Věřím tomu, že v nárůstech úhrad peníze v tarifu jsou. Objem prostředků by měl být dostatečný, ale díváme se na to, abychom nemocnice nevystavili zásadním problémům,“ uvádí Vojtěch.
Ten také poukazuje, že podle kalkulací ministerstva dostala většina nemocnic dostatek finančních prostředků na navýšení odměn i v tomto roce a průměrný nárůst v prvním pololetí v přímo řízených nemocnicích dosáhl 11 procent. „Realita není tak negativní, jak někdo prezentuje. Ani naše nemocnice určitě nesměřují k tomu, že by měly dvě miliardy ztrátu kvůli tomu, že nebudou mít na platy. Většina nemocnic je v zisku, i když jsou tam nemocnice s problémy táhnoucími se z historie typu Bulovka a Svatá Anna,“ dodává Vojtěch. Hejtman Vysočiny a poslanec Jiří Běhounek (ČSSD) ovšem doplňuje, že i ministerské kalkulace prokázaly podfinancovanost nemocnic na Vysočině a v Moravskoslezském kraji. „Jsem tedy zvědav, jestli v úhradové vyhlášce bude vyrovnání. Zatím skutek utek a žádné peníze navíc tyto dva kraje nedostaly,“ reaguje Běhounek.
Odbory snižují požadavky, do úhradové vyhlášky chtějí navýšení alespoň o osm miliard
Organizace, které považují výše zmíněné celkové navýšení za nedostatečné a hlasitě požadují další nárůst, nyní sdružuje tzv. krizový štáb. Jeho členové přitom vystoupili i na zasedání výboru. „V situaci, kdy na účtech pojišťoven leží ladem miliardy korun, přivádí ministerstvo svou úhradovou vyhláškou ke krachu desítky malých nemocnic a do ekonomických problémů soukromé lékaře. Špatná úhradová vyhláška vytváří prokorupční prostředí, protože pokud si poskytovatelé služeb nemohou na svůj provoz vydělat, potom rozhodují o tom, komu bude netransparentním způsobem pomoženo, politici. ČLK jako mimořádné opatření k řešení personální krize navrhuje pětiprocentní navýšení úhrad všem poskytovatelům zdravotních služeb nad rámec stávajícího textu úhradové vyhlášky,“ navrhuje prezident České lékařské komory Milan Kubek.
Na tomto místě připomeňme, že úhradová vyhláška kopíruje uzavřené dohody, přičemž všichni zástupci ambulantních lékařů (praktici pro děti a dospělé, zubaři, gynekologové i ambulantní specialisté) se dohodli a za úhradovou vyhlášku se také nedávno postavili. Co se pak týče malých nemocnic, nebyla v poslední době uzavřena jediná a situace Lužické nemocnice v Rumburku, která je v insolvenci, se intenzivně řeší (viz box).
„Tvorba úhradové vyhlášky za mého funkčního období je nejtransparentnější, jak kdy byla. Vždy to fungovalo tak, že se rozhodovalo na ministerstvu zdravotnictví na základě lobbingu – nikdo nevěděl, proč co bylo, a zaváděly se různé rumunské konstanty, jak se jim říkalo. Bylo to něco zcela netransparentního. My teď dáváme důraz na dohody, které jsou sepsány, vystaveny na internetu a každý se na ně může podívat,“ poukazuje ministr Vojtěch.
I když odboráři ještě nedávno vehementně trvali na rozpuštění 25 miliard (více zde), nyní už začínají mluvit o nižší částce. „Úhradová vyhláška tak, jak je připravená, je pro nás nepřijatelná. Šest miliard, které se budou rozdělovat nad její rámec, mohou být rozděleny velmi různě a mohou se stát předmětem korupce či netransparentního rozdělování. Domníváme se, že je třeba minimálně dalších osmi miliard, a všechno rozdělit přes úhradovou vyhlášku, aby to bylo transparentní,“ říká předsedkyně zdravotních a sociálních odborů Dagmar Žitníková. Poslanec Rostislav Vyzula (za ANO) na to však reaguje s tím, že předkládaná čísla jsou dojmologie a že v současnosti nemáme analýzu monitorující potřeby českého zdravotnictví a to, jaké peníze by do něj bylo třeba investovat.
Navýšení nepřineslo nové zaměstnance ani vyšší výkonnost nemocnic
S tvrzením odborů a dalších organizací sdružených v krizovém štábu, že pro zastavení personální krize je nezbytné nalít do systému další miliardy, ovšem nesouhlasí nejen ministerstvo či zdravotní pojišťovny, ale ani mnozí poslanci. „V Kraji Vysočina jsme do našich nemocnic dali sto milionů, protože to při vyjednávání odbory vytočily tak, že jsme jinak nemohli. Ptám se: přišlo víc lékařů? Přišlo víc sester? Zvýšila se výkonnost našich nemocnic? Odpovídám vám: ne!“ zdůrazňuje Jiří Běhounek.
„Co se týče poplašných zpráv o krizi ve zdravotnictví, tak my, co ve zdravotnictví denně pracujeme, víme, že situace není horší než v posledních třiceti letech, naopak bych řekl, že je nejlepší. Řeči o krizi bych tedy pominul,“ domnívá se zase Miloslav Janulík (za ANO).
Že by se krize mohla blížit, připustila z přítomných poslanců jen Hana Aulická Jírovcová (KSČM), problém nedostatku personálu zejména na internách pak podtrhl Vít Kaňkovský (KDU-ČSL). Nikdo z přítomných poslanců však výslovně nepodpořil odborářský požadavek na rozpouštění dalších peněz z rezerv pojišťoven.
„Dnes bychom tu neseděli v tak hojném počtu, kdyby médii neprošla zpráva, že na účtech pojišťoven leží několik desítek miliard. To je samozřejmě povel pro odbory – byl-li bych odborář, udělal bych to také a pokusil bych se z toho něco vybojovat. Uvědomme si ale, že to jsou rezervy, které stačí zhruba na šest týdnů činnosti při absolutním výpadku, respektive když čekáme hubenější roky, je to na zhruba tři roky dofinancování tak, abychom to jako konzumenti zdravotní péče i zaměstnanci zdravotnických zařízení nepocítili. Populistický návrh prezidenta Kubka, abychom přidali všude po pěti procentech, to sice systém spotřebuje, ale nepohne to s ním. Peníze zmizí a nebudeme mít rezervu,“ konstatuje Jiří Mašek (za ANO).
Vyřeší problémy implementace nového DRG?
Podle ministra je však každopádně současný systém financování nevyhovující a navíc není příliš uzpůsoben na to, aby vyhrazoval přesné částky na platy. „Zdravotní pojišťovny platí poskytovatelům za nějaký objem péče. Peníze nemají mašličku, nejsou určeny přímo na platy, a nemocnice, které jsou akciovými společnostmi, se ani tabulkami neřídí – dostávají zkrátka peníze za poskytnutou péči a pak odměňují své zaměstnance. Je to primárně odpovědnost každého ředitele. Základ by tedy měl být v kolektivním vyjednávání v rámci jednotlivých nemocnic,“ podtrhává ministr Vojtěch.
Někteří poslanci pak kritizují úhradovou vyhlášku také kvůli nesrozumitelnosti či krátkodobosti. „Budeme-li se pohybovat v systému úhradové vyhlášky, budeme mít před sebou vždycky kvazivýhled na jeden rok. Krátkodobost je ve zdravotnictví nemožná,“ poukazuje Bohuslav Svoboda (ODS).
Ministerstvo plánuje problematiku řešit přechodem na systém nového DRG. Ministr Vojtěch přitom podtrhuje, že se tento systém začne implementovat už příští rok, kdy v něm začnou všechny nemocnice vykazovat. „Staré DRG skončí na konci roku 2020 a od roku 2021 už bude jen nové DRG,“ dodává Vojtěch.
Problematikou úhradové vyhlášky se chce výbor zabývat i na dalším zasedání.
Lužická nemocnice: příklad zařízení, u kterého úhradová vyhláška nestačí
Situace malých nemocnic je jedním z pilířů, o který opřel svou kampaň za rozpuštění rezerv zdravotních pojišťoven krizový štáb složený z odborů, Asociace českých a moravských nemocnic, České lékařské komory a dalších organizací. Dnes asi nejvíce diskutovanou malou nemocnicí, která se dlouhodobě potýkala s problémy, dluží kolem sta milionů a zůstává v insolvenci, je Lužická nemocnice v Rumburku. Protože toto zařízení spadající pod město zajišťuje péči pro spádovou oblast 55 tisíc lidí, což by ve Šluknovském výběžku jen obtížně suplovala jiná nemocnice, zabývají se dnes problémem nejen zdravotní pojišťovny, ale také ministerstvo a na svém posledním zasedání také sněmovní zdravotnický výbor.
„Zpráva o fungování nemocnice zpracovaná krajem odhalila nerovnoměrnost v úhradách ze strany menších pojišťoven. Lze shrnout, že zdravotní péče je zatím zajišťována za cenu příplatku jediného akcionáře – města Rumburk, který má ekonomickou podstatu provozní dotace. Pro Lužickou nemocnici i město Rumburk tak představuje udržování nemocnice v chodu vysokou finanční zátěž bez odpovídající efektivity. Samo přenesení zátěže na Ústecký kraj by při zachování dostupnosti zdravotní péče znamenalo zásadní úsporu,“ konstatuje poslanec Petr Třešňák (Piráti). Podle poslankyně Hany Aulické Jírovcové (KSČM), která je v Ústeckém kraji předsedkyní zdravotní a sociální komise, už chtěl kraj převzít nemocnici před dvěma lety, ale město na podmínky nepřistoupilo.
I když se ministerstvo snaží ve věci angažovat a podepsalo pro zajištění péče i memorandum o přeshraniční spolupráci s Německem, nemá jinak kompetence zasáhnout. „Nám záleží na tom, aby nemocnice zůstala zachována, takže jednáme se všemi subjekty. Situace je velmi komplikovaná a myslím, že jsou tam nějaké historické komunikační problémy. Je také otázka, jak byla nemocnice reálně řízena. Nejjednodušší je svést to na úhrady a management nechat z obliga, jenže to není vždycky pravda,“ uvádí ministr Vojtěch. „Nelze vyvinit management nemocnice, protože minimálně musel vědět, že se řítí někam, kde nestíhá,“ dodává předsedkyně zdravotnického výboru a také správní rady VZP Věra Adámková.
Ministerstvo se každopádně snaží, aby nemocnice prošla insolvenčním řízením a byla očištěna. Schůze věřitelů je naplánovaná na listopad, kdy by snad měla padnout dohoda na dalším postupu. Zatím pojišťovny nadále nemocnici platí zálohy, aby péče byla zachována, a jsou ochotny do budoucna navýšit úhrady. „Pojišťovny jsou k tomu velmi vstřícné, a to dokonce tak, že když pan generální ředitel VZP řekl, že tam péče má být zajištěna, hned jsme byli dotazováni médii, jak to, že jedna nemocnice dostane více,“ konstatuje Věra Adámková.
Podle ministra Vojtěcha je přitom situace v Lužické nemocnici důsledkem pokřiveného systému a nastavování úhrad úhradovou vyhláškou. „Případ Rumburku je nekvalitní úhradový mechanizmus v rámci úhradové vyhlášky a dlouhodobá pokřivenost systému. Jediné řešení je individuální, skrze úhradovou vyhlášku to nikdy nevyřešíte. Je to nevhodný předpis pro řešení takovýchto problémů,“ dodává Vojtěch.
Michaela Koubová
