Zdravotní pojišťovny by měly usilovat o to, aby poskytovaná zdravotní péče byla co nejkvalitnější a zároveň co nejefektivnější. U nás bohužel zůstaly na půl cesty mezi národní zdravotní službou a konkurenčním prostředím zdravotních pojišťoven tak, jak funguje například v Nizozemí nebo Německu. Cestou, jak to napravit, by mohlo být například umožnění nabídky více produktů nebo posílení role zřizovatele zdravotních pojišťoven. K tomu však v tuto chvíli dost možná není dostatek politické vůle. Dobrou zprávou však je, že i ve stávajícím legislativním prostředí mají s podporou ministerstva zdravotnictví pojišťovny možnost využít zbylého potenciálu pro to, aby ukázaly, že dokáží podpořit kvalitu i efektivitu českého systému. O tom, jak co nejlépe řídit zdravotní pojišťovny, hovořili odborníci na setkání iniciativy Zdravotnictví 2.0, které se konalo v úterý v Praze.
„Před téměř 30 lety začaly diskuze o změně zdravotnictví v České republice a byl zahájen návrat od systému národní zdravotní služby k pojišťovenskému systému. Jenže reforma zůstala v 90. letech někde v půlce,“ uvádí řídící partner a lektor Advance Healthcare Management Institute Pavel Hroboň. Příkladem budiž například dohodovací řízení. Zatímco u nás v případě nedohody rozhoduje ministerstvo zdravotnictví, které přitom zároveň zodpovídá za přímo řízené nemocnice, v Německu funguje specializovaný arbitrární soud, který vyslechne a posoudí jak argumenty zdravotních pojišťoven, tak poskytovatelů.
Zároveň se ale dnes podle Hroboně výzvy i nástroje využívané jak národními zdravotními službami, tak zdravotními pojišťovnami velmi sblížily a pozitivní příklady fungování jsou u obou systémů. „Přecházet z jednoho systému do druhého by ale znamenalo obrovské náklady na nic a velké zmatky, protože otázka není, který systém, ale co udělat se systémem, který tu máme, aby fungoval lépe,“ dodává Hroboň.
Pojišťovny by tak měly vyhodnocovat, jaké nemoci českou populaci trápí, a hledat co nejefektivnější cesty k jejich léčbě. Vzhledem k tomu, že dnes jsou největší zátěží chronické choroby vyžadující často komplexnější péči, je třeba odstraňovat bariéry mezi jednotlivými poskytovateli a péči integrovat. Cesta pacienta systémem by zároveň měla být řízená, ne jako dnes náhodná – a zdravotní pojišťovny by péči měly nakupovat způsobem, který to podpoří.
Proč to však u nás nefunguje? „Momentálně jsou pojišťovny motivovány k tomu, aby dodržely zdravotně pojistný plán a nenaštvaly si doktory, aby jim neodešli pojištěnci. Počet pojištěnců je totiž alfa a omega, a když začnete peskovat lékaře, kteří přestupují pravidla a pojišťovnu poškozují, oni zareagují tak, že své klienty přepojistí k jiné pojišťovně,“ konstatuje předseda sdružení Občan a organizátor diskuzních setkání iniciativy Zdravotnictví 2.0 Pavel Vepřek.
Politická vůle je nulová
Aktivnější roli pojišťoven lze podpořit některými změnami. „Mohli bychom použít motivaci formou zisku, což je ale v dnešní politicko-společenské situaci v České republice nerealistické. Jsou tu ale ještě další cesty. Tou jednou je konkurence – pokud se organizace pohybují v konkurenčním prostředí, tak i když na ně nebude tlačit jejich majitel či akcionář žádající návrat investovaného kapitálu, musí se snažit, aby přežily. Pomoci také může transparentnost ve smyslu zveřejňování výsledků a toho, na co mají klienti nárok,“ vypočítává Pavel Hroboň.
V Česku je přitom nejreálnější cestou větší konkurence, což znamená poskytnout pojišťovnám prostor a umožnit jim nabídnout v rámci systému veřejného zdravotního pojištění více než jeden produkt. Zde je nutno zdůraznit, že rozsah péče v každém z produktů musí být stejný a daný zákonem, zároveň pak musí být každému umožněno, aby si zvolený produkt koupil. To, co by se u jednotlivých produktů lišilo, je organizace služeb a eventuálně výše spoluúčasti v rámci konkrétního produktu.
Dalším krokem, který by podpořil větší aktivitu zdravotních pojišťoven, je posílení role zakladatele (podrobně jsme psali zde). Podle Hroboně může být také variantou to, že umožníme propojení pojišťoven a poskytovatelů péče, což by pochopitelně bylo třeba náležitě právně nastavit.
Je tu ale jedno velké ale – žádné revoluční změny u nás příliš očekávat nelze. „Politická vůle je nulová, neprojde skoro nic. První, k čemu můžeme přistoupit, je naplnění maxima, které umožňuje současná situace. Dnes je na ministerstvu velká podpora ministra, aby pojišťovny dělaly maximum, co mohou, a prostor ještě není stoprocentně naplněný. Pořád je v politickém spektru hrozba jedné pojišťovny, která se občas vrací, takže by si činností měly pojišťovny ještě více vydobýt místo na slunci,“ domnívá se náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění MZ Helena Rögnerová.
Podle náměstka VZP Davida Šmehlíka už přitom k výraznému posunu začalo docházet, a to tím, že se loni povedlo uzavřít dohody se všemi segmenty. „Dnes jsou to právě zdravotní pojišťovny, kdo posouvá systém pozitivním způsobem kupředu, a začínají plnit základní roli, že vyvažují rozdílné, často protichůdné zájmy pojištěnců – pacientů, poskytovatelů péče či dodavatelů,“ domnívá se Šmehlík, podle kterého v minulosti přinesly největší problémy pojišťoven politické zásahy zvenčí. To, co umožnilo současný posun, je dle Šmehlíka právě omezení vměšování ze strany státu. „Každá ze zdravotních pojišťoven se nyní snaží pracovat na tvorbě sítí (o nastavování sítě primární péče ze strany VZP jsme psali zde, pozn. red.) a na nějakých projektech, které pečují o chroniky. Většina z nich se začala věnovat prevenci a screeningu, které nepochybně mezi jejich rolemi také jsou. K českému systému bych nebyl tak skeptický a dal bych trochu prostor pro přirozené mechanizmy, které se teď nastartovaly,“ dodává Šmehlík.
Někteří poskytovatelé péče ale situaci tak růžově nevidí. „Pojišťovny možná vytvářejí nějaké procesy, jak zauvažovat o síti, ale poslední příležitost, která je stará několik měsíců, měly při obnově rámcových smluv. A jediný požadavek ze strany pojišťoven byl: snižujte počet lůžek. Na mou otázku, jak souvisí počet lůžek s paušálním úhradovým mechanizmem účtovaným pomocí DRG, jsem nedostal odpověď – protože tam žádná vazba není. My si můžeme vytvořit nebo zredukovat, kolik chceme lůžek, a na úhradové vyhlášce to nic nezmění. Úvahy a kroky pojišťoven směrem k poskytovatelům lůžkové péče k nám zatím nedorazily,“ uvádí ředitel rakovnické nemocnice Tomáš Jedlička.
K restrukturalizaci péče dojde, ať chceme nebo ne
Zásadní problém jsou přitom podle Jedličky rozdílné sazby za stejnou péči u jednotlivých poskytovatelů, a to i napříč pojišťovnami – a v řádech desítek procent. Podle Davida Šmehlíka je sice snaha sazby sbližovat, Jedlička ovšem podotýká, že nárůst deset procent pro zařízení se sazbou ve výši 50 tisíc a 15 procent u těch, kdo mají 27 tisíc, nůžky dále rozevírá. „Musíme se zamyslet nad tím, zda jsme schopni udržet současný rozsah péče a pravděpodobně reagovat tak, že prodělečnou péči spojenou s 24hodinovou povinností uzavřít, abychom ekonomicky přežili,“ dodává Jedlička.
Podobně vidí situaci i člen představenstva a ředitel zdravotního úseku Karlovarské krajské nemocnice Josef Mašek. „Máme tu balík peněz, který rozdělujeme, ale není jasné, na kolik dílů. Budget rozpočteme na péči, kterou jsme poskytli, a z korunového bodu bude desetníkový. Pokud bychom stanovili jednotkovou cenu péče a pak by se dohodlo, kolik takových jednotek provedeme, jsme v systému veřejného zdravotního pojištění. To v tuto chvíli není, je to obyčejná rozpočtová organizace,“ domnívá se Mašek.
Háček je i v počtu nemocnic. Podle Josefa Maška je průměrná vzdálenost například mezi dvěma nemocnicemi v Podkrušnohoří 15 kilometrů, takže není divu, že české zdravotnictví trpí nedostatkem zdravotníků i financí. „Co čeká české nemocnice? Určitě to nebude racionálně řízená změna, všechny pokusy, které se tu odehrály, skončily špatně. Tady se obtížně vyslovuje slovo zánik či zrušení. Jenže i k tomu bude docházet, a to cestou samovolného vývoje. Je otázka, jestli tento samovolný vývoj skutečně zajistí péči tak, jak bychom si přáli – jestli někde nebude chybět a jinde nadále nebudou přebytky,“ načrtává Mašek. Podle něj by přitom měla proběhnout dokonalá analýza systému, stanovení nezbytné sítě a úprava ostatních do vhodnějšího režimu.
Jednou z překážek ovšem může být nevůle samotných lékařů. „Pro naše lékaře představují peníze za služby významnou část příjmů a oni sice nechtějí být unavení, ale když dostanou dobře zaplaceno, budou rádi ještě více unavení. O služby, které sice kritizují, tak nechtějí přijít, a brání se jakýmkoliv změnám způsobů odměny za práci,“ podotýká Pavel Vepřek.
Největší chyba? Plošné navyšování platů, říká náměstkyně MZ
I když ale ke snižování počtu nemocnic nebude politická vůle, je možno jít jinou cestou. „Zdravotní pojišťovny mohou i někde v uvozovkách zavírat oddělení, když udělají důslednou kontrolu personálního a technického vybavení. To je jediná cesta, jak by se dalo něco utlumit, musí to ale zapadat do širšího rámce,“ říká náměstkyně Rögnerová.
Také podle Pavla Hroboně mají už nyní pojišťovny v rukou nástroje, jak péči racionalizovat. „Z hlediska zdravotní pojišťovny by se mělo říct: dobře, v této nemocnici mají chirurgii, ale ty a ty výkony či DRG báze vůbec nebudou nasmlouvány na základě relativně jednoduchých objemových kritérií – pokud to někdo chce dělat, musí udělat určitý počet případů za rok. To nebylo využito v okamžiku, kdy se prodlužovaly rámcové smlouvy,“ konstatuje Pavel Hroboň.
Malé i některé okresní nemocnice by přitom podle něj již neměly poskytovat akutní péči v širokém spektru, protože na to nejsou prostředky a medicínsky to nedává smysl. Základem by měla zůstat všeobecná interna, kde se bude řešit hlavně kompenzace pacientů s chronickými problémy, ideálně s provazbou na následnou či dlouhodobou péčí. Součástí by měla být pohotovost pro běžné pacienty, zároveň je na místě zachovat širší spektrum ambulantních služeb, které budou mít do večera otevřené ordinace. Ideální je také diagnostické zázemí a případně výjezdové místo záchranky.
„To je model, který vidíme v Anglii, ve Skandinávii i jiných zemích. V těchto nemocnicích tak zůstane významná část péče a je tam dokonce možnost objem péče zvětšovat – a on se zvětšovat bude,“ dodává Hroboň.
Fungování interen je ale dnes v malých nemocnicích ohroženo, a s nimi by podle Tomáše Jedličky skončila i zbylá péče. „Obávám se, že se pěti let trvání smlouvy nedožijeme. Jak máme udržet internu, když za výkon dostaneme 28 tisíc a jinde 50 tisíc? Nevolám po 50 tisících, ale po férových podmínkách. Doktory jsme unavili, protože suplují absenci odpovědnosti ambulantní sféry, která má od tří hodin zavřeno, takže nám chodí lidé s odkladnými potížemi. Problémů se zkrátka nakumulovalo tolik, že to začne neregulovaně selhávat,“ obává se Jedlička.
Bohužel však na systémovější řešení chybějí podle náměstkyně Rögnerové peníze. „Nejhorší, co se v poslední době stalo, je, že jsme v době růstu dali všechny peníze do plošného navyšování platů. Kdyby to nebylo nebo to bylo v kratším období, zbyly by nám peníze na reformní kroky, protože i přibližování sazeb něco stojí,“ dodává Helena Rögnerová.
Nastavení v současných intencích má ještě další háček. „Na ministerstvu budou v nějaké době sedět jiní lidé, a spousta věcí, které se nyní rozvíjejí, také mohou přes noc skončit. Mysleme tedy na pojistky toho, aby to, co se povedlo udělat, nebylo tak lehce zranitelné,“ uzavírá Pavel Hroboň.
Michaela Koubová
