Od 1. ledna platí v Česku nová úprava ošetřující hrazení zdravotnických prostředků na poukaz. Poté, co všichni stakeholdeři dali síly dohromady a pomohli tak vytvořit smysluplnou legislativu, však práce nekončí – právě naopak. Během letošního roku se všichni účastníci systému budou připravovat na plný náběh a vychytávat chyby, aby k prosinci letošního roku mohla konečně novinka plně naběhnout v praxi (harmonogramu i pohledům jednotlivých stakeholderů se věnoval kulatý stůl ZD s názvem Očekávání a realita nové regulace zdravotnických prostředků, o němž si můžete přečíst zde). Konkrétní probíhající kroky pak představili odborníci na středeční konferenci Zdravotnické prostředky 2019, pořádanou společností Porta Medica. Mediálním partnerem akce byl Zdravotnický deník.
„Přivítali jsme, že pracovní skupina v rekordním čase udělala nový návrh, jsme si ale vědomi, že není možné, aby to bylo bez připomínek a nedostatků. Další kontinuální postup a proces, který bude hodnotit skupiny a úhrady s jejich významem pro společnost, je jediná cesta, jak to může fungovat ku prospěchu všech,“ uvádí profesor Jan Švihovec z předsednictva České lékařské společnosti JEP.
Platforma, která nyní pomáhá vychytávat chyby a posuzuje také návrhy na nové kategorie zdravotnických prostředků, vznikla příkazem ministra k 1. lednu na ministerstvu zdravotnictví. Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků má v tuto chvíli za sebou první zasedání, další proběhne 15. dubna. Nyní mají jednání probíhat každý měsíc, později však budou čtyřikrát ročně. Komise, které předsedá Jakub Král, má 24 stálých členů (plus 11 náhradníků) složených ze všech stakeholderů od zdravotních pojišťoven přes pacientské organizace, komory či asociace dodavatelů po SÚKL. Zasedání jsou neveřejná, výstupy ale mají být zveřejňovány na webu. Závěry komise mají doporučující charakter a dále se jimi na ministerstvu zabývá odbor regulace cen a úhrad.
„Naším cílem je, abychom zajistili flexibilní, transparentní systém, opravili chyby, které vznikly zrychleným připomínkovým řízením, připravili podklady pro novou novelu a vydávali doporučení k nekategorizovaným zdravotnickým prostředkům, které žádají o úhradu 50 procent. Tam je potřeba, aby prokázaly veřejný zájem a to, že prostředek není zařaditelný do aktuálního kategorizačního stromu. Řešili jsme také, jaké budeme mít požadavky na návrhy na zcela nové úhradové skupiny v kategorizačním stromu. Návrhy budou podávány prostřednictvím člena komise s analýzou dopadu do rozpočtu, cílovou skupinou a stanoviskem příslušných odborných společností a zdravotních pojišťoven plus prohlášením o shodě,“ přibližuje Irena Drugdová z odboru regulace cen a úhrad na MZ.
Situace ohledně názoru odborných společností ale není úplně jednoduchá. „Společností, na které doléhá některá část zdravotnických prostředků, je i přes 60. Málokdy je skupina prostředků, o kterou by se starala jen jedna odborná společnost. Máme tedy obtíž, aby se v prvním kole povedlo sjednotit stanovisko uvnitř odborné společnosti,“ přiznává profesor Švihovec.
Ožehavé téma: individuálně hrazené zdravotnické prostředky
Ještě před zasedáním komise už přitom ministerstvo řešilo dotazy na úhradu slepeckých holí, neurostimulátorů pomáhajících při zakopávání nebo paruk. Na prvním jednání komise se pak řešily například individuálně zhotovované prostředky, pro které jako pro jediné už nový způsob úhrady platí. Tato problematika přitom pálí i zdravotní pojišťovny.
„Nejvíc nás trápí regulace individuálně zhotovovaných prostředků, protože je relativně volná. Snažíme se s výrobci najít k sobě cestu tak, abychom byli schopni nadefinovat i tuto oblast. Snad se to podaří a cenová regulace bude přijatelná pro všechny strany,“ uvádí předseda komise pro zdravotnické prostředky Svazu zdravotních pojišťoven Jan Beneš. „Regulace ceny je důležitá. V minulosti byly některé individuálně zhotovované zdravotnické prostředky zastropovány určitým limitem, a když jsme si teď dělali analýzu, tak od Nového roku některé nezastropované individuálně zhotovované prostředky tři až čtyřikrát převyšují svou úhradu či cenu z minulého roku,“ potvrzuje obavy Zuzana Přikrylová, vedoucí oddělení zdravotnických prostředků VZP.
V tuto chvíli se přitom rýsuje řešení, že by se mohla cenová regulace u těchto prostředků zafixovat a po půl roce, kdy už budou data o situaci na trhu, by se obě strany pokusily dohodnout na podobě regulace do budoucna.
Některé další problémy řešené nyní ministerskou komisí pro změnu vznikly chybami – například sloučením řádků, z něhož vyplynulo jiné indikační omezení, nebo nesjednoceným používáním čárek a středníků taktéž vedoucím ke zmatku v indikacích. Diskutovaným tématem jsou elastoviskózní roztoky, které byly původně hrazeny ze 75 procent, a nyní jde o nehrazený nekategorizovaný prostředek s tím, že by se do budoucna mohlo jednat o zvlášť účtovaný materiál. Změny se dočká i domácí plicní ventilace, která bude mít zcela jinou formu úhrady.
Za pacienty přitom podněty vycházejí z pracovní skupiny pro zdravotnické prostředky spadající pod ministerskou pacientskou radu. Ta se loni sešla třikrát a letos zatím jednou. Pacienti pak mají dvě zástupkyně i ve výše uvedené komisi. Zatím se za letošní rok sešlo od 12 pacientských organizací 42 připomínek (24 položek se týkalo návrhů na zařazení nových položek do kategorizačního stromu, v 18 případech šlo o návrhy změn ve stávajících úhradových skupinách; 3 návrhy již byly projednány).
„Pokud se zaměříme na nové úhradové skupiny, které by chtěly pacientské organizace do kategorizačního stromu nově, týká se největší počet návrhů bílého programu, tedy primárně hygienických potřeb pro osoby s omezenou možností samostatného pohybu, jako jsou sprchové vozíky a podobně. Je tam ale náročné jednání se SÚKL, kde jde o to, jestli tyto položky splňují parametry zdravotnických prostředků,“ přibližuje Ondřej Srb z oddělení podpory práv pacientů na ministerstvu zdravotnictví. „Každý zdravotnický prostředek s sebou nese jak zdravotní, tak i sociální část. Když se mi zlepší zdravotní stav, budu na tom sociálně lépe. A rozlišování mi velmi vadí, protože to přináší jen potíže,“ říká k tomu předseda Národní rady osob se zdravotním postižením Václav Krása.
Pojišťovny čeká školení revizních lékařů i úprava metodik a číselníků
Pracovní skupina zaměřená na implementaci nové legislativy funguje také na SÚKL, kde regulátor spolu s plátci řeší technické i další problémy. Pro představu: VZP měla do roku 2018 přes 75 tisíc unikátních kódů pro zdravotnické prostředky, z toho více než 18 tisíc jich je poukazových. Právě ty nyní přecházejí na SÚKL. Protože ale mají VZP a Svaz zdravotních pojišťoven vlastní úhradové katalogy, musely loni připravit konsolidovaný seznam úhrad. Navíc vzhledem k tomu, že se na individuálně zhotovované prostředky nevztahovalo přechodné období, bylo nutno vytvořit nové kódy už k počátku tohoto roku. Ty už jsou také součástí konsolidovaného seznamu SÚKL. Ruku v ruce s tím bylo třeba upravit pojišťovenské metodiky, vyškolit revizní lékaře i další pracovníky a informovat dodavatele. Vedle toho má pojišťovna řadu kontrolních číselníků pro vykazování péče, které bude nutné upravit a připravit se na kontroly vykazování péče.
V průběhu roku má navíc dojít ke změně datového rozhraní číselníku zdravotnických prostředků na poukaz, což bude mít dopad na zdravotní pojišťovny i poskytovatele. „Většinou taková změna přinese i vysoké finanční náklady,“ konstatuje Zuzana Přikrylová.
SÚKL přitom musí připravovat změny v seznamu hrazených zdravotnických prostředků, zajistit systém pro ohlášení a vystavování aktuálního seznamu. „Vyvíjíme proto nový agendový informační systém, který v sobě bude zahrnovat část žádostí pro ohlášení, formuláře, zveřejňování či datová rozhraní. Většinu věcí budeme realizovat formulářem a aplikačním rozhraním, aby bylo možno dělat některé věci automatizovaně,“ vysvětluje ředitel odboru informačních technologií SÚKL Petr Koucký. Každý ohlašovatel přitom po zaregistrování bude mít přístupové údaje, díky kterým uvidí zpětně všechna svá ohlášení a jejich stavy. Ohlašovat přitom bude možné od 1. června.
Důležitým datem potom bude 1. srpen, kdy SÚKL zveřejní očištěný seznam, ze kterého vypadnou všechny nepřeohlášené zdravotnické prostředky. Celý trh se tak seznámí s novým začleněním přeohlášených prostředků do nových kategorií. „Budeme pak moci dělat analýzy jednotlivých skupin, jaké jsou tam náklady a jak jsou zdravotnické prostředky zaměnitelné,“ uvádí Zuzana Přikrylová s tím, že pojišťovna může požádat o vytvoření skupin v zásadě zaměnitelných prostředků. „Už nyní, byť nemáme rozčlenění, si děláme analýzy skupin, pro které bychom v budoucnu chtěli zahájit podání žádosti o vytvoření skupin v zásadě zaměnitelných prostředků,“ dodává Přikrylová. Pojišťovny také mohou uzavírat dohody o nejvyšších cenách nebo smlouvu o sdílení rizik pro skupinu nekategorizovaných prostředků.
Ačkoliv je ale zavádění novinky komplikované, v podstatě všechny zapojené strany si vzájemnou spolupráci chválí. „Zdá se mi, že tu není žádný stakeholder, který by přicházel s tím, že nechce spolupracovat, a přinášel překážky. Snad to bude pokračovat i nadále,“ uzavírá náměstkyně MZ pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová.
Michaela Koubová
