Dávka vykázané zdravotní péče, kterou poskytovatelé zdravotních služeb předávají elektronicky, případně papírově, prochází v informačním systému pojišťovny několika kontrolami. Poté stejnou cestou, jakou byla podána dávka, obdrží poskytovatelé „Protokol o zpracování dávek“, ve kterém mohou zjistit, které doklady byly v měsíčním zúčtování odmítnuty.
Dávka po převzetí nejdříve prochází kontrolou formální správnosti, která může způsobit její odmítnutí již na začátku kontrolního procesu. Pokud se tak nestane, prochází dávka dalšími kontrolními procesy, např. na platnost smlouvy, nasmlouvané výkony, číselníky léčivých přípravků, zdravotnických prostředků atd.
V této fázi již mohou být vyřazeny některé chybné doklady – záleží na míře závažnosti chyby. Může se jednat např. o nenasmlouvaný výkon. Nejzávažnější chyby doklad vyřadí a ten už v procesu zpracování nepostupuje dále. Přesune se do oblasti, kde jsou doklady odmítnuté, které se poskytovateli zdravotních služeb nezapočítávají do úhrad.
Ostatní doklady přecházejí do dalšího stupně již velmi specifické elektronické kontroly, která se zabývá náležitostmi vycházejícími ze seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vydávaného Ministerstvem zdravotnictví ČR, a z Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR. Doklady, které systém v této fázi vyhodnotí jako správné, jsou již započítány do úhrad vykázané péče. Ty doklady, u nichž systém upozorní na možnost chyby, jsou jednotlivě kontrolovány týmem revizních pracovníků. Doklady, u nichž revizní pracovník zjistí systémem přiřazený příznak „error“, není možné posunout dále a jsou ze zpracování vyřazeny. Pak jsou zde doklady, které obsahují výkony, léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, jež podléhají schválení revizním lékařem. Ty se buď spárují se schválenou výjimkou (doklad 21) a postupují dále, nebo nikoliv, a jsou přesunuty do odmítnutých.
Doklady, které projdou všemi stupni kontroly, přecházejí do ocenění a do úhrad vykázané péče.
Důvody odmítnutí dokladů
V „Protokolu o zpracování dávek“ jsou popsány chyby, které zapříčinily odmítnutí dokladu. Naleznete je pod textem Dávka je přijata v neúplném rozsahu – některé doklady jsou odmítnuty.
Setkáváme se s četnými dotazy poskytovatelů zdravotních služeb, co znamená příznak „Indukovaně odmítnuto“. To znamená, že takto označené doklady jsou sice správné, ale systém odmítne všechny doklady v jedné dávce na jedno číslo pojištěnce (CP) z jednoho pracoviště (IČP) na stejnou odbornost, byť je pouze jeden doklad chybný (např. z důvodu možného narovnání celkově vyúčtované péče na pacienta). U tohoto dokladu je v protokolu o zpracování dávek chyba uvedena a u ostatních dokladů na stejné CP je příznak „Indukovaně odmítnuto“. Je třeba doklad s chybou v protokolu nalézt, a v případě, že je možné jej opravit, vykázat pak všechny doklady na CP znovu, a to pod stejným číslem dokladu v opravné dávce.
V protokolu o zpracování dávek dále věnujte pozornost i upozornění: Dávka je přijata v neúplném rozsahu – některé ZUM, ZULP, LP, ZP jsou hrazeny s redukovanou úhradou. Může to znamenat, že doklad není odmítnut, ale systémem je snížena cena, která byla vykázána vyšší, než činí stanovená úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Jedním z důvodů může být to, že byla zadána cena po zaokrouhlení směrem nahoru. Upozorňujeme tedy, že ceny je potřeba vykazovat přesně na haléře. Dále se může stát, že cena byla z nějakého důvodu snížena na nulu. V takovém případě je potřeba zjistit příčinu, a to dotazem na pracovníka VZP. Kontakt na něj je uveden v protokolu. Doklad totiž sice nebyl odmítnut, ale je veden s nulovou úhradou, tudíž nebude uhrazen.
Kontrola uhrazených dokladů
Další kontrolou, kterou provádí tým revizních pracovníků, jsou kontroly již uhrazených dokladů. Existuje množství úloh, kterými systém prochází doklady v archivní databázi a vyhledává možné nesrovnalosti. V případě zjištění chybného vykázání je poslána poskytovateli tzv. Kontrolní zpráva (z informačního systému), ve které jsou chybné doklady uvedeny. V závěru této zprávy je popsáno, jaká chyba na dokladech je a zda je možné si chybně vykázanou péči opravit. Takto opravené doklady je možné vykázat po uzavření Kontrolní zprávy. Jestliže nejsou podány námitky proti kontrolní zprávě, dochází k jejímu uzavření po uplynutí lhůty pro podání námitek stanovené Smlouvou o poskytování a úhradě zdravotních služeb. Pokud námitky podány jsou, pak k uzavření Kontrolní zprávy dochází poté, co poskytovatel převezme tzv. Vypořádání námitek. Opravené doklady je nutné vykázat pod novými čísly dokladů a v nové dávce, a to právě až po uzavření Kontrolní zprávy, aby se předešlo vyřazení pro duplicitu. Původní číslo dokladu v systému zůstává a nesmí se opakovat v rámci IČZ a roku.
Hana Velická,
vedoucí referátu kontroly a revize zdravotní péče
