Rezistentní bakterie zabijí ročně v EU desítky tisíc lidí – a pokud problematice nebudeme věnovat pozornost, v roce 2050 připraví o život víc pacientů než dnes rakovina. Pokud ale chceme těmto hororovým scénářům zabránit, je třeba myslet i za hranice humánní medicíny. Odolnými bakteriemi se totiž můžeme nakazit i od zvířat – a zvířata zase od nás. Proto je na místě dělat opatření i v oblasti veterinární medicíny. Na to myslí evropský akční plán Jedno zdraví z roku 2017 i český národní akční plán pro roky 2019 až 2022, který počítá s řadou cílů spadajících nejen pod ministerstvo zdravotnictví, ale také zemědělství. Nutno podotknout, že na poli užívání antibiotik u hospodářských zvířat už byl učiněn velký kus práce – další na nás ale ještě čeká. Problematikou se zabývali odborníci na konferenci Státního zdravotního ústavu s názvem Boj proti antimikrobiální rezistenci a infekcím spojeným se zdravotní péčí, která se konala na konci listopadu v Praze.
„Bakterie nemůžeme rozdělit na veterinární a humánní. To je základ problému a gró snažení konceptu Jedno zdraví,“ konstatuje Lucie Pokludová z Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL). Zvíře se tak podle ní může rezistentní bakterií nakazit od jiného zvířete, přenosem z prostředí, například prostřednictvím mouchy, ale také od ošetřovatele, který byl předtím na cestě v Indii – anebo třeba pobýval v nemocnici. Abychom tedy mohli někdy v budoucnu zkusit rezistenci zastavit, budeme nejprve potřebovat rozklíčovat řetězec šíření. A k tomu je třeba spolupráce jak humánní, tak veterinární sféry.
„Koncept Jedno zdraví, tedy provázanost humánní a veterinární medicíny, vnímáme. Za resort zemědělství se jím řídíme,“ říká Jiří Hojer, ředitel odboru živočišných komodit na ministerstvu zemědělství.
Zemědělství se už na poli boje s rezistencí může pochlubit viditelnými úspěchy – spotřebu antimikrobik se totiž mezi roky 2006 a 2016 povedlo srazit na polovinu. Míra podávání pro lidi důležitých antibiotik pak je zcela minimalizována – již v roce 1998 se povedlo domluvit s humánní medicínou a vydat indikační omezení, která zavádějí pro cefalosporiny 3. a 4. generace, fluorochinolony, ansamyciny a aminoglykosidy vyšší generace (plus snad brzy také kolistin) varování, že by léky měly být užívány až jako následná volba po selhání úzkospektrých antibiotik první volby a pouze v případě, že je prokázána citlivost.
„Zjistili jsme ale, že to v praxi nebylo zcela bráno v potaz, proto jsme se snažili doporučení posílit i legislativně,“ konstatuje Pokludová s tím, že v roce 2008 podpořila právní vymahatelnost kroku v praxi vyhláška. „Vše vyústilo až v cílené inspekce, které proběhly v roce 2013,“ dodává Pokludová. Na to, že některé subjekty předepisují kriticky významná antibiotika více, než je zdrávo, se přišlo díky systému sledování spotřeb antimikrobik přes unikátní kódy léčiv. Inspektoři pak zkoumali důvod rozsáhlého použití. „Nechtěli jsme od začátku postupovat restrikcemi, takže jsme zvolili nejprve radu a poučení, a pokud byl systém na dané farmě, v chovu nebo u veterináře nadále opravdu nevyhovující, dostávaly subjekty pokuty,“ vysvětluje Pokludová.
K mnoha změnám přitom pomohl první národní akční plán, který platil pro roky 2011 až 2013 a ve veterinární oblasti zahrnoval osm priorit. Ty ovšem byly podle Jiřího Hojera velmi ambiciózní vzhledem k tomu, že k naplňování často docházelo v dobrovolné rovině. Co se však v inkriminovaném období nestihlo naplnit, bylo nezřídka dotaženo v dalších letech, pro které jsme již národní akční plán neměli. To by se zase mělo nyní změnit – na stole je druhý národní akční plán pro roky 2019 až 2022. Podle Lucie Pokludové si ale jeho naplnění bude vyžadovat podrobnější rozpracování, definování odpovědností a také finančních částek.
Zásadní je vzdělávání a dostupnost antibiotik první volby
Jak je vidět, problematika užívání antibiotik v zemědělství se v Česku řeší. Častou otázkou ale je, jak jsme na tom ve srovnání s ostatními evropskými státy. Podle žebříčku z roku 2016 jsme sice někde na průměru, odborníci ovšem varují, že podobná srovnání je nutno brát s rezervou. Roli totiž hrají klimatické podmínky či systémy předepisování léků, důležitá je i volba používaných antibiotik. A tady někdy dochází k rychlému vývoji. Co se týče například kolistinu, který by měl být ve veterinární medicíně používán co možná nejméně, Španělsko, které před třemi lety na žebříčku spotřeby vedlo, od té doby čísla snížilo o 80 procent – a snaží se postupovat tak, aby klesaly celkové spotřeby antibiotik, nejen že nahradí jeden přípravek jiným. V tomto ohledu bychom se měli v Česku také inspirovat, a to zejména co se týče spotřeby chinolonů a flurochinolonů v chovech drůbeže.
Zásadní oblastí je proto vzdělávání. Průzkum mezi veterináři z roku 2009 zaměřující se na užívání antibiotik vedl k tomu, že se ÚSKVBL rozhodl zapracovat na lepší informovanosti. Dnes tak je k dispozici aplikace, kde si mohou veterináři hledat a filtrovat indikační omezení pro veterinární přípravky, a na webu ústavu je umístěna speciální část pro veterinární lékaře zahrnující informace nejen o antibioticích, ale také farmakovigilanci. „To je velice důležitá věc. Bylo by žádoucí hlásit selhání účinnosti antimikrobik, a to tak, aby to pro lidi v praxi šlo co nejméně bolestně. Tato hlášení nejsou příliš frekventní ani v humánní medicíně,“ konstatuje Lucie Pokludová.
Aby byl ale systém skutečně efektivní, je třeba zajistit ještě jednu věc. „Je naprosto nezbytné, abychom pro náš malý český trh byli schopni zajistit antibiotika první volby. Pokud se dostaneme do situace, že tu nebudeme mít depotní penicilin nebo bude v humánní medicíně chybět pro léčbu močových infekcí nitrofurantoin, je to špatně. Pak totiž musíme sáhnout po dalších volbách. Zatím se nám ale, alespoň ve veterinární oblasti, dařilo antimikrobika první volby zajistit. Doufejme, že i s příchodem nové legislativy budeme schopni tento stav udržet, ale jsem v této oblasti mírným pesimistou,“ uvádí Pokludová.
Zdravá a dobře ošetřená zvířata antibiotika nepotřebují
Na co bychom tedy měli ve veterinární oblasti v nadcházejících letech soustředit, aby využívání antibiotik nadále klesalo? „Je to nadbytečná perioperační profylaxe, neselektivní používání u krav při stání na sucho jako prevence při infekcích, potransportní stresy, případně stresové podmínky, kdy je například moc zvířat v nevhodných podmínkách… Pokud to dokážeme vykompenzovat jinými opatřeními neantibiotické povahy, bude to velký benefit. Jestliže bude zvíře správně odchované a budou dodrženy podmínky welfare, budou mít zvířata lepší zdravotní stav. Nebudeme je muset tolik léčit antibiotiky, a pokud bude potřeba nějaká léčba, bylo by možné dostatečně dopředu preventivně zasáhnout třeba vakcinací, případně tu máme nástroje autovakcín a do veterinární medicíny nastupují i imunomodulátory,“ načrtává Lucie Pokludová s tím, že zdravá a dobře ošetřená zvířata nepotřebují léčbu antibiotiky.
Do budoucna je tak třeba pracovat na preventivních aktivitách v podobě změny technologií, které zabrání či sníží výskyt nákaz. Na místě jsou také rychlé testy infekčních agens či dostupnost odběrových souprav. Problém nejen v Česku pak je na úrovni laboratoří. Ve veterinární oblasti totiž bohužel chybí interpretační kritéria, která umožňují rozpoznat citlivost či rezistenci některých mikrobů. „Jsme proto velmi rádi za projekt, který se rozbíhá na evropské úrovni a do něhož Česká republika přispívá svými daty, abychom dokázali v blízké budoucnosti doplnit mezery v interpretačních kritériích pro veterinárně specifické patogeny,“ uvádí Pokludová.
Důležitost výzkumu podtrhuje i Jiří Hojer. „K nastavení podpory pro výzkumné aktivity využíváme Národní agenturu zemědělského výzkumu. Tady zmíním aktuální úspěch, kde se povedlo schválit financování pro projekt směřující k tvorbě on-line databáze, kam můžou chovatelé zasílat údaje o diagnózách a léčení hospodářských zvířat. Věříme, že tak připravíme půdu pro očekávané zpřísnění použití léčiv ve veterinární oblasti. Na unijní úrovni bude evidence použití léčiv ve vazbě na diagnózu za několik let řešena jako povinnost,“ přibližuje Hojer.
Pomoci může lepší povědomí konzumentů
Tato nová legislativa zahrnující bedlivé sledování používání antimikrobik na farmách nás přitom bude něco stát. „Bude nás stát nemalé finanční prostředky. Hlásit spotřebu z každé farmy u každé injekční lahvičky či gramu prášku pro podání v pitné vodě či remixu bude poměrně náročné – je třeba, aby data nebyla špatně reportována, zaznamenána či zhodnocena, protože subjektů, které nám data budou dodávat, je velké množství,“ vysvětluje Pokludová s tím, že přípravu má usnadnit pilotní projekt probíhající v šesti státech včetně Česka, který se zaměřuje na stratifikaci podle druhů zvířat.
Když už jsme u sběru dat, důležitým parametrem, který jsme v Česku začali monitorovat od roku 2015, je samotný výskyt antimikrobiální rezistence. Dobrá zpráva zní, že promořenost chovů odolnými bakteriemi u nás není podle Pokludové zásadní. „Česká republika na tom zatím není zle. Doufám, že pokud se budeme chovat odpovědně k tomu, co za zvířata dovážíme, a budeme se snažit o produkci ve vlastních odchovnách, kde se taktéž budeme chovat odpovědně k používání antibiotik, můžeme situaci ještě do budoucna zlepšit,“ dodává Pokludová.
Cíl do budoucna je tedy jasný: v rámci Česka i Evropy snižovat využívání antibiotik, zejména těch důležitých i v humánní medicíně, a nahrazovat je jinou terapií či nejlépe prevencí. Díky tomu se pak bude snižovat selektivní tlak na vznik rezistence. „Je tady však jedno velké ale: pokud budou tyto látky významně dražší než použití antibiotika, bude velký problém přesvědčit chovatele a farmáře, aby antibiotikum nepoužili. Pak musíme přidat na ceně potravin a jako konzumenti říct: ano, zaplatíme za takto vyprodukované maso, mléko a vejce nějakou korunu navíc. Musíme tedy zvýšit povědomí konzumentů, aby tlačili na to, že budou chtít potraviny vyprodukované s minimem nebo úplně bez antibiotik,“ uzavírá Lucie Pokludová.
Michaela Koubová
