„Máme teď o psychiatrických nemocnicích detailní přehled a je to třaskavý materiál. Chceme s ním ale pracovat opatrně. Opravdu není možné teď polovinu z nich uzavřít,“ říká v obsáhlém rozhovoru pro Zdravotnický deník docent Martin Anders, předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Když jsme s ním hovořili před zhruba před 2,5 lety, tvrdil, že psychiatrická reforma je jako yetti – všichni o ní mluví, ale ve skutečnosti ji ještě nikdo neviděl. Dnes už to neplatí.
Reforma dostala spád. Vznikají centra duševního zdraví, psychiatrické nemocnice se připravují na svoji přeměnu, posilováno je financování akutní psychiatrie. „Velkou roli v reformě hrají evropské fondy, které jsou vlastně ‚nezastavitelné,‘ musí se hlídat plnění cílů, jsou tam popsané odpovědnosti, stanoveny termíny,“ vysvětluje docent Anders jeden z důvodů, proč se postupuje na české poměry docela rychle. V rozhovoru nás provází hlavními body reformy i jejími úskalími, otevřeně hovoří o jejím personálním zajištění, roli praktických lékařů. Zaměřili jsme se pak na pacienty se schizofrenií, dostupnost nových léků, destigmatizaci duševních nemocí i psychiatrie samotné a dokonce i na téma „návodnosti“ u sebevražd. „Klasická psychiatrie se skoro ztrácí,“ postěžoval si mj. také Martin Anders. Proč? To už se dozvíte v dalším textu…
V minulém roce byla otevřena první centra duševního zdraví. Nyní ministerstvo vyhlásilo, že do července bude spuštěno 15 dalších center. Byl to loni zlom, od kterého i veřejnost vidí, že skutečně začala psychiatrická reforma?
Centra se začala prosazovat do praxe a to je důležitý mezník. My, kteří se na celé reformě podílíme, ale víme, že je to relativně malá část reformy, a že nás čeká ještě spousta neviditelné práce v pozadí, která se tak dobře neprodává, protože je plná úmorné dřiny. Dosud se opravdu o reformě mluvilo a ještě jí nikdo neviděl. Centra jsou konečně něčím hmatatelným. Mohou tvořit první ostrůvky pozitivní deviace, dobré praxe. První čísla, která máme z CDZ na Praze 8 (Centrum duševního zdraví – pozn. redakce), jsou impozantní, u klientů tohoto centra ukazují zkracování počtu hospitalizačních dnů. Efekt je tedy měřitelný a my se na měření v reformě hodně zaměřujeme. Jsme si vědomi, že budeme pod velmi přísným drobnohledem, proto chceme použít nástroje, s jejichž pomocí budeme hodnotit efektivitu jednotlivých intervencí. Tyto intervence samozřejmě nejsou levné, protože pracujeme s lidskými zdroji a personálními náklady. Možná bude nový systém stát více, než ten současný. Bude ale kvalitnější a klientům umožní lepší život.
Možná bude nový systém stát více, než ten současný. Bude ale kvalitnější a klientům umožní lepší život.
Když se centra připravovala, panovala obava, zda se pro ně najde dost personálu. Jak se podařilo tento problém vyřešit, jak jsou motivováni zdravotníci, kteří budou v centrech pracovat, speciálně mě zajímají sestry?
Uvedu příklad sestřičky, která dříve pracovala v nemocnici a nyní při otevírání CDZ9 prohlásila, že jí připadá práce smysluplnější, více obohacující, prostě jí více baví. Změna přístupu ke klientovi má totiž vliv i na toho, kdo mu poskytuje péči. Když se podíváte do běžné nemocnice, všechny sestry od rána do večera vyplňují nějaká lejstra, kterým se dávají různé honosné názvy, a na samotného pacienta jim nezbývá tolik času. Samozřejmě, že některé nové požadavky spojené například s akreditacemi jsou důležité a jsem přesvědčen, že se i díky tomu kvalita péče v nemocnicích zlepšuje, ale míra administrativní zátěže je příliš velká, je monotónní a nepodporuje konstruktivní a kreativní myšlení.
Snažíme se propojovat například s Focusem v Podskalí a naše sestřičky, které tam chodí, to berou jako osvěžující doušku kontaktu i s klienty. Vidí je trochu z jiného úhlu, je to trošku jiný svět, než polovojenský nemocniční přístup, za který se často také rádi schováváme, protože nás ochraňuje před mnoha, nechci říkat zbytečnými, ale nadměrnými aktivitami. Tento aspekt je pro sestřičky atraktivní, proto se o reformu zajímají. V týmech, které reformu připravují, s námi spolupracují i zástupci zdravotních sester. Je tam i šéf psychiatrických sester v ČR magistr Tomáš Petr, jenž si zjišťoval, jak vysoké procento sester by mělo zájem pracovat v komunitě, když se seznámí s principy center a reformy. Pokud se ukáže, že je systém funkční, smysluplný, obohacující, lidi přitáhne.
Museli jsme poněkud změnit personální požadavky na personální vybavenost center.
České zdravotnictví se ale potýká s personální krizí, to se asi někde v reformě psychiatrie přeci jen projeví, ne?
Samozřejmě víme, že centra nebo jejich zárodky v některých krajích, jako je například Vysočina, na nedostatek personálu naráží. Byli bychom tudíž rádi, kdyby první centra využila personální kapacity psychiatrických nemocnic. Psychiatrická nemocnice by tak měla centrum duševního zdraví za svými branami, například Jihlava na náměstí. V této první etapě potřebujeme zkušený personál, takže by se chvíli křížil a pak by se postupně v centrech navyšoval. Odhadujeme, že by to mělo pro druhou vlnu vzniku center stačit. Museli jsme při jednání výkonného výboru a ve spolupráci s ministerstvem poněkud změnit personální požadavky na jejich vybavenost. Původní standardy, byly velmi pevné, i z hlediska lékařských míst. Nyní řešíme, jestli tam mají být lékaři L2, L3, v jakém poměru. Vznikl konsensus a analyzuje se, zda je to v souladu se všemi pravidly, protože vlastně v rámci projektů vytváříme něco, co ještě v současnosti nemá legislativní rámec.
Tvoříte tedy spolu s ministerstvem pravidla a podmínky za pochodu a ty by se pak měly vtělit do nějaké legislativ?
Ano, až se ověří, kde všude narážíme, protože těch přesahů a konfliktů se současnou legislativou je tam hodně. Například už jenom to, že personál bude chodit za lidmi domů, musíme řešit, jaká je právní ochrana obou stran, jaké je tam například pojištění.
Mělo by to být předmětem samostatného zákona o duševním zdraví? Potřebujeme takový zákon, nebo by stačilo novelizovat ty stávající?
Výkonný výbor zadal právní kanceláři, aby provedla analýzu právního prostředí, která by mj. měla ukázat, zda potřebujeme problematiku sjednotit do jednoho zákona o duševním zdraví anebo opravdu stačí to, co nám říká současný zástupce legislativy ministerstva, že stačí upravit jednotlivé zákony. Já si ale myslím, že zákon o duševním zdraví by přinesl jednu důležitou věc, dovolil by nám definovat role jednotlivých hráčů v systému. A také na to do určité míry spočítat náklady.
V cizině přeci takové zákony existují.
Hlavně ze strany pacientských organizací a příbuzných pacientů vzniká relativně vysoký tlak na to, aby taková norma vznikla, máme k dispozici překlady německého, polského zákona a dalších. Nutno říci, že každý stát k tomu přistupuje zcela individuálně.
Reforma má podporu. Jak je a bude financována
Jak jste v současnosti spokojeni s podporou reformy ze strany ministerstva zdravotnictví?
Nikdy nebyla lepší, hlavně za současného pana ministra. Ale i předchozí ministři nám pomáhali, přičemž velkou roli v reformě hrají evropské fondy, které jsou vlastně „nezastavitelné“, musí se hlídat plnění cílů, jsou tam popsané odpovědnosti, stanoveny termíny. Na druhou stranu se tam tak rozbujela administrativa, že ministerští úředníci, kteří mají agendu psychiatrie na starosti, skřípají zuby. Dnes se psychiatrií na ministerstvu zabývá už hodně přes 150 lidí, my, co jsme byli na začátku, už je ani všechny neznáme. Aktuální spolupráce je založena na kontaktu s náměstky, ředitelem přímo řízených organizací, s legislativci, s odborem zdravotních služeb, prostě s lidmi, kteří s námi sedí na schůzkách, poslouchají nás a my posloucháme je. To je obrovský posun.
Navrhovali jsme něco jako kapitační platbu za klienta centra což je ovšem pro pojišťovny červený hadr.
Zlomovým bodem reformy bude přechod od rozjezdu, tedy od evropského financování, do nějakého stabilního, dlouhodobého modelu udržitelného, zřejmě vícezdrojového financování. Jak jste v tomto směru pokročili?
Ideální představa financování, která funguje v některých zemích, je rozpočtování přímo pro psychiatrii. Od toho jsme ale hodně daleko. Teď zahájily činnost Centra duševního zdraví, která budou rok a půl financována z Evropských fondů. Během pilotního provozu se budou monitorovat náklady a počítat příjmová stránka věci. Nějaká čísla už máme spočítaná dopředu, diskutujeme o nich s pojišťovnou. Na naše schůzky chodí největší „kompjútr“ VZP, pan inženýr Mrázek, který je velmi užitečným členem týmu, s nímž se dá otevřeně hovořit o všech ekonomických dopadech. On zase slyší, jak my to myslíme, navzájem si reformu ujasňujeme. Aktuálně pracujeme na udržitelném financování center. Navrhovali jsme něco jako kapitační platbu za klienta, což je ovšem pro pojišťovny červený hadr. V tuto chvíli minimální chceme jít cestou zvýšení režijních nákladů, myslím, že je tomu VZP otevřená.
Od 1. ledna byl spuštěn velký pilotní projekt aktivizace akutní psychiatrické péče, k němuž bylo podepsáno memorandum mezi ministerstvem a zdravotními pojišťovnami. Akutním oddělením v různých místech ČR nabídneme zvýšenou sazbu v DRG, ale něco za to chceme, a to jsme si nadefinovali společně se zdravotní pojišťovnou. Chceme, aby tato oddělení fungovala v noci, tedy aby v noci přijímala akutní nemocné, brala pacienty sanitkám a přijímala i pacienty, kteří tam zůstat nechtějí. Čili aby opravdu poskytovala akutní psychiatrickou péči. Vyšší sazba DRG by měla motivovat psychiatrické nemocnice, aby byly motivovány k nasmlouvání akutních lůžek a narovnat tak největší paradox psychiatrie, že akutní pacient je přijímán zařízeními následné péče. Martin Hollý dával příměr: Jako kdyby vás se zlomenou nohou přijali rovnou na rehabilitaci nebo do lázní…
Tento projekt by měl být financovaný v rámci už rozdělených peněz na základě dohodovacího řízení?
Ano. Pojišťovna počítá, že to bude stát peníze. Částka je relativně vysoká, ale nevíme, kolik zařízení se do projektu přihlásí. Je to jedna z vlaštovek, kdy se pojišťovna snaží narovnat dnešní deviovaný systém.
Čili lze vyloučit, že jak dojdou evropské peníze, bude to znamenat redukci reformy?
Centra, která splní dané standardy, se automaticky po ukončení evropského období překlápí do úhrady pojišťoven. Tak jsme s pojišťovnami domluveni. Samozřejmě je podmínkou, že centrum bude splňovat personální a další kritéria stanovená publikovanými standardy.
A zároveň tam pak budou téct peníze i z ministerstva práce a sociálních věcí?
Samozřejmě. Vidíme to zhruba v poměru 60 ku 40. Ministerstvo práce plánuje zcela jinak, než zdravotnictví. Musí dostat projekty do regionálních plánů, které jsou krátkodobé, střednědobé a pod, je to velmi složité. Ministerstvo práce nám v tuto chvíli není schopné říct, kolik peněz jde za jednotlivým klientem, protože to nemají vůbec rozdělené. ÚZIS měl snahu získat od nich data a propojit je se zdravotnickými, ale sociální sféra je pro nás jaksi neprůstřelná.
Do roku 2022 má vzniknout 30 center duševního zdraví. Je to reálné?.
Doufám, že ano. Lidé z ministerstva objíždějí týmy a pracují se zárodky center, protože dnes už v řadě míst ten budoucí model funguje. Trochu lidi odrazuje agenda spojená s evropskými fondy a někteří říkají, že budou raději dělat za stávajících podmínek, než s tím ztrácet čas. My se je snažíme přesvědčit, že od nich potřebujeme data, potřebujeme jejich práci měřit. Ale věřím, že do roku 2022 těch 30 center vznikne. Již nyní je jich schváleno dvacet.
Přeměna psychiatrických nemocnic
Zaznamenáváte nějaký reformní pohyb v psychiatrických nemocnicích a v psychiatrických lůžkových odděleních ostatních nemocnic? Začněme nejprve psychiatrickými nemocnicemi, tedy bývalými léčebnami.
Psychiatrické nemocnice dnes poskytují akutní péči v krajích, a my máme přesné analýzy, dokonce až na úrovni jednotlivých pacientů, a víme kolik lidí a proč z jednotlivých okresů je kde hospitalizováno. Víme, které léčebny berou více a které méně pacientů, víme přesně kraje, kde třeba nefungují sociální služby, takže se tam v psychiatrických nemocnicích kumuluje více lidí, protože nemají kam jít. Zatím to jsou surová data, která čekají na verifikace a očištění.
Byla ale provedena pasportizace psychiatrických nemocnic. Víme o všech budovách, které se v nich nachází, jaká péče se tam poskytuje, kolik mají lůžek a i to, jakou jsou tam v tuto chvíli pacienti. Je to zcela nezbytné pro plánování nyní, ale i do budoucnosti. Většina areálů je zastaralá, budovy padají, teče do nich apod., bude se proto vymýšlet využití, mimo jiné i tak, aby nemusely být opravovány za peníze, které nemocnice získá ze zdravotního pojištění svých klientů. Přemýšlíme o veřejných i státních institucích, které by tam mohly být a spojit svět psychiatrických nemocnic se světem okolo. Jiná pracovní skupina pracuje na monitorování kapacity veškerých služeb poskytovaných v regionech. Víme tedy, kolik je tam chráněného bydlení, kolik stacionářů. Dokážeme si zhruba představit, co s celým systéme péče udělá, kdybychom určitému počtu pacientů z psychiatrické nemocnice navrhli, aby šli do komunity a domácího prostředí, a také jaké by potřebovali služby. Musíme vědět, v jakém rozsahu máme připravit komunitní služby, protože nemůžeme lidi vysunout ven a čekat, až se něco vytvoří.
Zřejmě to bude místně velmi různorodé?
Každý region má svého koordinátora. Aktivity propojujeme až na úřady práce, i zde spolupracujeme s ministerstvem práce, které rozvíjí projekty zaměstnávání lidí se zdravotním postižením, což je u těch, kteří trpí duševními chorobami velmi svízelné téma, a kraje se s tím potýkají. Probíhá vzdělávání úředníků v oblasti duševních chorob apod.
Situace v psychiatrických nemocnicích asi není z pohledu kapacit a jejich kvality zrovna růžová?
Máme teď o psychiatrických nemocnicích detailní přehled a je to třaskavý materiál. Chceme s ním ale pracovat opatrně. Opravdu není možné teď polovinu z nich uzavřít.
V tuto chvíli jsou odevzdány transformační plány 18 psychiatrických nemocnic v první verzi.
Jak tedy bude probíhat jejich transformace?
V nemocnicích začaly působit tzv. transformační týmy, tvořené částí lidí zevnitř, částí zvenku, kteří mají svého tutora, a snaží se analyzovat, co by se mohlo v rámci reformy tam u nich v budoucnu dít. Samozřejmě přístupy každé nemocnice jsou jiné, souvisí to s regionálními podmínkami, množstvím personálu, jaké mají postavení v kraji postavení, jaká zdravotnická zařízení, a jaké služby se nacházejí v jejich blízkosti.
V tuto chvíli jsou odevzdány transformační plány v první verzi. Ministerstvo zdravotnictví je má k dispozici od všech 18 psychiatrických nemocnic. Nyní se plány analyzují a řeší se konkrétní otázky – jak se bude redukovat jaký provoz, co se udělá s tou kterou budovou, zda se prodá, nebo nabídne místní škole, aby tam zřídila, když to odlehčím třeba planetárium. V brzké době dostanou nemocnice zpětnou vazbu a doporučení. Všechny tyto otázky se musí řešit už teď s předstihem, i když ke změnám nedojde za tři, ale spíše za deset let.
Posílení akutní psychiatrie
Jaká je situace v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic?
To jsou taková oddělení jako to, v němž pracuji i já. Sice se jmenujeme klinika, ale máme akutní lůžka. Ta chybí v celém Česku, kdyby měla být rovnoměrně rozložena, musela by být ve všech nemocnicích, kterých je téměř 200, ale nyní jich jen 30 má akutní psychiatrické lůžko.
Ředitel nemocnice, pokud je dobrým hospodářem, si nikdy dobrovolně nezřídí psychiatrické oddělení, protože je ztrátové.
Ale asi není reálné očekávat, že by akutní psychiatrická lůžka byla ve všech nemocnicích?
Není chuť. Ředitel nemocnice, pokud je dobrým hospodářem, si nikdy dobrovolně nezřídí psychiatrické oddělení, protože je ztrátové. Proto mimo jiné vzniklo memorandum, které bylo podepsáno na sklonku minulého roku na ministerstvu, kde se říká, že se musejí pokrýt alespoň náklady zdravotnickému zařízení. Samozřejmě psychiatrie nikdy nebude výdělečný obor, ale posílení financování by mohlo motivovat současná psychiatrická oddělení k větší aktivitě. Dnes se třeba nedokáží postarat o lidi takříkajíc z ulice při zhoršení jejich stavu. Pokud se začnou věnovat opravdové akutní psychiatrické péči, budou mít sice více práce, ale dostanou více peněz. Jednoduchý mechanismus, který určitě v Čechách narazí na mnoho ale….
Dalším zdrojem financování akutních lůžek jsou prostředky z IROP, většinou směřují na nějakou renovaci stávajících budov, výjimečně se staví i nové. Nové budovy by se měly objevit v Plzni, či Pardubicích. Například ale v Českých Budějovicích renovovali bývalá kasárna vedle nemocnice a bude tam zanedlouho nádherná psychiatrie, otevření provozu by mělo proběhnout začátkem března.
Zatím tedy jakékoliv změny můžeme pozorovat jenom v těch nemocnicích, kde mají akutní psychiatrii, co se ale děje v těch, kde chybí?
Pokud nemocnice nemá psychiatra ani ve svém lékařském týmu, ani konziliárně, pak pacient, který je na interně a jsou u něj zjištěny příznaky duševního onemocnění, okamžitě putuje do nejbližší léčebny. Řeknou si tam třeba, že má delirium a tak patří lidově řečeno do blázince. Přitom se dají mnohé stavy řešit na lůžku somatické péče, vždyť ony i vznikají v důsledku somatických příčin. Internisté asi budou protestovat, ale my vidíme, že zhruba 80 procent takových pacientů to zvládne na lůžkách oddělení, kde se zrovna nachází. Je to o zvyku lékařů a o tom, že vědí, že mají pomoc na blízku. U nás ve VFN kolegové vědí, že jsme za rohem, když se stav pacienta zhorší, zavolají a my jsme u něj do dvou hodin, můžeme ho vyšetřit a případně upravit léčbu. Tam, kde psychiatra nemají a slouží v nemocnici jen internisté, dochází k tomu, že stav pacienta s psychickým onemocněním progreduje a on skončí v psychiatrické nemocnici, čili léčebně.
Co s tím do budoucna?
Opět je to otázka peněz, nic složitého. Koncept tzv. laison psychiatry, kdy je psychiatr přímo součástí lékařských týmů ušetří čas, peníze a utrpení nemocných, literatury a analýz existuje nespočet.
Dnes je průměr na třicetilůžkovou stanici minus osm miliónů korun ročně.
Pomůže psychiatrii DRG Restart? Měl by přeci správně ohodnotit to, co je důležité a potřebné.
Jsme v úzkém kontaktu s týmem DRG Restart. V pilotním projektu si osaháváme, jak se bude chovat systém, hledáme odpovědi na otázky jako: Když se psychiatrické oddělení najednou skutečně začne chovat jako akutní, jaké budou jeho výnosy, jaké náklady? Vychází nám, že když by se v úhradách přidalo nějakých 30 procent, skutečně se dostaneme do rovnováhy, pokud by se přidalo 40, 50, nebo dokonce 60 procent, už se překlápíme do zisku. Dnes je průměr na třicetilůžkovou stanici minus osm miliónů korun ročně.
Podobně jako psychiatrie je na tom traumatologie, nebo popáleniny – prostě úhradový systém je pokřivený.
Přitom si svou práci každý dělá poctivě, bodujeme, vykazujeme a vynakládáme všechno možné maximální úsilí, ale přesto to nejde. Byli jsme se podívat v Anglii, kde je systém řízen organizacemi, financovanými regiony, jimž se říká trusty, a které poskytují veškerý psychiatrický servis v oblasti. Samozřejmě, je to jiný systém – Národní zdravotní služba – ale mohli bychom se inspirovat. Současné psychiatrické nemocnice by mohly převzít roli koordinátorů psychiatrické péče v regionu. Jsou nejtradičnější, mají zkušenosti a změna systému by tak respektovala realitu.
Bez zapojení praktiků se psychiatrie neobejde
Jaká by měla být role praktických lékařů v nově nastavené psychiatrii?
Když praktikům přednáším, stěžují si, že i když identifikují pacienta s duševním onemocněním, nemají ho kam poslat. V tom bychom jim měli pomoci. V nově vznikajícím systému jsou praktičtí lékaři považováni za jeden ze základních pilířů, ostatně už dnes se svou preskripcí podílí například na polovině spotřeby antidepresiv. Musíme je zapojit do systému psychiatrické péče tak, aby věděli o tom, že v jejich okolí funguje služba Centra duševního zdraví, aby měli přímý kontakt na lidi z tohoto centra a mohli se s nimi spojit, kdykoliv budou mít v ambulanci pacienta, s nímž si nevědí rady. Nebo i v takových případech, kdy volá nějaká paní, že se její manžel se chová divně, zavírá se v pokoji, nekomunikuje nebo mluví z cesty a co s ním tedy má dělat, když on sám nikam jít nechce. Centrum by mělo poskytnout asertivní službu, to znamená, že by třeba za tímto manželem mohl vyrazit tým centra, zjistit, co se stalo, navázat s ním kontakt. Ne hned volat policii, ale třeba jeden den tam přijít, pak ještě druhý den, získat si jeho důvěru atd. To by praktickým lékařům samozřejmě pomohlo.
Praktik by také měl být v kontaktu s psychiatrem v ambulanci s rozšířenou péčí, což by zase urychlilo pohyb pacientů. Dnes nám v psychiatrických ambulancích řada lidí zůstává a chodí si už jen pro recepty. Pacient je stabilizovaný, přijde jednou za čas a lékaři říká: Pane doktore, já si jen jdu pro palivo. Ono palivo by mohl psát praktický lékař. V cestě mu ale stojí kompetence, které se týkají preskripce. Určité léky mají omezení a to je třeba změnit. Například je možné na praktiky delegovat předepisování některých antidepresiv. Samozřejmě je třeba se zároveň domluvit na kontrole u psychiatra, kam by pacient přišel jednou za rok, či dva. Je třeba stanovit kritéria, kdy pacient potřebuje specializovanou péči a kdy jí zvládne praktik. Služby musí být skutečně zajištěny tak, aby byly pružné. Ne jako dnes, kdy člověk dostane žádanku a pak chodí půl roku po kraji a čeká na vyšetření. Už jsme o tom se zástupci praktických lékařů diskutovali, ale čeká nás velký kus cesty…
Za deset let jsme zaznamenali 80% nárůst psychiatrické péče
Nebudou se psychiatři zlobit, že jim praktičtí lékaři fušují do odbornosti?
Já určitě ne. Jestli to někteří kolegové budou vnímat úkorně, je jejich problém, protože potřeba pacientů je mnohonásobně vyšší, než kapacity psychiatrů. Bez zapojení praktiků se prostě neobejdeme, protože se doslova ucpeme. Za deset let jsme zaznamenali 80% nárůst psychiatrické péče, někteří z nás chodí v osm, devět večer z práce, protože nejsou schopni zvládnout nával pacientů. Denně ošetřit 60 lidí, což se někde opravdu děje, znamená, že kvalita péče musí zákonitě pokulhávat.
Jsou praktici odborně na takové výši, aby mohli nové kompetence a odpovědnost převzít?
Vydávají si sami své doporučené postupy. Opakovaně s nimi komunikujeme, vznikla pracovní skupina, měli bychom se sejít s lídry praktiků a začít na tom pracovat dlouhodobě a systematicky. Spolu s předáváním kompetencí by se měli praktičtí lékaři mj. za pochodu učit, třeba i od psychiatra, který je blízko jejich ordinace.
Bydlím na sídlišti, to je taková dobrá laboratoř, máte tam všechny možné druhy problémů – bydlí zde lidé opuštění, ale také s psychiatrickými diagnózami. V každém paneláku někdo takový žije. Je dobře vidět, zda je léčený, bere pravidelně léky anebo ne. Zdá se ale, že se těmto pacientům se praktičtí lékaři moc nevěnují.
Třeba ten praktik nemá s kým konzultovat. Často je spolupráce založena na osobních vazbách. Jeden praktik mi na mé přednášce říkal, že kdyby neměl spolužáka psychiatra, tak se pacient k potřebné léčbě nedostane. Sám, když si to uvědomím, tak vidím, že v nějakém akutním stavu k nám na kliniku přijde od praktika jeden pacient za rok, možná dva.
Přitom ale k praktikovi zřejmě chodí spousta lidí, kteří by pomoc ambulantního psychiatra potřebovali?
Minimálně 20 až 30 procent chronicky nemocných, má nějaké duševní potíže. Depresi, úzkost, nebo cokoliv dalšího, co by se dalo v ambulantní psychiatrii řešit.
Co lze tedy pro lepší spolupráci praktiků s psychiatry nyní udělat?
Narážíme na nedostatek personálu, který by nemocné s psychiatrickou diagnózou ošetřoval. Když uděláme velkou kampaň, budou se nám lidé někde hromadit, nebo se jim nedostane péče, kterou potřebují, a budou proto naštvaní a příště už nám neuvěří. Je třeba přitom velké opatrnosti. Například, když běžel Den sebevražd, začalo se o nich mluvit a tak jako u jiných diagnóz začnou chodit hlavně ti lidé, kteří se o sebe bojí. Budeme-li dělat reklamu na mrtvice, ucpou se iktové jednotky, když na autismus, tak budou mít v Motole nával, protože rodiče dostanou strach, že jejich dítě trpí tímto onemocněním. Je tudíž třeba být připraven, mít naplánované kapacity, abyste tyto lidi taky nezklamal.
Role praktiků je tedy nezastupitelná, ale pořád nám dlouhodobě chybí vzájemná komunikace.
Pacient by měl začít u praktického lékaře, který vyzkouší jeden dva léky. Pokud to nepovede k výsledku, s nímž by byl pacient spokojen, pak teprve potom by měl navštívit psychiatra, a když se u něj najde vhodný lék, pak by jej měl psychiatr zase vrátit k praktikovi. Přeci jenom praktický lékař obvykle zná okolí pacienta, jeho rodinu a pak se také pacient nemusí cítit stigmatizovaný, chodí-li si pro antidepresiva k praktikovi. Nemusí sedět v čekárně u psychiatra a cítit se stigmatizovaný. Role praktiků je tedy nezastupitelná, ale pořád nám dlouhodobě chybí vzájemná komunikace. Musíme se opřít o ostrůvky pozitivní deviace, které ukáží, že má smysl spolupracovat.
Schizofrenie je jako otáčecí dveře
Vrátím se k životě na sídlišti. Mezi těmi lidmi s psychickými nemocemi se často vyskytují lidé trpící schizofrenií. Překvapilo mě, kolik jich je, podle statistik je u nás diagnostikováno 50 tisíc nemocných lidí…
Pro upřesnění, 50 tisíc lidí navštěvuje s touto nemocí ambulance. Jedná se o okruh diagnóz F20-F29, kam spadají i poruchy s bludy. Ročně jich je identifikováno asi 6 tisíc pacientů. Data ÚZISu ale mají rezervu v tom, že se nově diagnostikovaní objeví ve statistice poprvé, ale vůbec v není detekováno, jestli třeba před deseti lety neměli nějakou epizodu, tedy zda je to opravdu nový pacient. Naštěstí je ÚZIS velmi kooperativní a budeme společně provádět analýzu, kdy si vezmeme určitý „balík“ pacientů, například 5 tisíc, kteří začali svou kariéru nemocného před deseti lety a podíváme se, kam se jejich životy od té doby dostali a jak byli léčeni. Shrnu-li počet nemocných s touto nemocí se příliš nezvyšuje, ale hodně z nich je v psychiatrických nemocnicích, protože jim nemoc vzala schopnost samostatně, bez podpory, fungovat v běžném životě.
Schizofrenie udeří u zhruba pětiny pacientů jen jednou v životě a pak už se žádná další epizoda neobjeví.
Existuje tedy významný počet nemocných, kteří se nikdy nedostali k žádnému psychiatrovi?
Určitě. Schizofrenie udeří u zhruba pětiny pacientů jen jednou v životě a pak už se žádná další epizoda neobjeví. Jenomže my na začátku nepoznáme, kterých je těch 20 procent. Proto začínáme léčbou, které říkáme all-inclusive, tedy se vším všudy, protože je menším zlem, než neléčit vůbec. Ten, kdo léčbu ukončí a patří mezi oněch šťastnějších 20 procent, má vyhráno. Obrovské množství lidí se ale se schizofrenií trápí celý život. Pozorujeme různé průběhové varianty, velmi záleží na tom, jak dlouho trvá, než se ten člověk začne léčit. Ukazuje se, že nejhorší je, když se neléčí vůbec žádným způsobem, ve srovnání s populací pak tito lidé žijí o 15 let kratší život. Umírají nejen na sebevraždy, ale hlavně na kardiovaskulární a metabolická onemocnění. Vysvětluje se to společnou genetickou zátěží.
Nemocné se schizofrenií trápí, že se stále vrací zpět do zdravotnického systému. Jejich nemoc je jako otáčecí dveře, zejména když není dobře zajištěná podpora mimo zdravotnická zařízení a chybí dobrá léčba. Řada příznaků si zaslouží léčit a přitom se na ně nemyslí, nebo ještě ne všichni lékaři umí správně použít léky a dobře je zacílit. Dříve byla antidepresiva spojována s nežádoucí sexuální dysfunkcí, a proto lékaři pacientům neříkali, že jim třeba citalopram způsobí tento problém. Byli si vědomí, že by pak pacient lék vysadil. Dnes jsou ale k dispozici léčivé přípravky, které jsou v tomto ohledu šetrné. Vývoj v psychofarmakologii nám dovoluje nabízet léčbu stále specifičtějším skupinám pacientů. Jistě nejdeme až na úroveň nějakého markeru na lymfocytu jako v hematoonkologii, ale už z příznaků, které pacienta trápí, dokážeme zhruba odvodit, jaký léky by bylo dobré zvolit. Samozřejmě ale jistotu mít nemůžeme a čekáme na míru responze, tedy jak pacient na léčbu zareaguje, náš přístup je ke každému individuální.
Jaká je u nás dostupnost léků na schizofrenii?
Dostupnost léků na psychotická onemocnění je v Česku prakticky nesrovnatelná i s některými okolními zeměmi. Máme velmi široké portfolium. Jestli tu chybí dva tři léky, které jsou registrovány ve Spojených státech, tak je to moc. V Kanadě mají tři, nebo čtyři léky na schizofrenii a vůbec to tam nikdo neřeší. Nabídka je tedy velká, ale je důležité vědět, co které léky umí a co neumí. Každý lék je jiný, stejně jako každý pacient. My se řídíme diferenciální indikací. Podle převažujících symptomů se snažíme pacientovi nabídnout vhodné léčivo.
Psychiatrií dnes hodně hýbe využití moderních léků v dlouhodobě působících injekcích. Součást psychické choroby je totiž fakt, že si ji člověk neuvědomuje. Injekcí se řeší míra adherence pacientů k léčbě, která je jinak tristní. Máme už dokonce tříměsíční verze, kdy pacient dochází na aplikaci jednou za tři měsíce. Zbývají nám ovšem i příznaky, které současná medikace neumí řešit. Naštěstí se objevují stále nové léky, které s tím budou – možná – umět pracovat.
Také vás v psychiatrii trápí, že čekáte na nějaké moderní již registrované léky, ale oni ještě nemají stanoveny úhrady z veřejného zdravotního pojištění?
Pracuji dlouhá léta v této oblasti jako zástupce odborné společnosti a komunikuji se SÚKLem, vím tudíž, že v tuto chvíli máme takříkajíc na čekačce dva léky. Nevím, jak jsou na tom se lhůtami, ty by si asi měly pohlídat pracovníci farmaceutických firem, ale není to tak dlouho, co si o úhrady zažádali. Jednou z těch látek je kariprazin, která už byla zhodnocena a druhou lurasidon. Každý z těch léků umí něco jiného, jejich společnou vlastností je bezpečnost. Užívání starších farmak bylo spojenou s řadou nežádoucích účinků. Nyní jsou v psychofarmakologii k dispozici nové léky, které jsou stejně účinné, jako ty dosavadní, některé dokonce umí zasahovat díky svému mechanismu účinku i jiné domény, ale nemají tak nepříznivé spektrum nežádoucích účinků, jako předchozí medikace. Nestává se tedy, že první co udělá pacient, když opustí nemocnici, je, že lék vysadí. Tolerance, snášenlivost léků je klíčový faktor jejich užívání.
vždycky jsme respektovali, sice ne úplně odborně obhajitelnou, ale nutnou, ekonomickou volbu léků.
Chápou tyto efekty zdravotní pojišťovny, nebo se jim těžko vysvětlují?
My jsme jako odborná společnost vždycky respektovali, sice ne úplně odborně obhajitelnou, ale nutnou, ekonomickou volbu léků. Musíme jít postupně. Jsou-li nějaké léky levnější, nabízíme je všem pacientům, ale víme i o těch, kteří by tyto léky neměli dostat, například, protože prošli špatnou zkušeností se starší generací přípravků, které mohou mít některé nežádoucí účinky podobného charakteru. U nich pak jednu etapu přeskočíme.
SÚKL v současnosti připravuje revizi největší skupiny antipsychotik a my jsme domluvení i s plátci na zrušení preskripčních omezení. To znamená, že by psychiatr mohl indikovat lék rovnou podle typu onemocnění pacienta. Pokud bude mít před sebou pacienta náchylného k obezitě, nedá mu přípravek, který primárně způsobuje zvýšení tělesné hmotnosti, ale vybere jiný. To nám současná pravidla pojišťoven zcela neumožňují.
Narážel jsem i na to, že psychiatr to má těžší v porovnání třeba s kardiologem, který může pojišťovně předložit jasné indikační kritéria a měřitelné cíle léčby, třeba o kolik má klesnout krevní tlak, nebo hladina cholesterolu…
Myslíte, že emoce nebo vnitřní pocity pacienta nejsou měřitelné?
Jak?
Krásně. Na to jsou celé knihy. Existují psychiatrické stupnice, které obsahují otázky, jednotlivým odpovědím pacienta je přiřazena nějaká váha. Z výsledků se dá zjistit určitý profil pacienta, jeho potřeb a třeba i zlepšení, či zhoršení. Na tom jsou v psychiatrii založené všechny farmakologické studie, které se provádí s léčivy. Máme standardní škály, jimiž se farmakoterapie monitoruje. Každý, kdo tu škálu administruje, musí projít zacvičením, musí se nějak synchronizovat s dalšími hodnotiteli. Když přijde člověk třeba ke gastroenterologovi a řekne, že ho bolí někde u žaludku, ten o tom nepochybuje a udělá mu gastroskopii. Proč by neměl lékař stejně tak věřit pacientovi, který mu řekne, že se nemůže soustředit, a že nemůže spát?
V poslední době se začíná mluvit i tzv. negativních symptomech schizofrenie, co si pod tím mám představit?
Veřejnost si spojuje se schizofrenií projevy akutních pozitivních příznaků, které jsou patrné na první pohled – tedy halucinace, poruchy chování, agresivita. Život člověka trpícího schizofrenií je ale daleko méně zábavný, protože větším problémem je to, co mu chybí v oblastí emocí a motivace. Tím se ale docela špatně argumentuje, když píšete žádost o invalidní důchod. Někdy je to zlehčováno slovy: No tak se mu nikam nechce. Já mám ale pacienty, kteří úplně ztratili kontakt s okolím. Zcela se přestali stýkat s lidmi, protože jim to nedělalo zpočátku dobře a tak se uzavřeli do samoty. Navíc, když s nimi mluvíte, je jim všechno úplně jedno, nemají žádné emoční projevy. Jako kdyby byli vyhaslí. Jsou bez nálady. A všechna tato minus, které takto můžeme odečíst od normální psychiky, nazýváme negativní příznaky. Lidi se schizofrenií skutečně nesmírně trápí. Neumíme s těmito příznaky úplně dobře pracovat. Ani moderní antipsychotika to nedovedou. Nyní ale jeden z léků, který je na té zmíněné čekačce, umí negativní příznaky ovlivnit, jak ukazují klinické studie.
Nová léky tedy přináší nové naděje, které nejsou plané?
Stoprocentně. Pro každého pacienta je možnost výběru vždy nějakou nadějí. Nemůžete říct, že když u někoho vyzkoušíte dva léky, že je už vše ztraceno. Jde o rychlost. Nejsme naivní, je-li někdo nemocný dvacet let, nestane se zázrak, i když připouštím, že několik téměř zázraků už jsme také zaznamenali. Úlohou odborné společnosti je férově identifikovat skupinu pacientů, která má největší naději, že bude z nového léku profitovat. Lékaři musejí včas rozpoznat příznaky, nechodit kolem horké kaše, ale rychle lék indikovat. V tom nám ale často brání právě preskripční omezení, o nichž už jsem hovořil. Přestože cítíme, že bychom už mohli přípravek pacientovi podávat, musíme kvůli ekonomické volbě počkat obvykle 4 týdny, efekt vyhodnotit a pak teprve ordinovat další léčbu. Ideálně bychom chtěli, aby lékař mohl podle určitého schématu příznaky identifikovat a předepsat lék na konkrétní typ příznaků a podle historie pacienta.
Musíte o tom přesvědčit zdravotní pojišťovny.
Já je chápu, nezlobím se na ně. Akceptovali jsme ekonomické limity a nyní edukujeme kolegy o možnostech schválení léčby revizními lékaři. Mnoho z nás platilo pokuty, protože některé léky předepisovali předčasně, respektive z medicínského hlediska cítili, že je třeba přípravek podat dříve, než jim to dovolí pojišťovna. Někdy se také stane, že už byly vyzkoušené některé léky během hospitalizace, ale ve zprávě se to tom neobjeví záznam. Ambulantní lékař pak pokračuje v předepisování posledního léku a přijde mu revize, která mu vyčte, že začal podávat lék v další linii, aniž by vyzkoušel ten předtím. On pak marně argumentuje tím, že už jej dávali na klinice. Musíme mladé doktory učit, aby si všechno zapsali. Potřebovali bychom jakýsi manuál pro diagnózy, který si lékař vezme, sedne si s pacientem a odškrtá si příznaky. Vznikne skóre příznaků, podle něhož pak může s klidným svědomím říci, zda odpovídají tomu, co lze s pomocí daného lék léčit.
Trápí nás, jak informují média
Může zájem veřejnosti o reformu psychiatrie přispět k její destigmatizaci?
Přiznáme se, nevěřím na destigmatizační kampaně. Nevěřím tomu, že když vyvěsíte deset plakátů a uděláte koncert na Karlově náměstí, že tím něco vyřešíte. Spíše pomůže, když budou hladce fungovat centra duševního zdraví, když ukážou, že se s psychicky nemocnými lidmi dá vyjít, dá se s nimi pracovat a že už na nich ani nepoznáte, že se léčí pro duševní potíže. To je ta nejlepší vizitka a destigmatizace.
Nás trápí, jakým způsobem o našich pacientech informují média. Proč neuvádějí, že pacient, který naboural autem, byl kardiak? Proč je tam vždy napsáno jen to, že byl psychicky nemocný? Navíc se nám do problematiky těchto nemocných motají návykové látky. Veřejnost si vůbec nedokáže představit rozdíl mezi člověkem s psychózou, schizofrenií a člověkem „nastřeleným“ pervitinem, který halucinuje. Jsou to ale dva úplně odlišné světy! Pak slyšíme, že byl pacient u nás hospitalizovaný, propustili jsme ho a on za tři dny udělal zase stejnou věc. Já říkám ano, ale on si do žíly aplikoval psychoaktivní látku, která navodí okamžité změny stavu vědomí. Je jedno, jestli trpí duševní chorobu, nebo je zdráv. Vezměte si jen, co se dnes děje s návykovými látkami na Ostravsku. Objevují se nové a nové látky. Marnivost světa, že mnozí lidé nevědí, co se sebou a hledají únik do nějaké jiné reality.
80 procent přijetí na kliniku se týká závislostí. Klasická psychiatrie se skoro ztrácí.
Jaké to má dopady do vaší práce?
Tíží nás, že 80 procent přijetí na kliniku se týká závislostí. Klasická psychiatrie se skoro ztrácí. Přichází k nám lidé závislí na návykových látkách, nebo maximálně s duálními diagnózami, kdy je dotyčný závislý třeba na alkoholu a k tomu má depresi atd. Mladí kolegové jsou z toho frustrovaní. Ten člověk se u nás vyspí, za dva dny jde domů a brzy je u nás zase zpět. Máme tu případ, který se sem k dostal za poslední rok 19krát. Přivezla ho policie, protože on si vždycky někde koupí pervitin, vstříkne si ho a je po něm agresivní. Přivezou ho k nám, on se do rána vyspí a my s tím nemůžeme nic dělat.
Jak by měla tedy média postupovat, aby informovala řekněme rozumněji o lidech s psychickým onemocněním?
Národní ústav duševního zdraví vypracoval návod, jak je třeba postupovat, když by někdo chtěl informovat o tomto tématu, nebo dokonce dělat kampaň. Je tam napsáno i co by novinář neměl dělat. Je to celkem jednoduché čtení a uvidíme, jestli bude mít nějaký efekt. Média jsou důležitá, záleží třeba na tom, jak moc se zabývají sebevraždami. Ve Vídni udělali pokus: domluvili se s novináři, že přestanou psát o sebevraždách, k nimž došlo v tamním metru. Úplně tak počet sebevražd v metru zastavili …
Vždycky jsem si myslel, že návodnost u sebevražd nefunguje.
Funguje. Jsou na to studie. Všimněte, že se pytel s informaci roztrhne v salvách. Nejhorší jsou sebevraždy známých osobností, které vedou k nápodobě. V návodu NÚDZ je uvedeno, jak by se o sebevraždách mělo psát, tedy spíše jako o důsledku nemoci či stresových faktorů, ne si je romantizovat apod. Viz poslední době fenomén týkající se Jana Palacha.
Téma porozumění a destigmatizace se jistě netýká jen médií, ale napadají mě třeba i úředníci, kteří rozhodují o sociálních dávkách…
Také na tom pracujeme s ministerstvem práce, úředníci jsou školeni. Dalšími cílovými skupinami jsou policisté, či dokonce hasiči.
Nesmíme při debatě o destigmatizaci zapomínat ani na zapojení samotných uživatelů služeb. V reformě se na ně myslí, ve výborech sedí lidé, kteří prošli duševní chorobou a jsou schopni se zapojit do jejich práce. Ta je sice náročná pro zdravého člověka, natož pro ně, ale jsou aktivní a nyní se snaží vytvořit celorepublikovou síť, přes kterou by si předávali informace. Neustále totiž narážíme na šíření dezinformací. Ministerstvu se podařilo přijmout sílu, která by měla konečně synchronizovat, mimo tiskové oddělení, komunikaci reformy.
Zapíše se reforma psychiatrie do historie jako úspěšný projekt?
Na zasedání výboru odborné společnosti říkal pan profesor Raboch, že při přípravě přednášky o historii představitelů psychiatrie našel text jednoho z profesorů, který už v roce 1901 apeloval, aby vznikalo více psychiatrických oddělení v nemocnicích. Možná jednou někdo takto za 100 let vyhrabe naše prezentace a porovná naše sny s novou realitou.
Tomáš Cikrt
