Počty nemocných s nádorovou hematologickou chorobou se trvale v ČR zvyšují. Podle dat ÚZIS (Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR) žilo v roce 2005 v České republice 20 600 nemocných s hematologickými nádory, kdežto v roce 2016 jich bylo již 32 300, což je nárůst o 57 procent za deset let. To ale kromě jiného přetěžuje zdravotnický personál a rozpočty nemocnic, zvláště velkých fakultních, v nichž jsou umístěna tzv. centra intenzivní hematologické péče. Děje se to proto, že moderní a účinná léčba je extrémně drahá. „Mohou to být i statisíce korun za měsíc, v případě buněčné genové terapie je to cena v řádu milionů za jednu proceduru,“ uvádí Česká hematologická společnost. Ani vyhlídky do budoucna nejsou nijak růžové – podle ředitele ÚZIS Ladislava Duška totiž v následujících dvaceti letech hematologických nádorů ještě přibude, minimálně o dvacet procent.
Dnešní moderní hematologická onkologie dokáže řadu hematoonkologických onemocnění, jako jsou leukémie, lymfomy nebo mnohočetný myelom, vyléčit anebo je změnit na chronická, dlouhodobě léčitelná onemocnění. Proto se v posledních dvou dekádách zásadně změnilo i přežívání nemocných s těmito nemocemi. Cenou za úspěch v léčbě je však podle lékařů to, že se pacientům onkologická onemocnění vracejí nebo je postihne nádor jiný a tak i když počty nově diagnostikovaných pacientů s nejzávažnějšími hematoonkologickými onemocněními zůstávají v průběhu let v České republice zhruba stejné, zvyšují se dramaticky řady těch, o nichž je nutné se postarat. To však s sebou mnohdy nese zátěž pro vedení nemocnic.
„Nárůst počtu nemocných v centrech znamená především vyšší náklady na léky, ale nejen to. Náklady se zvětšují o laboratorní a jiná vyšetření, zvláště molekulárně genetická. Jenže značná část provedených vyšetření není nemocnicím uhrazena a některá pracoviště tak musí část své kapacity uzavřít,“ poznamenal v této souvislosti pro novináře profesor Jiří Mayer z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno a předseda České hematologické společnosti. Zkritizoval dále nejen plánování objemu peněz, které stát na léčbu dává, ale i systém úhrad této péče.
Úhradová vyhláška vychází ze dva roky starých dat
„Obrovský problém vidíme v plánování objemu finančních prostředků na zdravotní péči v centrech intenzivní hematologické péče a v úhradách této péče. Úhradová vyhláška vychází ze dva roky starých dat, což je v této oblasti medicíny příliš dlouho. Navíc uvolňování nových léků na trh SUKLem není koordinováno s úhradovou vyhláškou nebo zdravotně pojistnými plány zdravotních pojišťoven,“ řekl Mayer a zdůraznil, že jde o desítky milionů korun ročně.
Paradoxem také prý je, že žádná úhradová vyhláška nikdy nezohlednila nárůst laboratorních a zobrazovacích vyšetření v centrech a v Česku kromě jiného chybí i úhrada ve všech oficiálních indikacích, jako je například mnohočetný myelom. A protože nových léků a léčebných metod bude postupem času přibývat, finanční nápor na léčebná centra se ještě dále logicky zvýší. Faktorem ovlivňujícím počet krevních nádorů je totiž také stárnutí české populace.
„Objem této péče objektivně narůstá a narůstat bude tak, jak se i dále bude zlepšovat přežívání těchto nemocných. Lékaři jsou totiž ze zákona povinni o všech léčebných postupech své pacienty zevrubně informovat, a to dokonce i o těch, které nemají v České republice úhradu,“ dodal Mayer.
Situace se musí podle něj urgentně řešit, což je námět především pro Ministerstvo zdravotnictví. Dle Mayerových slov by také bylo „velmi žádoucí“, kdyby se začalo pracovat na specializovaném rozvojovém programu pro hematologii v České republice.
U dodatečných nákladů centrových léků si nerozumíme
Pro velkou fakultní nemocnici v Brně, podle ekonomického náměstka Roberta Czékuse, znamenají roční ztráty za molekulárně biologická vyšetření desítky milionů korun.
„Hematoonkologie v rámci skupiny centrových léků patří mezi nejnákladnější,“ uvedl náměstek Czékus a zdůraznil, že například rok 2016 byl pro FN Brno nesmírně finančně náročný, jelikož do nemocnice přišly nové (centrové) léky a vstoupily do toho i léky na paragraf 16.
„V loňském roce pak přišly nové léky, které mnohdy dostaly dočasnou úhradu, ale náklady na léčbu byly přitom mnohem nižší, nežli budget, jenž byl stanoven vyhláškou,“ přiznal. Letošní rok ovšem prý „prozatím vychází v červených číslech“. „U centrových léků několik let jednáme ze zdravotními pojišťovnami, a i když jsou ta jednání přínosná, tak v oblasti dodatečných nákladů jsme dosud nenašli společnou řeč,“ nadnesl.
Kabátek: Krize v oblasti centrové péče není
S tím ovšem nesouhlasí zástupci pojišťoven a ani ministerstva. Podle ředitele VZP Zdeňka Kabátka se každý rok zvyšují náklady největší české pojišťovny na léčbu v centrech o několik procent. „Krize v oblasti centrové péče rozhodně není, roste deseti procenty ročně, s čímž počítáme. Nevidím situaci tak kritickou, je to jen o jednání,“ zdůraznil Kabátek. (V současné době centrové léky předepisuje 43 lůžkových zařízení a 21 ambulantních).
„Už v roce 2013 jsem slyšel, že do dvou let bude katastrofa, protože z osmi miliard bude čtyřicet, ale ono se to nestalo,“ dodal Kabátek.
Náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula dokonce řekl, že ani případné zvýšení rozpočtu resortu problém neřeší. „Dáváme určité procento HDP do zdravotnictví, ale vždy bychom mohli diskutovat o tom, zda dávat o jedno nebo dvě procenta navíc. Ovšem to tento problém neřeší. Na trh přichází celá řada molekul, které jsou velmi účinné. Musí se ale celosvětově vyřešit, jak se s tímto problémem vypořádat. Jsme totiž schopni utratit celý hrubý domácí produkt jen za tuto léčbu, a není to jen hematologie. Kupříkladu v případě metabolických poruch stojí nejdražší preparát sedmdesát milionů korun za rok. Kdybychom to realizovali bezezbytku, tak systém zákonitě zkolabuje,“ řekl.
Jak z toho ven? „U nás není v tuto chvíli politicky přípustné, aby tady byla vyšší spoluúčast, ale já si myslím, že dřív nebo později k tomu dojít musí,“ zdůraznil.
Nová moderní léčba podle Prymuly zákonitě s sebou nese i zvyšování cen nových léků a zřejmě řada zemí přistoupí na to, že bude tyto ceny regulovat. „Obecně tady můžeme diskutovat o tom, zda desetiprocentní nárůst účinnosti léčby vyrovná trojnásobný nárůst cen léků,“ dodal.
Genová terapie může úplně vyléčit, ale je drahá
Nádorové bujení je komplikovaný proces, který má co do činění se samou podstatou života – množením buněk a regulací jejich počtu a jejich vyzrávání. Česká hematologická společnost uvádí, že krevní nádorová onemocnění, zvláště leukémie, jsou velmi vhodná k hlubokému výzkumu, neboť z krve či kostní dřeně se dá získat téměř čistá nádorová tkáň, což jsou zpravidla bílé krvinky.
„To za desetiletí způsobilo nashromáždění obrovského množství poznatků, které postupně vyústily v nové, zcela revoluční metody diagnostiky a léčby a tyto metody byly potom široce zavedeny i do jiných oblastí medicíny, nejenom do onkologie,“ vysvětluje společnost.
První nejznámější monoklonální protilátkou pro léčbu krevních nádorových onemocnění se stal rituximab (rok 1997). Na přelomu tisíciletí se objevil lék imatinib pro léčbu chronické myeloidní leukémie. Patří do skupiny tzv. cílené (biologické) léčby, která přesně blokuje dráhu, jež špatně funguje v nádorových buňkách.
Převratnou, zdá se, je takzvaná genová terapie, což je léčebná metoda pomocí buněk s tzv. chimérickými antigenními receptory, kdy se od pacienta odeberou jeho zdravé a imunitní obrany schopné bílé krvinky a ty se následně genovou terapií upraví tak, aby se jejich obranná schopnost bojovat proti nádoru zesílila. Tyto krvinky se pak pochopitelně pacientovi vrátí infuzí zpátky do těla.
Léčebný postup má podle České hematologické společnosti potenciál zvrátit i naprosto beznadějné případy – léky totiž mohou pacienta úplně vyléčit -, ale je extrémně drahý. (Lék Kymriah má vyjít na osm milionů korun). „Tato metoda je v Evropě registrována od roku 2018 a nepochybně se brzy uplatní také v jiných oblastech medicíny,“ uzavírá Česká hematologická společnost s tím, že moderní terapie se neobejdou bez vysoce specializované molekulárně biologické diagnostiky a genetického zázemí.
Problematice genové terapie a jejího zavádění v Česku se věnoval také Kulatý stůl Zdravotnického deníku, o němž jsme psali zde a zde.
Olga Böhmová
