Chronické střevní záněty, označované zkratkou IBD (z anglického Inflammatory Bowel Diseases) postihují ve vyspělých zemích čím dál více lidí. Typické zástupce IBD představují Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, každá z těchto nemocí má ale odlišné projevy. Vyskytují se v různě těžkých formách, přičemž ty vážné mohou nemocného ohrožovat na životě. V současné době je v České republice kolem 50 tisíc pacientů, kteří mají IBD, tedy Crohnovu chorobu, anebo ulcerózní kolitidu. Je to diagnostikou, anebo tím, že se rozšiřuje toto onemocnění? „Obojí je pravda. Skutečně existuje 46 800 pacientů s touto diagnózou, incidence nepochybně vzrůstá, koncem 80. let byla kolem šesti a nyní je na dvaceti,“ odvětil na to profesor Milan Lukáš, předseda České gastroenterologické společnosti ČLS JEP a přednosta Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty Iscare. Přestože zatím není přesně známá příčina vzniku IBD a neexistuje ani terapie vedoucí k úplnému vyléčení, nadějí je biologická léčba. Ta vede k významnému zlepšení stavu.
Zatímco počet infekčních chorob klesá, v celé západní Evropě i severní Americe se počet civilizačních nemocí promptně zvyšuje. Mezi ně patří bezesporu i Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. Příčiny vzniku těchto nemocí nejsou stále úplně jasné, i když existují různé teorie.
Epidemiologické studie ukazují, že se obě nemoci nejvíce vyskytují ve vyspělých průmyslových oblastech Evropy a Severní Ameriky, kde je každoročně diagnostikováno přibližně deset nových pacientů s ulcerózní kolitidou a pět až deset nových případů Crohnovy choroby na 100 tisíc obyvatel.
„Porovnáte-li to s incidencí (tzn. počet nových případů onemocnění za určité časové období, nejčastěji za rok, vztažený na populační jednotku, nejčastěji 100 tisíc obyvatel) kolorektálního karcinomu, tak je to ještě poměrně nevysoké číslo, neboť kolorektální karcinom má incidenci kolem sedmdesáti až osmdesáti na sto tisíc obyvatel během jednoho kalendářního roku, zatímco střevní záněty mají kolem dvaceti,“ poznamenal k tomu přednosta Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty Iscare Milan Lukáš s tím, že incidence Crohnovy nemoci v Evropě je 12,7 na 100 tisíc obyvatel za rok.
Přestože jde o civilizační nemoc, tak počet pacientů s tzv. idiopatickými střevními záněty narůstá zejména v mladé populaci. Nemoc se zpravidla projeví v dospívání nebo v mladé dospělosti a dokonce se objevují i případy, kdy choroba začne u batolete či dokonce u dítěte mladšího jednoho roku.
Přestože zatím není přesně známá příčina vzniku nemoci, je však nepopiratelné, že jde o interakci mezi prostředím a geneticky vnímavým jedincem. Podstatou je podle profesora Lukáše ztráta imunitní tolerance vůči komenzální (tedy neškodné) střevní mikroflóře.
„U mě se Crohnova choroba objevila ve dvanácti letech a měl jsem štěstí na léčbu v Motole. Nemoc mne ale i tak hodně brzdila, například střední školu jsem dělal celých šest let. Nešlo se naplno věnovat sportu. Později vás nemoc zase limituje v profesním životě. Nejtěžší to u mne bylo zhruba od třiatřiceti let do čtyřicítky. Pobýval jsem v nemocnici zhruba jeden měsíc z každého prožitého roku,“ vypověděl Lukáš Vacek, který díky biosimilární léčbě může nyní normálně žít a dokonce brzy dostuduje vysokou školu.
Prošel snad všemi myslitelnými typy léčby, kdy žádný lék neměl nastálo. Nemoc se vždy vrátila v nové síle a bylo třeba zkoušet něco nového. Protože trpí těžší formou nemoci, podstoupil i operaci a má tak kratší střeva. Lékaři s ním zkoušeli i některé typy inovativní léčby. Po čtyřicítce se nemoc povedlo pomocí moderních léků dostat pod kontrolu. Aktuálně chodí jednou měsíčně na injekci do podkoží, což je mnohem komfortnější než dřívější infuze.
Teorií vzniku IBD je mnoho
Nikdo přesně neví, proč IBD vznikají a tak je teorií o tom hned několik. V minulých letech existovaly výzkumy zabývající se souvislostí mezi vznikem Crohnovy choroby a nákazou virem spalniček, či mykobakterií paratuberkulózy. Ty však byly později zavrženy, stejně tak jako další velmi zajímavé „objevy“ vědců. „Objevují se nové teorie vzniku IBD – například teorie, která poukazuje na možnou souvislost s epidemiemi moru, které vyselektovaly lidi s mutací, kvůli které jsou k rozvoji střevních zánětů náchylní,“ poznamenal profesor Lukáš s tím, že ale i toto bylo záhy vyvráceno. Známá a poměrně zajímavá je hygienická teorie – že totiž náš imunitní systém „blázní“ kvůli přílišné čistotě a nepřítomnosti parazitů, s nimiž jsme vždy bojovali, ale dnes již ne. Jde o škrkavky, tasemnice a jiné parazity. I přes všechny tyto hypotézy jsou ale chronické autoimunní střevní záněty označovány vždy jako idiopatické, tedy „vzniklé z neznámé příčiny“.
„V současné době je nejvíce přijímána představa, že idiopatické střevní záněty vznikají ztrátou imunitní tolerance vůči bakteriím, které fyziologicky osidlují trávicí trakt, zejména pak střevo. Pokud se počet buněk lidského těla odhaduje na číslo 1013, tak počet střevních bakterií je deseti až stonásobně větší. Je tedy v číslech 1014-15,“ lze se k tomu dočíst v odborném tisku.
Jakub Dvořáček z Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) ale poznamenává, že všechny tyto poznatky jsou pro farmaceutický průmysl velmi důležité. „Protože pokud lépe pochopíme mechanismus vzniku nemocí, snáze vyvineme léky, které ještě lépe udrží IBD pod kontrolou, anebo – v ideálním případě – pacienta zcela vyléčí,“ konstatoval ředitel AIFP Dvořáček.
Přestože neexistuje jediná terapie, která by dokázala tyto choroby vyléčit, existuje řada nových léčebných metod, které vedou k významnému zlepšení stavu nemocných.
„Lékaři původně mohli nabídnout nemocným jen režimová opatření, diety, případně krevní přenosy, ovšem s nepříliš dobrými výsledky. Před příchodem prvních léků umíralo přes třicet procent pacientů s chronickými střevními záněty. Sice umírají stále, ale už v méně než jednom procentu případů,“ potvrdil k léčebným metodám přednosta Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty Iscare.
Možnosti se podle něj postupně rozšiřovaly. Od čtyřicátých let minulého století a příchodu sulfasalazinu, přes objev účinku kortikoidů a nástup léků s imunosupresivním a imunomodulačním efektem. Nyní platí, že s postupným zlepšováním léčby se snižuje dopad IBD na život pacientů.
Dosud léčba IBD zahrnovala terapii medikamentózní a chirurgickou. Při prvním vzplanutí a při relapsu nemoci se často i dnes nasazují antibiotika. Ta nemoc dostávají v její akutní fázi co nejrychleji pod kontrolu. V dlouhodobé terapii se k potlačení zánětu používají kortikosteroidy, ve vážnějších případech pacienti dostávají imunosupresiva tlumící aktivitu imunitního systému. V lokální terapii se k tlumení zánětů v tlustém střevě a konečníku používají aminosalicyláty, které kromě jiného redukují syntézu imunoglobulinů, čímž na sebe vážou volné kyselé radikály a tím se pak upravuje metabolismus epitelových buněk a obnovuje porušená bariérová funkce sliznice.
Ve vážných případech je možné nasadit léčbu biologickou. Ta je podle profesora Lukáše průlomem v terapii IBD. V odborné mluvě jde o monoklonální protilátky (produkt biologického inženýrství) proti specifickým prozánětlivým látkám – cytokinům (především proti TNF – tzv. tumor nekrotizující faktor, nebo interleukinu -12 a 23), jejichž účinky blokují, takže snižují intenzitu zánětu.
Na ulcerózní kolitidu působí dobře tablety mesalazinu
Ovšem hledat tu nejúčinnější léčbu je někdy hodně těžké. „Je to rozdílné podle lokalizace a aktivity nemoci. Především u pacientů s ulcerózní kolitidou působí dobře tablety mesalazinu, kdy je na dlouhou dobu nemoc v klidu. Z hlediska tíže nemoci a efektivity je ale nejúčinnější léčbou jednoznačně biologická terapie. Ta stojí na pomyslném vrcholu terapeutické pyramidy. Objevují se ale i perorální léky, které již nejsou biologické, ale působí zase jiným mechanismem – jsou v nich inhibitory, které již jsou Evropou povolené do klinické praxe. Takže pro pacienty je neustále velká naděje nových inovativních léků, které mohou zabodovat jak v účinnosti, tak i v bezpečnosti,“ pronesl k tomu profesor Lukáš.
Moderní biologickou léčbou se u nás nyní léčí jen asi 15 procent nemocných s IBD, zatímco třeba ve Francii nebo Německu je to skoro čtvrtina a efekt přináší u devadesáti procent z nich. Její účinek bývá rychlý. Zpravidla během šesti týdnů nastupuje remise nebo významné snížení aktivity zánětu.
Dostupnost biologické léčby se v Česku zvýšila díky biosimilars. Jde o nové verze existujících biologických léků (většinou na bázi proteinů), u nichž vypršela patentová ochrana, takže jde o „kopie“ originálních léčiv. Tato léčiva ovšem prý rozhodně nejsou v účincích nebo bezpečnosti nijak horší než originální léky.
„Tyto léky se pomalu stávají standardem. Farmaceutické společnosti s vlastním vývojem ale mezitím přicházejí zase s další generací léků, které mohou pomoci pacientům s těmi nejvážnějšími formami IBD. Dva takové léky se objevily v ČR na přelomu let 2017 a 2018. Jsou draží, neboť jejich cena musí pokrýt nákladný vývoj. Po vypršení ochrany však opět určitě přijdou jejich kopie, a to rozšíří dostupnost,“ popsal ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Dvořáček.
Jenže všechny shora uvedené postupy léčby mají háček – pro určitou skupinu lidí znamená i určitou zátěž pro organismus. U biologické léčby navíc po jednom až dvou letech úspěšné léčby zhruba u třetiny nemocných přichází ztráta odpovědi na terapii. Přesto moderní biologické léky pacienty dokáží ve většině případů držet po dlouhý čas bez obtíží.
Crohnova choroba a ulcerózní kolitida mají od sebe odlišné projevy. Vyskytují se v různě těžkých formách, přičemž jak už bylo výše uvedeno, ty vážné mohou nemocného ohrožovat na životě. Rozhodně ale kvalitu osobního, sociálního i pracovního života postiženého dramaticky zhoršuje. V trávicím traktu totiž probíhá chronický zánět způsobující velmi časté průjmy, někdy s krví. Průjmy člověka odvodňují a vyčerpávají, takže je člověk unavený. Přidat se mohou v krajním případě i píštěle, proděravění střev anebo rozsáhlé vředy. Crohnova nemoc způsobuje i časté bolesti břicha doprovázené pocitem intenzivní peristaltiky, nemocný nejí, neboť nemá na jídlo ani chuť, v noci se potí a ženy mívají problémy s menstruačním cyklem.
„Já měl velké bolesti břicha byl jsem hodně unavený. Některé dny jsem skoro proležel. Paradoxně jsem ale musel ze svého jídelníčku vyřadit ovoce a zeleninu. S těmito potravinami si totiž nemoc v těžších formách příliš nerozumí. Přes den piju speciální drinky s vlákninou, jím málo. Hodně mi chybí právě ovoce a zelenina, ale co se dá dělat, zvykl jsem si,“ popsal pacient Lukáš Vacek svůj stravovací režim. Je dlouholetým pacientem profesora Milana Lukáše a také na dobrovolné bázi pomáhá v pacientské organizaci Pacienti IBD.
Terapie pomocí vajíček červů tenkohlavce prasečího? Zapomeňte!
Léčba Crohnovy choroby je někdy jako detektivka. Vždy se vynoří naděje v podobě nové léčby a pak zase zhasne. Třeba ještě před sedmi lety putovala médii zpráva, že je novinkou v léčbě terapie pomocí vajíček červů tenkohlavce prasečího. Cílem této terapie mělo být zmatení imunitního systému, který bojuje s vlastním organismem. Profesor Lukáš se ale nad touto „léčbou“ usmívá a Zdravotnickému deníku k tomu řekl:
„S tím přišli v USA někdy v roce 2007, byl tehdy kolem toho velký humbuk, lidi neustále čekali, jak to bude, ale pak proběhla jedna velká studie, která ukázala, že to naprosto nefunguje. Nicméně dodneška jsou pořád pacienti, kteří by tyto červy chtěli a dokonce jsou vědci, kteří je sami sobě aplikují, ale objektivně to nefunguje.“
Přednosta Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty Iscare si ale velmi pochvaluje jinou věc. Tou je telemedicína, tedy „medicína na dálku.“ O co jde? „Probíhá u nás projekt, v jehož rámci si pacienti se střevními záněty sami v intervalech tří až čtyř měsíců zjišťují množství bílkovin, zejména kalprotektinu ve stolici. Tato látka funguje jako marker zánětlivých onemocnění. Data pak pomocí mobilní aplikace odesílá lékaři. Nemusí proto chodit na pracoviště tak často, a přesto je pod kontrolou. My můžeme v případě nutnosti upravit léčbu,“ popsal Milan Lukáš.
Podle něj se právě díky podobným novým technologiím otevírají možná i překvapivé možnosti. Jeho klinické a výzkumné centrum prozatím tento postup vyhodnocuje, takže výsledky budou známé až ve druhé polovině roku 2019. A pokud budou úspěšné, Iscare metodu prý ještě rozšíří. „Hodnotíme kromě efektivity léčby také její nákladovost, protože jakékoliv úspory znamenají možnost léčit více pacientů,“ vysvětlil profesor.
Léčbu v centrech pojišťovny spolehlivě proplácí
Léčba chronických střevních zánětů biologickými preparáty si vyžaduje i velké finance.
„Problém s proplácením těchto léků od pojišťoven není, ale biologická terapie je podobně jako v jiných oborech i v gastroenterologii soustředěna do center pro biologickou léčbu. Každé centrum musí mít speciální úhradový dodatek s konkrétní pojišťovnou, která vymezí množství finančních prostředků na ono pracoviště na jeden rok léčby pro určitý počet pacientů. Samozřejmě že je ale nutné s pojišťovnami stále jednat zejména v případě, když je pacient akutní a už jsme na hranici finančního rozpočtu. Rozpočty ale bohužel musí řešit skoro všechny země, snad kromě těch nejbohatších. S udivenou reakcí na naše přednášky o nákladech léčby jsem se setkal v Japonsku. Nevěděli, proč se tím zabýváme, tamní vláda zaplatí pacientům téměř cokoli,“ dodal nakonec v této souvislosti Milan Lukáš.
Olga Böhmová
