Místo chaotického putování po specialistech a vyšetřeních návštěva praktického lékaře, který jasně řekne, jak a v čí zodpovědnosti by se měla péče dál odehrávat – to je model, který je běžný za hranicemi, v Česku jsme si o něm ale dosud mohli nechat jen zdát. Nyní to vypadá, že se karta obrací: ministerstvo zdravotnictví spolu s praktickými lékaři i dalšími odbornostmi pracuje na reformě primární péče, která by měla systém zefektivnit a přesunout těžiště péče do místa pacientova bydliště, respektive k jeho praktikovi. Nutno podotknout, že taková proměna neproběhne za jedno volební období – předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka ji odhaduje na 10 až 12 let. Díky zapojení všech stakeholderů a široké diskuzi by tu však měla být určitá záruka, že snaha neskončí u pár změn a s dalším ministrem nespadne pod stůl. Ministerstvo si ale na druhou stranu chce zajistit, že lékaři, jejichž výchovu zaplatí, neutečou z potřebných lokalit do Prahy nebo z Česka vůbec. Proto chce odstupňovat dotace na rezidenční místa a zároveň je spojit se stabilizačními dohodami, které budou lékaře vázat na zvolenou lokalitu. Problematice se věnovala panelová diskuze s názvem Pohled do budoucnosti primární péče, kterou 5. listopadu pořádala Koalice pro zdraví spolu se Sdružením praktických lékařů ČR a Zdravotnickým deníkem.
„Bude to o celé změně myšlení praktických lékařů. Musíme najít skupinu takových, kteří s námi budou spolupracovat a chtít změnit přístup méně aktivní v proaktivní,“ konstatuje náměstkyně pro ekonomiku a zdravotní pojištění na MZ Helena Rögnerová.
K tomu, aby vůbec mohla změna nastartovat, ovšem také praktici potřebují garanci, že za pár let si ministerstvo své záměry nerozmyslí a jejich úsilí a investice do nového vybavení i znalostí nevyjdou vniveč. Také proto podepsal úřad v létě s praktiky memorandum, které stvrzuje spolupráci na reformě primární péče.
„Primární péče je základ každého zdravého zdravotního systému, a pokud ten má dobře fungovat, musí fungovat primární péče. Naše zdravotnictví narazilo na limity. Není pravda, že máme málo lékařů – když se podíváte na tabulky OECD, jsme na tom s počty lékařů poměrně dobře. Máme skoro největší množství ambulantních lékařů v Evropě, máme hustou síť nemocnic, nejvíc lůžek a nejdelší lůžkoden. Přesto vzniká relativní nedostatek, pacienti čekají dlouho a mají pocit, že se péče zhoršuje. To je důsledek toho, že systém podle mě není efektivní. Jsou tu obrovské rezervy v organizaci péče. Jestliže máme 11 návštěv lékaře na pacienta ročně, oproti Rakousku, které jich má šest, a oproti Švédsku, které má tři, a přitom stejný výsledek, tak proti Rakousku máme poloviční a proti Švédsku čtvrtinovou efektivitu,“ poukazuje Petr Šonka. Nejkratší střední délku života má ovšem paradoxně z těchto tří zemí Česko. „Počet kontaktů a výkonů nic neřeší, to není kvalita péče,“ konstatuje předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma.
Právě tady je podle praktiků role primární péče, která by měla obsloužit 80 až 90 procent kontaktů se zdravotním systémem a do vyšších pater propouštět jen ty, kdo potřebují specializovanou či hospitalizační péči. Pacient by tak měl dostat maximum péče u praktického lékaře, se kterým má nejbližší vztah a kterého má nejblíž. K tomu je ale potřeba zvýšit praktikům kompetence a zrušit administrativní překážky typu preskripčních omezení.
„Hlavní role praktických lékařů je v péči o chronické pacienty, kde máme obrovské rezervy. Potřebujeme ale nové výkony i v kurativě – abychom se mohli starat o některá, například plicní onemocnění, potřebujeme diagnostické prostředky,“ uvádí Šonka.
„V rámci pracovní skupiny sami lékaři diskutují, jaké kompetence jsou schopni převzít prakticky okamžitě, ale brání tomu administrativní nebo zákonné podmínky, které musíme upravit. Něco jde rychle, něco pomaleji. Už máme první seznam léků, které by při revizích mohly jít do kompetence praktiků. Delší dobu se také snažíme, aby mohli převzít některé výkony specialistů, ale velmi často to naráželo i na nevůli ze strany kolegů dané odbornosti. Nic tomu nebrání, jen musíme dostat do seznamu výkonů sdílení výkonu, který měli primárně například kardiologové,“ nastiňuje Helena Rögnerová.
Polovinu praktiků bude třeba ke změně přístupu motivovat
Lékaři, kteří budou aktivní a převezmou větší odpovědnost, by přitom do budoucna měli dostávat více peněz oproti svým méně aktivním kolegům. Potlačena by tak měla být kapitační složka, zatímco výkonová část bude posilovat. Lékaři s delšími ordinačními hodinami, větším počtem výkonů a nabídek pacientům či pravidelným zvaním na prevence by tedy měli být odměňováni lépe.
Ani vedení Sdružení praktických lékařů si ovšem nenamlouvá, že se rázem všichni praktici budou hrnout do toho, aby nové kompetence mohli začít využívat. „Nelze předpokládat, že od 1. ledna 2019 se všichni praktici kouzelným proutkem změní. My jsme poměrně nehomogenní skupina, i co se týče věku – tyto změny hodně souvisí s generační obměnou. Nezastírám, že dnes máme 10 či 15 procent praktických lékařů v důchodovém věku, od kterých nemůžeme očekávat nějaké zásadní změny. Je ovšem fér říct, že to jsou lidé, kteří byli léta brzděni ve svém rozvoji a aktivitě, a najednou chceme, aby se změnili. Na druhou stranu během nadcházejících let bude třetina praktických lékařů obměněna lékaři kolem třicítky. Ti jsou lidé, kvůli kterým především změnu děláme a kteří jdou do oboru s nadšením, po hlavě a chtějí dělat všechno. A pak je tam šedá zóna, kterou odhaduji na 50 až 60 procent, která je schopná se přizpůsobit, pokud uvidí, že ochota poskytovat vetší rozsah a kvalitu péče se ekonomicky vyplatí,“ vypočítává Petr Šonka s tím, že transformace primární péče bude kontinuální proces. „Já osobně odhaduji, že to je změna na deset, dvanáct let,“ dodává.
V souvislosti s generační obměnou je ale třeba se také ptát, jestli budeme mít dostatek lidí, kteří budou chtít obor dělat. „Z tisíce absolventů všech lékařských fakult v České republice získáváme něco přes sto absolventů každý rok. To je významný počet, který svědčí o zájmu, ale není to optimální – potřebovali bychom o něco více. Další zdroj, který máme, jsou rekvalifikanti. Když lékařky zejména u akčních profesí, jako je ARO, mají děti, chtějí se rekvalifikovat. Jde o dalších 30 až 50 lidí. V současné době tak máme 600 lékařů ve specializační přípravě. Jedna z našich idejí přitom je, abychom je dobře informovali, kde jsou volná místa, kde bychom je nejvíce potřebovali či jaké dostanou dotace, a spojili je s danou lokalitou, aby zjistili, jaké jsou tam podmínky, jestli je tam škola, školka či zaměstnání, a také se zdravotními pojišťovnami, aby jim daly indexaci. To vše potřebujeme dostat k lékařům ve specializační přípravě, kde je velká šance, že budou moci během jednoho až tří let na místa nastoupit,“ vysvětluje docent Býma.
Kdo bude chtít opustit ČR, nechť vrátí dotaci na rezidenční místo
Ve chvíli, kdy budou dostupná aktuální čísla (poslední dostupná hovoří o 5200 praktických lékařích a průměrném věku 57 let) by přitom bylo podle Býmy na místě si sednout a navrhnout, jak přesně by měla vypadat rezidenční místa a jak vysokou by v jednotlivých oblastech měla dostávat dotaci. „Nepotřebujeme lékaře v Plzni, ale potřebujeme možná trochu překvapivě někoho dvacet kilometrů od Prahy,“ doplňuje Svatopluk Býma. Ten také zdůrazňuje, že během nadcházejícího desetiletí, tedy předtím, než do praxe doputují nyní navyšované kapacity lékařských fakult, budeme muset řádně rozvažovat, jak dostupné kapacity racionálně využít – a to nejen u praktických lékařů, ale také u ambulantních specialistů a nemocnic.
K tomu by také měla sloužit novinka chystaná na ministerstvu zdravotnictví, která nejenže rozliší výši dotací na rezidenční místa dle potřebnosti, ale bude také mířit na setrvání lékaře v dané lokalitě.
„Chceme jít novou cestou. Rezidenční místa jsou podle nás nástroj dobrý, ale z našeho pohledu nejsou nastavena optimálně. Do konce ledna proto předložíme paragrafové znění, které bude rezidenční místa nově koncipovat. Jednak chceme v rámci republiky vytvořit určitá pásma, která budou indexována podle lokality. Vyšší dotace na rezidenční místo tak bude v pohraničí oproti jiným regionům. Druhá věc je, že chceme rezidenční místa vázat na takzvané stabilizační dohody, ovšem ne ve smyslu ke konkrétnímu poskytovateli, ale na konkrétní oblast, potažmo k českému zdravotnictví. Pokud se lékař rozhodne, že odejde z Teplic do Prahy, bude muset část peněz za rezidenční místo vracet. A když odejde z českého zdravotnictví do zahraničí, bude muset vracet celou dotaci,“ přibližuje vizi do budoucna ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Ten také připomíná, že pro příští rok je s ministerstvem financí na rezidenční místa dohodnuto 500 milionů navíc.
Větší zapojení praktiků pozitivně kvitují i zdravotní pojišťovny. „Zdravotní pojišťovna má zájem na tom, aby pojištěnec procházel zdravotním systémem co nejefektivnějším způsobem – aby to nebyl systém fragmentovaných, izolovaných případů, kdy našeho pojištěnce každý léčí, ale nikdo ho nevyléčí, nikdo není za jeho léčbu odpovědný. Chtěli bychom proto, aby se do péče ve větší míře zapojili praktičtí lékaři, aby byli koordinátory péče na medicínské úrovni, tak jako je zdravotní pojišťovna koordinátorem na úrovni úhradové. Už jsme si i definovali témata, která nás zajímají – péče o pacienty s chronickým onemocněním, prevence či screening. Na úrovni dohodovacího řízení jsme domluvili základní rámec, a teď na úrovni VZP otevíráme jednotlivá témata,“ dodává náměstek VZP David Šmehlík.
Problematice rozšiřování kompetencí praktiků a vlivu tohoto kroku na celou síť zdravotní péče se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Diskuse se uskutečnila za laskavé podpory Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Amerického centra.
Michaela Koubová
