O Česku se říká, že je v elektronizaci poslední v Evropě. Velký náskok před námi mají i v sousedním Slovensku, kde zřejmě od 1. ledna příštího roku zavedou povinnou elektronickou dokumentaci. Vývoj přitom pádí mílovými skoky vpřed – dnešními trendy jsou umělá inteligence, která může lékařům pomoci s výběrem nejvhodnější léčby, nebo zpracování velkých souborů dat, díky nimž se lze vyhýbat neefektivitám v systému nebo včas reagovat na epidemiologickou situaci. Pokud se tedy v Česku rychle neprobudíme, mohlo by se brzy stát, že ambulance lékařů budou navštěvovat pacienti se zařízeními a aplikacemi, které budou o půlstoletí jinde. O problematice elektronizace a telemedicíny debatovali odborníci na konferenci Hospital Management 2018, která se konala 31. 10. a 1. 11. v Olomouci a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.
Zatímco České republice dovoluje hustá síť péče se s elektronizací a telemedicínou „courat“, v severnějších státech, jako je Švédsko, nástupu elektronizace a telemedicíny napomohly geografické podmínky. Jak poukazuje onkolog Jan Novotný, který ve Švédsku působí, region, jenž má na starosti, je o velikosti České republiky, ovšem s počtem obyvatel nižším než v jednom našem kraji. Vzhledem k omezeným personálním kapacitám ve zdravotnictví tak velká část péče probíhá na dálku (a to i mezistátně – docent Novotný ordinuje často z Prahy), pacienti se k lékaři vozí jen v nutných případech a tehdy, pokud je potřeba osobní kontakt (např. sdělování špatných zpráv) – náklady na přepravu pacienta, obvykle taxíkem, a mnohdy také ubytování v hotelu, o doprovodu rodinného příslušníka ani nemluvě, rozhodně nejsou zanedbatelné.
Náskokem před námi se ovšem mohou chlubit i státy geograficky a kulturně Česku mnohem bližší, jako je Slovensko. Tam už má každý zdravotník elektronickou identifikační kartu, kterou vydává Národní centrum zdravotnických informací (povinnost si průkaz pořídit měli zdravotníci do konce loňského roku). Průkaz přitom slouží také jako elektronický podpis pro resort zdravotnictví. K tomu, aby lékař mohl nahlížet do elektronické dokumentace, ovšem potřebuje souhlas pacienta, který je možné udělit prostřednictvím elektronického občanského průkazu nebo na Národním portálu zdraví (registrující všeobecný lékař má ze zákona přístup neomezený). Pacient si zároveň vždy může zkontrolovat, kdo všechno do jeho dokumentace nahlížel.
Pro nemocnice i ambulance už tedy funguje elektronické vedení zdravotnické dokumentace (novinkou je restrikční záznam o tom, že si pacient může ublížit, který lze před pacientem zamknout), lékařské propouštěcí zprávy, lékařské zprávy z odborného i zobrazovacího vyšetření, elektronický recept (dosud elektronicky běží 90 procent preskripce), doporučení na specializovaná vyšetření nebo hospitalizace a také žádanky na zobrazovací vyšetření. Pacient tak nemusí přecházet s papíry od doktora k doktorovi, ale veškerá komunikace běží elektronicky.
A zatímco se v Česku stále Česká lékařská komora handrkuje o povinný eRecept, Slovensko už chystá další velký krok – totiž povinnou elektronickou dokumentaci, která zřejmě začne platit od ledna příštího roku (v tuto chvíli ovšem ještě běží legislativní proces). „Dnes to máme duálně, to znamená, že od 1. 1. 2018 je povolena papírová i elektronická dokumentace. Od 1. ledna 2019 to ale bude jen elektronicky – budou se tedy vést elektronické zdravotní knížky v národním informačním systému s elektronickým podpisem zdravotnického pracovníka,“ popisuje expertka na eHealth Helga Kajanová, která momentálně působí ve slovenské Union ZP.
Dnes už je přitom na Slovensku do Národního zdravotního informačního systému přihlášeno 90 procent nemocnic, 95 procent lékáren a 60 procent lékařů. „Lékaři čekají do poslední chvíle, kdy už začne být zle, a budou se uplatňovat sankce za nepřispívání do systému. Teď už jich ale každý měsíc přibývají v systému tisíce,“ dodává Kajanová.
„Všichni vědí, že i lékař v Horní Dolní už dnes nepíše na papír, ale má svůj počítač. Nepřizná se k tomu, ale počítač ve své ordinaci používá 80 či 90 procent a nemocnice takto fungují už dávno. Data tedy máme a to, co se teď s takovou slávou děje, je přesun do centrálního úložiště. Z tohoto hlediska tedy není obava, že by to lékař neuměl vyplnit, protože má svůj informační systém a je zvyklý data zapsat a uložit. My ho teď ale tlačíme do toho, aby to bylo podstatně strukturovanější, a přesouváme jeho lokální nedobytné úložiště, které má mezi nohama pod stolem, do dobře chráněného národního zdravotnického cloudu,“ doplňuje slovenský odborník na eHealth Peter Linhardt.
Jak zkušenosti ze Švédska, tak ze Slovenska přitom podtrhují důležitost jednotného, centrálně nastaveného systému. „Slovenský systém je velmi centralizovaný, což české mentalitě nevyhovuje. Jenže jediná cesta do budoucnosti je centralizovaný systém. Každý ví, že na to, aby spolu mohly dva systémy komunikovat, musí být nastaveno rozhraní, které se časem vyvíjí. Národní zdravotnický cloud je nevyhnutelnou součástí celého systému digitální podpory poskytování zdravotní péče ve státě,“ poukazuje Peter Linhardt. „Zatímco v severských zemích se díky konsenzuální kultuře a dalším záležitostem projekty udály za zapojení jak shora, tak zezdola, u nás je to svrchu. Čeká se a dopadlo to tak, že se tyto věci budou muset nařídit. Když se podíváme, kde je eHealth i v porovnání s eGovernmentem, tak zdravotnictví se nijak neposunuje. Společenský tlak povede k tomu, že to bude nařízeno se všemi negativními efekty, které s tím souvisejí,“ dodává Matěj Adam z IBM.
O systémy umělé inteligence už se zajímají i některá zahraniční ministerstva
Zatímco nám skoro ujel vlak u elektronizace základních věcí, jako je elektronická dokumentace (a vzpomeňme na to, jak velkými a dlouhými porodními bolestmi prošel eRecept), řada států už se připravuje na novinky, o nichž se nám v Česku až na světlé výjimky zatím skoro ani nesnilo.
„Vnímáme zájem svrchu o nástroje, které pomohou zvyšovat kvalitu péče a bezpečnost pacientů. Máme diskuzi s několika ministerstvy zdravotnictví o projektech, jak přinést možnosti podpory rozhodování v onkologii do konkrétní země. Není to v Česku, ale v našem nejbližším okolí. Bude zajímavé sledovat, jak tyto nové možnosti přijdou shora dolů jako požadavek,“ konstatuje Matěj Adam s tím, že celkově byl systém umělé inteligence vyvinuté IBM zaměřený na onkologii využit k podpoře péče o sto tisíc pacientů ve 250 nemocnicích. Funguje přitom tak, že na základě doporučených postupů, studií i dosavadních případů, z nichž se učí, systém poskytuje radu, jak léčit pacienty s 13 typy rakoviny.
Zkušenosti s umělou inteligencí v oblasti onkologie už mají i na Slovensku, kde pomohla s rozhodováním u více než tisícovky pacientů. „Máme tak zkušenosti v tom, kde to smysl dává a kde ne. Jde zejména o onkology s menší zkušeností a ty, kteří jsou dislokovaní na pracovištích bez kolegů. Kde se nedělají multidisciplinární mítinky, je to velmi oceňováno. Týká se to i hraničních případů, kde je pro onkologa velmi hodnotné, že může od systému dostat druhý názor. Zároveň se ukazuje vysoká míra shody u jednoduchých případů, kde se už začíná ve světle nedostatku oborníků přemýšlet v tom smyslu, jak bychom technologie mohli využít k tomu, že někdo jiný než expert může za pomoci technologie nedostatek vykrýt,“ popisuje Matěj Adam.
Shoda mezi systémy umělé inteligence a multidisciplinárními týmy je přitom vysoká – podle poznatků prezentovaných letos na největších světových konferencích jde o 80 až 90 procent. Na druhou stranu zatím systém rozhodně není dokonalý, na což letos v létě poukázal web STAT, když odhalil, že IBM Watson navrhl v některých případech nevhodnou či dokonce nebezpečnou léčbu.
Léčba jen pro pacienty, u nichž má přínos
Velký potenciál dnes mají také tzv. big data (tj. velké množství dat, která jsou již mimo běžné schopnosti zachycení a zpracování). Jaký mají přínos ve zdravotnictví? „Jednak je tu otázka pro plátce, kdy dokážete odhalit cost-efektivitu daného opatření, identifikovat vedlejší účinky, důvody, proč byli pacienti rehospitalizováni a tak dále. Je to vhodné i pro epidemiologický monitoring. Čtyři roky zpátky při mistrovství světa ve fotbale bylo možné stáhnout si mobilní aplikaci s výsledky a programem, kde byla na začátku jednoduchá otázka, jak se cítíte. Když jste dali špatně, následovala kaskáda dalších otázek. Podle toho se udělala epidemiologická mapa a do oblastí, kde se vyskytovala například chřipka, se lékárny zásobily větším množstvím léků,“ vysvětluje Michal Štýbnar z Národního telemedicínského centra ve FN Olomouc.
Díky big data je tak možné vyhodnocovat účinnost diagnostických a léčebných přístupů nebo predikovat vývoj onemocnění. „Personalizovanou medicínou a porovnáváním obrovského množství dat můžete například určit, kdo je správným příjemcem defibrilátoru,“ dodává Štýbnar s tím, že dnes někteří pacienti buď výboj nedostanou, když ho potřebují, nebo ho naopak dostanou v době, kdy potřeba není.
Ve výsledku tak může zpracování velkého množství dat redukovat v řadě oblastí náklady. „Je to jednak při klinických rozhodováních, kde lze srovnat efektivnost a finanční náročnost jednotlivých diagnostických a terapeutických metod. Ve výzkumu můžete dobře určit algoritmy ke zlepšení schémat klinických pokusů a dokážete včas rozhodnout, kdy daná věc nemá smysl. Ve veřejném zdravotnictví pak dokážete efektivněji nastavovat služby a predikovat onemocnění,“ shrnuje Michal Štýbnar.
Dodržování odborných doporučení? Rezervy jsou obrovské
K tomu, abychom však mohli efektivně a co nejrychleji využívat ve zdravotnictví data, je také třeba je sbírat strukturovaně – k čemuž přistoupili například v Masarykově onkologickém ústavu. „Pro kohokoliv, kdo dál uvažuje, co s IT a nemocničním informačním systémem, je klíčová otázka, jak můžu informace využít pro léčbu a rozhodování o léčbě. V tom smyslu je nesmírně důležitá diskuze, jak kvalitní data sbírám a co s nimi dělám – jestli je vyhodnocuji jen pro sebe, použiju je pro výzkum, nebo dokonce uvažuji o komerčním využití anonymizovaných dat, ať už spojených, nebo individuálních,“ uvádí Matěj Adam.
Podle něj je přitom současným trendem „real world evidence“, tedy důkazy založené na datech z reálného světa. Jedna věc jsou totiž klinické studie, druhá věc odborná doporučení a třetí věc realita. „Nedávno jsme dělali metastudii ve smyslu adherence v guidelines. V nejlepším je to 70 procent u top center a 30 procent u ne tak top center. Je tam tedy obrovský prostor pro zlepšení. Na jedné straně máme vědu, nové léky a úžasné poznatky, ale když to přijde do praxe, je to velmi složité dostat do reálného života – informací je moc,“ říká k tomu Adam.
Jak je tedy vidět, oblast související s elektronizací, IT a umělou inteligencí pádí rychlými skoky kupředu, zatímco české zdravotnictví přešlapuje na místě. Medicína je přitom oblast, které se přestávají bát i hráči původem z jiných odvětví – vstup nedávno ohlásil například Amazon, který se chce věnovat monitoringu diabetu. „Uvidíme, jestli se nám v diabetologických ordinacích začnou objevovat pacienti s tool kity od Amazonu a ptát se: tak pane doktore, co s tím? Může se to stát, takže na to raději buďme připraveni,“ uzavírá Matěj Adam.
Michaela Koubová
