Stojí stranou mediálního zájmu a přitom se pohybuje ve vysokých manažerských funkcích ve zdravotních pojišťovnách již dvacet let. Ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR) David Kostka mluví stroze k věci a svojí přímočarostí upomíná na svoji původní lékařskou specializaci – chirurga. Vede stabilní, finančně zdravou instituci, ale otevřeně poukazuje na neduhy našeho systému. Pojišťovny vědí, kde má české zdravotnictví slabá místa. Ředitel Kostka proto říká, že je nutné restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení, ale musí tomu předcházet shoda plátců, poskytovatelů a ministerstva zdravotnictví. Ta totiž při minulých pokusech chyběla, a proto se je nikdy nepodařilo dotáhnout do úspěšného konce. David Kostka v našem rozhovoru hájí rezervy na účtech pojišťoven, s mírným optimismem se dívá na projekt DRG restart a volá po přijetí pravidel pro regulaci vstupu nových léků a terapií na český trh.
O vás toho ví i zdravotnická veřejnost relativně málo. Popsal byste nám svoji cestu od původní profese lékaře až do křesla ředitele Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra?
Vystudoval jsem fakultu všeobecného lékařství UK a nastoupil na chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku v Praze, kde jsem pracoval od roku 1986 do 1995 jako sekundář, posléze jako ordinář na JIP. Po roce 1995 mi bylo nabídnuto partnerství v chirurgické ordinaci na poliklinice ve Slaném, kde jsem pracoval dva roky. Pak se naše cesty s kolegou rozešly. Oslovila mě nabídka ZP MV ČR na místo vedoucího revizního lékaře, na které jsem nastoupil a později přešel na místo ředitele odboru zdravotní politiky. Tam jsem zůstal do roku 2000, kdy se vyměnilo vedení pojišťovny.
Poté jsem odešel do Zdravotní pojišťovny Metal Aliance na stejnou pozici ředitele zdravotního odboru a zároveň jsem dělal statutárního zástupce generálnímu řediteli. V roce 2012 – 2013 se radikálně změnila situace, došlo ke sloučení s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou. Mně byla v té době nabídnuta pozice v ZP MV ČR, kterou jsem přijal. Stal jsem se ředitelem odboru strategie a v roce 2015 jsem byl správní radou jmenován generálním ředitelem.
Chtěl byste být dnes lékařem, za současných podmínek českého zdravotnictví?
Za nás byly podmínky nesrovnatelně jiné. Tehdy jsem měl na chirurgické ambulanci v noci jen prostý snímek z RTG, dnes mají kolegové k dispozici neurologické vyšetření, rentgen, SONO, CT vyšetření. Nicméně, problematika je podobná a odpovědnost pořád stejná. Po revoluci v roce 1989 se ovšem zvedla vlna kriminality a objevilo se více deliktů, které jsou velmi nebezpečné k posouzení. U takového úderu do hlavy posoudíte velmi těžko, jestli máte zraněného člověka přijmout do nemocnice, poslat ho na záchytku, nebo ho pustit domů. Sloužili jsme tehdy od pátku do pondělka, dnes jdou lékaři po službě domů, mají náhradní volno apod. Je to fajn, ale jak stárnu, myslím, že moje role už je spíše na straně zdravotní pojišťovny.
Rozumíte mladým lékařům, jimž už ani tak nezáleží na penězích, jako si hlídají, aby měli volno a třeba čas na rodinu?
To zcela chápu. Lékařské povolání, třeba právě to chirurgické, strašně „vysává“. Sloužíte celou noc, operujete, zašíváte rány, druhý den přijdete domů hodně unavený… Je to opravdu vyčerpávající.
Zase ale chirurg, který toho hodně udělá, hodně umí…
To je výhoda. Erudice je důležitá. Musím poděkovat tehdejšímu panu primáři, že mě pustil k hodně věcem a já jsem hned začal sloužit, operovat. Naučil jsem se toho opravdu hodně.
Zajímáte se nyní jako ředitel o práci lékařů? Třeba, že byste se podíval na práci svých revizních lékařů, na nějaké zajímavé případy právě ze svého oboru?
Samozřejmě, že mě práce revizních lékařů zajímá. Nedostávám se sice tolik k jejich rutinní práci, ale přicházejí ke mně sporé případy, kdy lékaři nebo pojištěnci mají jiný náhled na rozhodnutí než revizní lékař. A v těchto případech se snažím o objektivní zhodnocení s využitím mých dosavadních zkušeností.
Také se rád zajdu podívat za kolegy do nemocnice, jak se co dnes dělá, jaké používají materiály, jakou technikou se dnes věci na chirurgiích řeší. Doba se posunula, je spousta možností, které jsme my tenkrát neměli.
českému zdravotnictví Chybí stanovení jakou zdravotní péči kde chceme, v jakém rozsahu a za jakých podmínek.
Co nejvíc chybí českému zdravotnictví?
Jednoznačné stanovení toho jakou zdravotní péči kde chceme, v jakém rozsahu a za jakých podmínek. To je asi nejdůležitější. Není to ani tak o penězích, protože těch je ve zdravotnictví relativně dost. Otázkou je, zda opravdu potřebujeme mít ve velkém množství nemocnic všechna oddělení a jestli by nebylo rozumné přikročit k nějaké restrukturalizaci.
Často slýcháme, že právě zdravotní pojišťovny mají možnost tvořit síť přes uzavírání smluv. Do jaké míry je to pravda?
Částečně. Je pravda, že nemusíme nasmlouvat úplně všechno, ale bohužel se nám to v takovém případě vrátí v tlaku, abychom přeci jen smlouvu uzavřeli. Je to docela problematická oblast. Bylo by lepší, kdyby došlo k nějaké celkové dohodě. Ostatně se tak stalo už v minulosti. Zažil jsem za dobu dvaceti let dvakrát, že se sešly pojišťovny, poskytovatelé i ministerstvo a vznikl návrh na restrukturalizaci lůžkových zařízení. Jenže ani v jednom případě nedošlo k realizaci.
S čím byste do takové debaty mohly vy pojišťovny vstoupit, třeba ukázat data o zdravotnických zařízeních?
Data pojišťoven se týkají frekvence výkonů. Vypovídají tak o kvalitě péče, o erudici personálu. Samozřejmě nedílnou součástí informace je přístrojové a personální vybavení, a také ohlasy od pojištěnců.
Nejsme Němci, kteří když řeknou, že připraví DRG za sedm let, tak to opravdu udělají.
Všichni si v českém zdravotnictví slibují strašně moc od DRG restart, projektu, který by měl právě spravedlivěji ukázat, kdo si zaslouží jaké peníze. Je ta naděje oprávněná?
Chtěl bych tomu věřit. Podmíněna je tím, že budou všechna zdravotnická zařízení poskytovat poctivá data. Má obava ale plyne z jiné věci – když jsem poprvé nastupoval do pojišťovny, tak DRG začínalo, běží dvacet let a pořád trošku přešlapujeme. Nejsme Němci, kteří když řeknou, že připraví DRG za sedm let, tak to opravdu udělají.
Takže jste mírný optimista?
Nejsem úplně skeptický. Věřím, že ředitel ÚZIS pan docent Dušek posune DRG dál, ale je před námi ještě dlouhá cesta než budeme moci systém DRG využívat v plné míře.
Když se obecně podíváte na síť zdravotnických zařízení, kde by se dala najít nějaká místa neefektivity?
Je nutné si říct, na jaký počet obyvatel nebo oblast, je potřeba nemocnice, která bude mít komplexní služby a kde naopak vystačí zařízení se základními obory. V Česku jsou některé nemocnice vzdáleny od sebe deset kilometrů a přetahují se, kdo bude mít nejlepší vybavení. Umístit do obou CT nebo magnetickou rezonanci považuji za plýtvání. Nebudu konkrétní, ale mohl bych jmenovat.
Je užitečná mapa umístění zdravotnických přístrojů, kterou zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví?
Stoprocentně. Řekněme si to na rovinu, když si někdo vzpomene, že bude chtít přístroj na robotickou chirurgii, sežene peníze, dobrého přímluvce, tak si přístroj do toho místa prosadí. Pak záleží na využití. Měl by být v provozu alespoň denně, protože tím se dosahuje lepší erudice personálu a využitelnosti přístroje. Ne jen zřídkakdy a ne vždy na odpovídající diagnózy, jak se to někdy stává.
Mají pojišťovny v současné legislativě dost pravomocí, aby mohly naplnit svou roli?
Drobné uvolnění pravomocí by nebylo na škodu. Zejména ve smluvní oblasti bychom byli rádi, kdybychom se mohli vymezit vůči ne úplně ideálním zařízením.
Pro toto drobné uvolnění by bylo potřeba změnit stávající předpisy?
Ano, protože to není věcí dohody. Taková možnost musí přijít prostřednictvím například vyhlášky, která by nám poskytla určitou volnost.
Ministr zdravotnictví čelí tlaku odborů, aby rozpustil rezervy, které jsou na účtech pojišťoven. Nyní je tam přes 38 miliard. Jak vysoká částka by měla být tato rezerva?
Číslo vám neřeknu, ale pojišťovny musejí mít na účtech rezervy. Výborná ekonomická situace, která je teď, nebude trvat věčně. Sešup dolů může být rychlý. Situace se může zlomit během půl roku a najednou se můžeme na základním fondu blížit nule. Žádná pojišťovna nevyužívá rezervy pro své obohacení. Zákonem je přesně dáno, kolik peněz si můžeme převést do provozního fondu. Rezerva se striktně využívá pouze na zdravotní péči. Třeba naše pojišťovna v posledních dvou, třech letech potřebovala doplnit svůj základní fond. Udělali jsme to tak, že jsme do provozního fondu nepřeváděli vše, co nám zákon umožňuje, ale dotovali jsme z těchto „našich“ peněz základní fond, abychom měli peníze na zdravotní péči pro naše klienty. To je smyslem rezerv. Absolutně nehrozí, že by to, co zůstává na našich rezervách, bylo využito neadekvátně. Velikost rezervy nechci nějak jednoduše stanovovat, záleží na tom, jak by byl rychlý onen hospodářský pokles.
Rozpustit nyní rezervy by byl krok do temnoty, který by se nám za půl roku vrátil jako bumerang.
Jak tedy alespoň hodnotíte současnou výši rezervy?
Je přiměřená, možná lehce nad průměrem. Uvědomme si, že vystačí tak půldruhého měsíce péče, a pak už žádné jiné peníze nemáme. Samozřejmě kdyby měly rezervy nějak dramaticky narůstat, něco by se s nimi asi udělat mělo. Ale rozpustit je nyní jen tak, by byl krok do temnoty, který by se nám za půl roku vrátil jako bumerang.
V jaké je pojišťovna ministerstva vnitra finanční kondici?
Teď ve výborné. Naše zůstatky jsme posunuli směrem k černým číslům. Nyní jsme solventní pojišťovna, která je schopna dostát veškerým svým závazkům.
Co se vám ve funkci ředitele podařilo?
Zkonsolidovat pojišťovnu. V letošním roce jsme provedli organizační změnu, kdy jsme z pěti poboček, z nichž některé byly zdvojené, vytvořili dvě divize. Řídí se efektivněji. Podařilo se nám stabilizovat síť, takže máme dostupnou péči pro všechny pojištěnce. Udělali jsme si dobré jméno u našich partnerů. Nikdo nemá důvod přehlašovat naše pojištěnce někam jinam. A to, že nás sami pojištěnci dvakrát vyhodnotili jako nejlepší pojišťovnu roku, mluví samo za sebe. Jsme klientsky přívětivá organizace. Dokonce jsme získali již dva roky po sobě prestižní mezinárodní ocenění kvality, Czech Superbrands. Patříme tak jako jediná zdravotní pojišťovna v zemi mezi 56 TOP značek na českém trhu, které mají právo používat pečeť kvality Superbrands.
Máte jako Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra nějaký zvláštní vztah k rezortu vnitra, případně policistům?
Pojišťovna kdysi vznikla jako resortní, ale dnes jsme otevřeni všem občanům bez rozdílu. Kdokoliv se k nám chce přihlásit, udělá to a stane se naším pojištěncem. Na druhou stranu, určitou část našeho kmene skutečně tvoří policisté a hasiči, jejichž zástupci jsou členy Správní a Dozorčí rady a podílí se tak na řízení a kontrole zdravotní pojišťovny. Spolupráce s rezortem ministerstva vnitra je na velmi dobré úrovni, vycházíme si navzájem vstříc. Pořádáme spolu také řadu akcí v oblasti prevence i bezpečnosti, včetně akcí pro děti, atd. Známá je například bezpečnostní akce, pořádaná vždy po prázdninách, Zebra se za tebe nerozhlédne.
Ministerstvo zdravotnictví připravuje reformu primární péče. Některé pojišťovny zkoušejí programy pro praktické lékaře, v němž je bonifikují za management pacientů s chronickými nemocemi. Jak se na tuto aktivitu díváte?
Dobrá otázka. Když jsem sem nastupoval, tak jsme měli program léčebných plánů pro primární péči. Byli jsme průkopníci, ale přišla kontrola z NKÚ, která nám to vytkla. Takže jsme léčebné plány v původní podobě zrušili. Nyní v rámci úhrad segmentu praktických lékařů hodnotíme kvalitu poskytované péče u pacientů s hypertenzí, pro příští rok připravujeme hodnocení kvality péče u pacientů s diabetem 2. typu. Do budoucna bychom rádi přidali podporu i jiných chronických onemocnění podle toho, jak budou narůstat právě kompetence praktických lékařů.
Čím svůj postoj kontroloři z NKÚ zdůvodňovali?
Už bych se k tomu nevracel, NKU vydal své doporučení a pojišťovna ho akceptovala.
Vaše pojišťovna si dokonce udělala zajímavou analýzu léčby diabetu. Dokonce se tam objevilo, že jste díky ní objevily rezervy v péči.
Určitě. Čas od času je dobré se zastavit a podívat se, co ukazují data. Hodnotili jsme data vykázané péče za posledních 5 let a dívali se, kde jsou rezervy v péči. Z dat ale nepoznáme, zda lékaři ordinují péči tak, jak by měli, nebo hraje roli skutečnost, že lidé jsou liknaví v docházení k doporučeným vyšetřením, přesto, že trpí tak závažným onemocněním jako je diabetes 2. typu čili cukrovka. To je taková česká klasika. Každé dva roky jsou preventivní prohlídky, ale chodí k nim jen zlomek lidí. Na druhou stranu je dobře, že si pojištěnci konečně – doufám, že i díky našim programům – začínají uvědomovat, že prevence je prostě vždycky lepší, než léčení. Léčení je zatěžující a zdlouhavé, když pomineme, že je také drahé.
Jsou si pacienti stejně jako svých práv, vědomí i svých povinností?
Nejsem si tak zcela jistý. Větší povědomí je rozhodně v oblasti práv. Pokud jde o povinnosti, pozor si většinou dávají ti lidé, kteří se už setkali s nějakou nemocí. Ten, kdo není nemocný, se většinou prevencí moc netrápí. Utočí na něj sice masivní reklamy na různé zdravotní produkty, ale to zase není úplně to pravé, co bychom si jako pojišťovna přáli.
V poslední době se vedou debaty o superspecializované drahé péči. Farmaceutické firmy tlačí přes pacientské příběhy na proplácení nových drahých léků, jejichž účinnost bývá někdy sporná, a veřejnost má pak pocit, že jsou tu zlé pojišťovny, které nové přípravky nemocným odpírají. Co by napomohlo tomu, aby Černý Petr nezůstal v rukách pojišťoven?
To je širší otázka. Celý problém začíná schvalováním úhrad nového preparátu, přičemž správní řízení na SÚKLu běží v některých případech poměrně dlouho. Odtamtud vede cesta ke zneužívání paragrafu 16, jehož původní smysl byl úplně jiný – má sloužit opravdu pro výjimečné případy. Nechci sahat nikomu do svědomí, ale někteří lékaři podlehnou masivní reklamě farma firem a začnou znenadání přípravek používat. Potřebujeme pevná pravidla. Je potřeba znovu otevřít paragraf 16, stanovit mantinely, kdo a za jakých podmínek ho může využívat. Zároveň je nutné poměrně striktně pojmout správní řízení tak, aby lék dostal úhradu bez průtahů, bylo řečeno, na jaké diagnózy se smí používat a kdo a za jakých podmínek ho může předepisovat.
Musíme ale umožnit vstup do úhrad z veřejného zdravotního pojištění léčivým přípravkům např. pro vzácná onemocnění, které dnes nejsou schopny naplnit podmínky pro získání úhrady. Tady pak jediným řešením je právě individuální schvalování. Na tom již ministerstvo zdravotnictví začalo pracovat a věříme, že změna systému úhrad přinese úlevu i na straně pojišťoven. Stavět pojišťovny do role, že neproplácejí drahé terapie a léky, není pravdivé. Jen loni jsme schválili 3372 žádostí o úhradu na § 16 v hodnotě 304,5 mil. korun. Schválili jsme 88,5 % podaných žádostí.
Uvítali bychom, kdyby i ministerstvo přispívalo k lepší pověsti pojišťoven
Nejsou pojišťovny v mediální defenzivě? Nezasloužily by si nějakou vysvětlovací kampaň?
V defenzivě trochu jsme, nejsme ale v jednoduché situaci. Když se o nás začne moc mluvit, najde se dost lidí, kteří začnou bez znalostí jen na základě svých pocitů hovořit o tom, že pojišťoven je moc, že jsou přebujelé apod. Snažíme se umisťovat naše tiskové zprávy s informacemi, kolik peněz vydáváme za péči o naše klienty a jak tyto náklady každoročně rostou. A pro společný postup více pojišťoven musíme vždycky najít kompromis, což také není jednoduché. Uvítali bychom, kdyby i ministerstvo přispívalo k lepší pověsti pojišťoven, abychom dostali punc těch, kteří podle zákona nakládají s vybraným pojistným, bez plýtvání, ale se snahou opravdu nakupovat kvalitní zdravotní péči a zároveň se starají o to, aby se k této péči pojištěnci dostali.
Letos poprvé došlo k dohodě v dohodovacím řízení. Předpokládám, že také vítáte způsob, jakým byl balík peněz veřejného zdravotního pojištění rozdělen. Očekáváte, že se objeví ještě nějaké zásadní problémy?
Mohou se sice objevit nějaké drobnosti, ale zásadnější problémy neočekávám. Jsem rád, že k dohodě došlo, mimochodem poprvé za celou tu dobu, co existuje veřejné zdravotní pojištění. Nechci nijak sahat ministerstvu na kompetence, ale vždycky je lepší, když se lékaři a další poskytovatelé s pojišťovnami dohodnou, než když jim to určí někdo z vrchu.
Proč se to povedlo až teď? Po tolika letech. Co se stalo jiného než dříve?
Byla společná vůle. Obava z toho, že se jinak zase rozhodne o nás bez nás.
Taková vůle ale asi byla vždycky. Byl tu možná nový postoj ministra, který tím ale asi nepotěšil zejména fakultní nemocnice.
Jeho postoj byl samozřejmě určující. Jak to vnímají fakultní nemocnice, si musejí vyjasnit s ministrem samy. Já si ale myslím, že bychom v horizontu několika let úhradovou vyhlášku vůbec nepotřebovali a mohli se vždy dohodnout bez ní.
Takže by se postupně vyhláška zrušila?
Ano, postupně by se zrušila a dohodli bychom se napřímo. Zvýšilo by to prestiž jednotlivých pojišťoven, protože bychom mohli domluvit konkrétní péči a konkrétní ceny.
Když se obecně říká, že v porovnání se zeměmi OECD, jsme pod průměrem výdajů na zdravotnictví, souhlasíte?
Statisticky to tak vychází.
Zkusme teď jednu hypotetickou úvahu: Kdyby přišla nějaká politická síla a řekla fajn, tady je 40 nebo 60 miliard korun a dorovnáme výdaje na úroveň průměru zemí OECD, co by se v českém zdravotnictví změnilo?
Peníze by se v systému bez problémů rozpustily.
Kdyby se některá oddělení zavřela, sestřiček by bylo dost.
Co by tedy jejich přísun muselo doprovázet, aby měl vůbec smysl?
To, o čem jsme před chvíli mluvili – restrukturalizace. Platíme hodně péče, která je v některých případech udržovaná uměle. Pacienti jsou v nemocnici hospitalizováni delší dobu, tím se zvyšuje obložnost a tudíž finanční efekt pobytu. Kdyby byla nastavena jasná pravidla, velmi by to pomohlo efektivnímu toku finančních prostředků, které jsou dispozici.
Souvisí s tím i personální krize, třeba i u sester?
Kdyby se některá oddělení zavřela, sestřiček by bylo dost, respektive personální krize by nebyla tak hluboká.
Restrukturalizace je tedy klíčem k efektivnějšímu zdravotnictví, ale pojišťovny ji nemohou udělat samy?
Absolutně ne. Musí to být společná akce ministerstva, poskytovatelů a pojišťoven.
Když tu byla společná vůle se po letech dohodnout v dohodovacím řízení, možná vznikl vhodný základ pro dohodu i na restrukturalizaci?
Ano, tento předpoklad tu je. Připomenu, že už jsme byli v posledních dvaceti letech dvakrát blízko. Dvakrát jsem zažil, že byla vybraná nemocnice XY, kde mělo dojít k úpravě spektra poskytovaných služeb nebo měla být zcela uzavřena, s čímž souhlasilo jak ministerstvo, zastupitelstvo kraje, pojišťovny, odborné společnosti, ale k realizaci pak nedošlo.
To je politika.
Přišel tenkrát volební rok.
Volby jsou pořád.
Právě. Pořád je komu a co slibovat.
Až budete jednou o odcházet z pojišťovny, třeba do důchodu, v jakém byste byl rád, aby byla stavu?
Až budu pojišťovnu opouštět, přál bych si, aby byla ekonomicky stabilní, vyrovnaná, klientsky přívětivá. Aby to byla pojišťovna, která bude mít lidi, kteří v ní budou rádi pracovat a zajišťovala svým pojištěncům péči kvalitní, dostupnou, na co nejvyšší úrovni.
Tomáš Cikrt
