Právě nyní s příchodem podzimu začíná stoupat výskyt respiračních infekcí, které pak vystřídá chřipka. Proto by mělo být pravidlem, aby pacienti, zejména ti starší nebo s chronickými chorobami, byli nyní při návštěvě lékaře nabádáni k tomu, aby se nechali očkovat proti chřipce a pneumokokům. To je sice běžné v ordinacích praktiků, u ambulantních specialistů jde ale o jev méně častý. Nedostatečná informovanost a motivace pacientů ruku v ruce s rozšířenými fámami zpochybňujícími význam vakcinace tak vedou k tomu, že je proočkovanost v ČR mnohem nižší, než je běžné v západních státech – a to i mezi zdravotníky.
„Obecně je v České republice proočkovanost velmi nízká. U chřipky je v seniorském věku trošku vyšší, ale není to žádná sláva,“ poukazuje Hana Roháčová, primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce. Proočkovanost jak proti chřipce, tak proti pneumokokům je totiž u nás mnohonásobně nižší, než jak doporučuje Světová zdravotnická organizace. Evropská komise například radí, že by proočkovanost seniorů a rizikových skupin proti chřipce měla být kolem 75 procent, u nás se však pohybuje na 16 procentech. U pneumokoků pak jde dokonce jen o tři až čtyři procenta.
Proč je tak důležité očkování seniorů a pacientů s některými chronickými chorobami? Diabetik má riziko onemocnění invazivním pneumokokovým onemocněním šestkrát vyšší než jeho zdravý protějšek, kardiak desetkrát vyšší, onkologicky nemocný 32 krát vyšší a hematoonkologický pacient je dokonce v 52 krát vyšším riziku. Celá polovina exacerbací CHOPN, která ročně zabije 3500 Čechů, pak je vyvolána infekcemi, ve 20 až 30 procentech právě pneumokokem (vůbec nejčastějším původcem je ale v tomto případě haemophilus influenzae, proti němuž se taktéž dá očkovat). Destabilizovat pak může zápal plic také astmatiky a zhoršení stavu či ohrožení života je realitou i u pacientů s rakovinou plic.
Očkování sice nemusí vždy onemocnění zabránit, pokud už ale propukne, má mnohem mírnější průběh – což je u křehkých pacientů zásadní. Obecně platí, že u zdravých dospělých očkování zabrání 70 až 90 procentům onemocnění, u starších osob pak snižuje počet hospitalizací pro chřipku a zápal plic o 30 až 70 procent a riziko úmrtí až o 80 procent.
Bohužel, přestože existuje účinná prevence, počty závažných onemocnění a úmrtí rozhodně nejsou zanedbatelné. Loni bylo zaznamenáno 444 případů invazivního pneumokokového onemocnění, tedy závažné formy, která často vyžaduje pobyt na JIP či ARO; 79 pacientů na toto onemocnění zemřelo. Ohrožení přitom stoupá s věkem – každý čtvrtý člověk starší 65 let, který ochoří invazivním pneumokokovým onemocněním, zemře. Co se týče chřipky, bylo během uplynulé sezóny hlášeno 776 případů, které vyžadovaly intenzivní péči, 261 pacientů pak nemoc prokazatelně zabila. „To jsou zjištěné a nahlášené případy. Realita je taková, že pacientů, kteří uniknou tomuto systému hlášení, je strašně moc. Abyste se dostali k možná reálnému číslu, je to třeba určitě vynásobit deseti. U chřipky je případů o mnoho, mnoho více,“ zdůrazňuje Kristýna Herrmannová z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce.
Jednohlasná důrazná podpora očkování od všech lékařů, pojišťoven i MZ schází
Co tedy dnes brání tomu, aby proočkovanost byla vyšší? „Chybí nám mnohdy podpora ministerských úředníků a zdravotních pojišťoven, které často nevynakládají na preventabilní opatření dostatek prostředků. Hlavně nám ale chybí podpora jednotlivých odborných společností. Slyšeli jste, že by někdy přišel pacient z kardiologické ordinace s tím, že by se měl nechat očkovat proti chřipce? My jako praktici toto neslyšíme,“ uvádí všeobecný praktický lékař a místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Igor Karen.
Očkování dnes sice nahlas podporují infektologové a plicaři, ale další odbornosti, jako jsou diabetologové, kardiologové, onkologové či nefrologové, kteří pečují o rizikové pacienty, na očkování takový důraz nekladou. „Mají nejrizikovější pacienty, které vidí několikrát ročně, ale neztratí jedinou větu, aby se nechali očkovat proti chřipce nebo jednou za život proti pneumokokům. U pacientů s cukrovkou, onemocněním ledvin, srdce a plic by mělo jít o nedílnou součást dispenzární prohlídky a mělo by docházet k edukaci v ordinacích specialistů. Ti by měli vyzývat, aby se pacienti nechali u praktického lékaře na podzim očkovat proti chřipce. Musí tu být jednolitý tlak,“ dodává Karen.
Prostor pro větší edukaci o očkování je pak podle Karena také ze strany pacientských organizací. „Ty se ozývají, když je nějaký problém. Ale v rámci prevence, snad s výjimkou karcinomu prsu a některých onkologických onemocnění, selhávají,“ myslí si Karen.
Přidat by pak pochopitelně mohli i někteří praktici, kteří by mohli očkování doporučovat očkování více a důrazněji. Nutno ovšem zdůraznit, že mýty okolo očkování i samotných chorob mohou práci ztěžovat. „V českém slovníku se slovo chřipka zavedlo pro obyčejné onemocnění horních dýchacích cest nezpůsobených virem chřipky. Z toho pramení i to, proč se česká populace nechce na chřipku očkovat – nevnímají riziko onemocnění. Člověk, který prodělal reálnou chřipku, rozdíl chápe – i nekomplikovaný průběh ho dostane do postele na několik dní a je mu opravdu hodně špatně,“ popisuje Kristýna Herrmannová.
„Přesvědčit pacienta, aby se nechal očkovat, když mu nic není, je mnohdy nad naše síly. Někdy očkujeme a pacient je zrovna v inkubační době virózy, a pak slyšíte jen: já se nechal očkovat a onemocněl jsem chřipkou. Snažíme se tedy vysvětlovat, že z očkování chřipku dostat nemůže, to samé platí u očkování proti pneumokokům,“ zdůrazňuje Igor Karen. Doporučení na očkování podle něj ale bývá efektivní tehdy, pokud už pacient chřipku chytí a k lékaři s ní přijde. „Pak říkám: přijdete na podzim a budete se očkovat, abyste tenhle stav neměl znovu. A celá řada pacientů na to slyší,“ dodává Karen.
Do Ameriky máme daleko
Zdravotníci by ovšem v celé věci měli jít pacientům příkladem. „My zaměstnancům nabízíme očkování proti chřipce každý rok jako bonus – teď začínáme očkovat 15. října. U nás v nemocnici je tedy proočkovanost vyšší a na infekčním je nejvyšší, mají to téměř za povinnost. V době epidemie tu máme desítky případů týdně a onemocněli bychom téměř všichni,“ konstatuje Hana Roháčová. „Sebe i svůj personál nechávám každoročně očkovat proti chřipce a jsem očkován i proti pneumokokům, protože je to správné – jakmile bych to od pacientů chytil a musel na týden zavřít ordinaci, kam by pacienti šli?“ přidává se s apelem směrem ke zdravotníkům Karen.
Bohužel ale proočkovanost zdravotníků u nás zdaleka není pravidlem. „Je to na bázi čisté dobrovolnosti, i když očkování doporučujeme i v rámci zdravotnictví jako celku – víme, s jakými potížemi se potýkáme, co se týče zdravotnického personálu. Výpadek jedné, dvou sestřiček může znamenat uzávěr oddělení. Druhá věc je, že v některých státech, pokud se pacient prokazatelně nakazí v nemocnici od zdravotníka, je to předmětem soudního sporu a vymáhání poměrně velkých částek jako odškodnění,“ doplňuje Roháčová, podle které mají na Bulovce zaměstnanci očkování jako benefit už několik let, přesto by ale proočkovanost mohla být vyšší.
Igor Karen pak připomíná, že v USA je běžné, když zaměstnanci nemocnice při nástupu podepisují souhlas s očkováním. „Když nepodepíšou, nenastoupí. Je tam prakticky stoprocentní proočkovanost personálu právě proto, aby se pak nemuseli soudit s pacientem, že se nakazil,“ doplňuje Karen s tím, že do budoucna lze očekávat i větší tlak ze strany zaměstnavatelů. „Když vám na lince vypadne 150 lidí kvůli chřipce, hraje to roli,“ dodává.
Praktici razí úhradu očkování proti pneumokoku pro diabetiky
Očkování proti pneumokokům a chřipce mají přitom od letošního roku nově hrazené pacienti s porušenou funkcí sleziny, po transplantaci kmenových buněk, s primárními a sekundárními imunodeficity a ti, kteří již někdy invazivní pneumokokové či meningokokové onemocnění prodělali. „Bohužel se stále setkáváme s tím, že ani osoby z těchto skupin stále nejsou očkovány – buď nechtějí, nebo je na to nikdo neupozorní a uniklo jim to. To je velká chyba,“ konstatuje Hana Roháčová.
Mezi ohrožené skupiny obecně patří senioři, malé děti, dospělí s poruchou imunity nebo jiným závažným onemocněním. Do rizikové skupiny ovšem patří také těhotné ženy, pacienti s onemocněním dýchacího systému, srdce a cév, ledvin a jater či s metabolickou chorobou včetně cukrovky, dále kuřáci a lidé obézní. I když ale mají očkování proti chřipce hrazeno lidé nad 65 let, pacienti v LDN a domovech pro seniory nebo ti, kdo trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, dýchacích cest, ledvin nebo diabetem, neznamená to, že nárok na úhradu mají všichni lidé s těmito chronickými chorobami. To platí také o pneumokoku.
„My jako praktičtí lékaři a Společnost praktického lékařství navrhujeme hradit jednorázovou vakcínu proti pneumokokům všem diabetikům. Jako člen Národní imunizační komise předložím na ministerstvu zdravotnictví požadavek naší odborné společnosti, protože pacienti s diabetem mají šestkrát vyšší riziko výskytu invazivních pneumokokových onemocnění a nemyslím si, že by jednorázová aplikace tak moc zatížila zdravotní systém,“ uvádí Igor Karen.
Další věc je, že očkování proti pneumokokům sice mají hrazené senioři, podle lékařů je ale mnohem efektivnější nechat se jednorázovou vakcínou očkovat ve věku kolem 45 až 50 let. „Tehdy máte výkonný imunitní systém. V 65 letech je efekt o třetinu až polovinu horší, protože kapacita imunitního systému už je mnohem menší,“ dodává Karen.
Onemocnění, která lékaři ne vždy správně rozpoznají
Podívejme se nyní blíže na dopady obou chorob, proti nimž se lze bránit očkováním. „Pacienti u nás bohužel mohou končit kvůli chřipce na JIP a někdy umírají. Většinou se jedná o pacienty staré, kteří tu s námi ale ještě několik let mohli být – stačilo jen to, aby je praktik očkoval, což se ne vždy děje,“ konstatuje Herrmannová.
Jak už přitom bylo uvedeno výše, jsou počty pacientů vážně postižených nebo dokonce usmrcených chřipkou mnohem vyšší, než co prozrazují data Státního zdravotního ústavu. „Pacienti, zejména staří, polymorbidní, například kardiaci nebo lidé s CHOPN, se mohou během chřipkové sezóny dostat do nemocnice proto, že se jim zhoršil základní zdravotní stav – začnou srdečně selhávat nebo mají problémy s dýcháním. V odborné populaci ale ještě není úplně zažito, že v průběhu chřipkové sezóny je vždy potřeba pomýšlet na to, že zhoršení může jít na vrub chřipky. Internisté i další obory na to tolik nemyslí,“ vysvětluje Herrmannová.
Problém s včasným a správným identifikováním nemoci může nastat také u pneumonie čili zápalu plic, jehož se u nás ročně vyskytne 80 až 150 tisíc případů; deset až dvacet procent pacientů chorobě podlehne. „U starších lidí je mnohem těžší rozlišit, o co vlastně jde, protože nemají akutní příznaky tak vyznačené. Spíše u nich dochází ke zhoršení psychického stavu, začnou být méně pohybliví, horší je jim přidružená onemocnění, mají bolesti břicha místo na hrudníku a podobně. To jsou důvody, proč na záněty plic stále umírá na světě tolik lidí, přestože máme antibiotika,“ objasňuje profesor Vítězslav Kolek, přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc.
Celých 40 až 50 procent zápalů plic přitom způsobuje právě streptococcus pneumoniae. „Pneumokok narušuje kontinuitu kapilár, dostává se do krve a ještě má afinitu k srdečním či ledvinným buňkám, kde může způsobovat poškození. Infekce tak může vést až k otravě krve,“ vysvětluje profesor Kolek. Podle něj je přitom nutno podat léčbu co nejrychleji, v ambulanci do osmi hodin, v případě urgentního příjmu nejlépe během jedné až dvou hodin – jinak narůstá počet komplikací.
Na rozdíl od pneumokoka na chřipku antibiotika nefungují – jde totiž o virové onemocnění, u něhož se běžně užívá symptomatická léčba. „Spotřeba antibiotik u nás stoupá a určitě to není vždy racionálním přístupem. Někdy je to pod tlakem pacientů, někdy je to nejistota lékaře. Dá se na tom zapracovat stálým připomínáním, že máme virózy a bakteriální onemocnění, které musíme odlišovat,“ zdůrazňuje Vítězslav Kolek. Antibiotika přicházejí v úvahu až u komplikací, například u na chřipku nasedajícího pneumokokového zápalu plic. Právě proto může paradoxně očkování proti chřipce částečně ochránit také proti pneumokokovým zápalům plic. V případě, že chřipka vypukne u rizikových pacientů, ovšem bývá třeba nasadit cílenou léčbu v podobě tamiflu. „Je navíc důležité, aby rizikový pacient přišel včas, protože léčbu je třeba nasadit do 48 hodin od počátku onemocnění, aby efekt léčby k něčemu byl,“ uzavírá Herrmannová.
Michaela Koubová
