Spolu s rostoucí cenou inovativní léčby a v českém prostředí také nadužíváním paragrafu 16 vyvstává v posledních letech čím dál palčivěji otázka, co všechno si náš zdravotní systém může dovolit a kde je hranice ochoty platit. Jenže zatímco debatujeme o některých lécích, které za statisíce či miliony přinesou pacientům stěží týdny života ve sporné kvalitě, existuje oblast, u níž poměr cena/výkon hovoří zcela jasně. Přesto má jen dílčí podporu a čísla dokládající nákladovou efektivitu nikoho nezajímají. Řeč je o očkování, a to zejména proti chřipce. Výsledkem dosavadního přístupu jsou mýty kolující mezi lidmi a proočkovanost na méně než deseti procentech. Problematice se věnovali odborníci na konferenci s názvem Problematika nízké proočkovanosti v ČR v rámci nepovinných očkování pořádané Academy of Health Care Management, která se konala tento měsíc v Praze.
„Dlouhodobě kritizujeme, že vakcíny nepatří mezi technologie, které jsou standardně hodnoceny z hlediska nákladové efektivity. Otázka hodnocení preventivních programů obecně u nás zaostává za hodnocením léků. Je paradoxní, že vakcíny jsou jako léky registrovány evropskými agenturami, přitom se na ně při vstupu do úhrad díváme úplně jinak,“ konstatuje Tomáš Doležal, ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHeta. „Systém dnes spočívá v novelizacích, které se dějí na úrovni poslanecké sněmovny bez otevřeného transparentního diskutování ekonomických analýz, jak je to dnes ve většině jiných evropských zemí,“ dodává.
Čísla přitom hovoří zcela jasně ohledně momentálně asi nejaktuálnějšího očkování – proti chřipce. „V podmínkách vyspělé země je chřipka jediné infekční onemocnění, jejíž dopad lze pozorovat i na křivce celkové úmrtnosti. To žádné jiné infekční onemocnění nedokáže. V průměru jde o 1500 až 2000 úmrtí, která lze dát do souvislosti s chřipkou. Je to skutečně navýšení, protože poté nenásleduje žádný kompenzační propad. To je rozdíl třeba v porovnání s vlnou veder, kde následně kompenzační propad je – k velké části úmrtí by tak či tak došlo v intervalu dvou až tří týdnů. U chřipky se ale jedná o předčasná úmrtí,“ konstatuje Jan Kynčl, vedoucí oddělení epidemiologie infekčních nemocí při Státním zdravotním ústavu.
Pokud by přitom podle analýzy z roku 2006 stoupla proočkovanost proti chřipce v 25 zemích EU o deset procent, znamenalo by to prevenci milionu případů, 120 tisíc hospitalizací a více než 10 tisíc úmrtí.
Podle propočtů iHety založených na spotřebě vakcín je u nás proti chřipce proočkováno něco málo přes 16 procent populace v riziku a 28 procent seniorů; celkově je proočkováno méně než deset procent lidí. To může zabránit stovkám úmrtí, jednotkám tisíc hospitalizací a mnoha tisícům návštěv praktického lékaře.
V riziku z důvodu věku či zdravotního stavu jsou ale v Česku více než čtyři miliony obyvatel, a pokud by se jejich proočkovanost povedlo zvýšit na 75 procent, bylo by tak možno zabránit dvěma tisícům úmrtí, pěti tisícům hospitalizací, dvaceti tisícům návštěv pohotovostí a desítkám tisíc návštěv praktiků.
„Pojišťovny sice musí do vakcíny investovat, ale potenciál úspor u rizikové populace je pro ně asi sto milionů za sezónu a u celé populace až 200 milionů,“ poukazuje Doležal.
Tristní situace je v tuto chvíli například u osob s porušenou funkcí sleziny, kteří proto mají od letošního roku v zákoně jednoznačně definován nárok na sadu hrazených očkování. „V minulosti jsme to úplně dobře nepodchytili. Teď už tady ale máme tvrdé doporučení a jsem zvědav, jak se data budou měnit. Je totiž navýsost žádoucí, aby tyto kategorie pacientů byly proočkovány téměř na hranici sta procent,“ uvádí náměstek MZ pro zdravotní péči Roman Prymula. Podle Národního registru hrazených zdravotních služeb přitom bylo v této rizikové skupině v loňském roce proti chřipce očkováno zhruba 16 procent lidí; proti pneumokokům to bylo 12 procent a proti meningokokovi jen čtyři procenta.
QALY za 150 tisíc
Pokud bychom se podívali na to, čím proti chřipce očkovat, je nejen ze zdravotního, ale také z ekonomického hlediska výhodnější kvadrivalentní vakcína oproti trivalentní. „Kdybychom se dostali na optimálních 75 procent pokrytí, najednou generujeme ne 3000 QALY (rok života v maximální kvalitě), ale 16 tisíc QALY. Kdyby se tedy zvýšila proočkovanost, získáme za jednu sezónu 16 tisíc let kvalitního života na celou populaci navíc, což je obrovské číslo. Investice do očkování proti chřipce se tedy systému, ať už zdravotnímu či sociálnímu, vyplácí,“ zdůrazňuje Doležal s tím, že i při současné nízké proočkovanosti je očkování kvadrivalentní vakcínou nákladově efektivní – jedno QALY vyjde asi na 150 tisíc korun.
Kdyby se navíc povedlo dosáhnout padesátiprocentní proočkovanosti populace v produktivním věku 15 až 64 let, znamenalo by to oproti současné situaci úsporu ušlého produktu z důvodu onemocnění zaměstnance na úrovni dvou miliard za sezónu. „Pro výkon ekonomiky je to docela zajímavá částka. Samozřejmě by to znamenalo investovat kolem 800 milionů do vakcinace. Návratnost z celospolečenského pohledu je ale vysoká, protože jsme schopni zabránit statisícům případů,“ uvádí Tomáš Doležal.
Někteří zaměstnavatelé si tento fakt uvědomují – příkladem budiž mladoboleslavská Škodovka. „Dlouhé roky sledujeme nemocnost našich pracovníků. Ta je u různých pracovních skupin různá – obecně platí, že u dělnických profesí je vyšší. Efektivita očkování je tak podstatně vyšší právě u těchto povolání. Program očkování proti chřipce už přitom máme od roku 1997. Vůbec nejvyšší proočkovanosti se nám povedlo dosáhnout kolem roku 2005, kde to bylo kolem 25 procent. V posledních letech se to pohybuje kolem deseti, dvanácti procent. To není mnoho, ale oproti celostátnímu průměru je to až dvojnásobek,“ říká docent Miroslav Bartoš, který vedle Ortopedické kliniky 1. LF a ÚVN působí také na Poliklinice Škoda.
Takto odpovědný přístup ovšem zdaleka nezaujímá každý zaměstnavatel, a je tedy otázkou, zda ty další nějak nepopostrčit. „U nás nikdo oficiálně neřekl, jestli je očkování proti chřipce daňově uznatelný náklad pro firmy, i když se předpokládá, že ano. Mohli bychom přitom jít ještě dál – třeba by firma mohla mít za vysokou proočkovanost daňové úlevy,“ navrhuje Cyril Mucha ze Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.
Inspiraci můžeme najít v Anglii
Že proočkovanost seniorů a rizikových skupin pohybující se kolem 70 procent není nereálná meta, dokazují zahraniční příklady. Jedním z nich je Anglie, které se povedlo dosáhnout proočkovanosti u seniorů přes 70 procent (informovali jsme také zde). Zásadní je přitom komplexní přístup, do kterého se zapojují odborníci i vláda, zároveň jsou pregnantně definované cílové skupiny a rizikoví pacienti mají vakcínu bezplatně. Nezapomíná se ani na ty, kteří očkování provádějí: očkující dostávají odměnu a navíc jsou angažovaní. „Pokud se dělá jen jedno z toho, tak to nefunguje. Příklad bezplatné vakcíny si před několika lety vyzkoušeli na Slovensku a divili se, že to nefunguje. Vzestup proočkovanosti nebyl, protože chyběly další aktivity, které na to musí navázat,“ vysvětluje Kynčl.
V Británii se zároveň průběžně sbírají data, takže již v inkriminovaném období je možno dělat opatření v oblastech nebo u lékařů, kde jsou čísla proočkovanosti nižší. Zároveň je třeba držet krok s dobou, přístupy aktualizovat a neusnout na vavřínech, jak se to stalo v Nizozemí. Tam se sice díky kampaním v 90. letech povedlo na přelomu tisíciletí dosáhnout proočkovanosti kolem 70 procent, od té doby však číslo pomalu, ale konstantně klesá směrem k padesátce.
„Měly by tu být komunikační kampaně, finanční motivace lékařů a do budoucna možná i pojištěnců, kteří jsou schopni starat se o své zdraví,“ apeluje Tomáš Doležal. „V Anglii dostává praktický lékař docela slušnou platbu nejen za výkon, ale může si nechávat i část nákupu vakcíny,“ dodává.
Jenže co se týče motivace praktiků k očkování, máme hodně co dohánět. „U nás úhrada výkonu dávno neodpovídá práci, která je s tím spojená. Motivaci lékařů tedy nevidíme,“ konstatuje předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Ilona Hülleová s tím, že dnes diskuze s rodiči o očkování často zaberou desítky minut času (a to vůbec nemluvíme o očkování proti chřipce, které u dětí v Česku – na rozdíl třeba od Británie -, zatím zůstává velmi v pozadí).
Na druhou stranu nutno poukázat, že jistá motivace k vyšší proočkovanosti ze strany pojišťoven existuje. VZP odměňuje praktiky za proočkovanost v rámci projektu AKORD – u praktiků pro dospělé je stanoven jako kvalitativní ukazatel počet očkování proti chřipce, u dětských praktiků dodržování metodiky pravidelného očkování. Letos byla přitom pro zdravotní výkony očkování navýšena hodnota bodu z 1,12 na 1,16 koruny.
V Česku chybí adekvátní podpora
Důležitou roli ve výši proočkovanosti hraje také propagace – což je ovšem další položka, kterou se moc v Česku chlubit nemůžeme. „Pomatuji si, že se v Lucemburku před několika lety hodnotily informační kampaně. My jsme byli poslední, protože žádná ministerská informační kampaň nebyla. Komerční kampaň je jiná záležitost a někdy to není úplně šťastné. My bychom to teď chtěli dělat trochu jinak. Budou vysílány tři šoty ve veřejnoprávní televizi v prime time, kde bude i problematika prevence. Druhá věc je, že chceme vytvořit webový portál, který bude vycházet ze Zdraví 2020. Chceme ho provázat na portály odborných společností, aby tam šla validovaná data,“ nastiňuje kroky ministerstva Roman Prymula.
Další věc je také vzor v podobě zdravotníků, u nichž ovšem očkování zatím žádným pravidlem není, a státních činitelů či známých osobností – kde je možná situace ještě horší. „Když tu byla v roce 2009 hrozba pandemické chřipky, nechal se v Americe Obama naočkovat přímo před kamerami, aby všem ukázal, že je to správně. Náš pan prezident Klaus prohlásil, že by si to do sebe nikdy nenechal píchnout. To je typický příklad, jak u nás funguje veřejná podpora,“ myslí si Cyril Mucha. Na druhou stranu ovšem v tomto ohledu nutno pochválit současného ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha, který v těchto dnech zveřejnil na svém Facebooku fotografii dokladující, že jde příkladem a proti chřipce se očkovat nechal.
„Máme řadu dluhů, jak podporovat proočkovanost v této zemi zejména u nepovinných vakcín. Veřejnost si totiž často říká, že když to není povinné, tak to není důležité. Něco s tím musíme udělat. V tuto chvíli už jsme poměrně slušně schopni vytěžovat data, a na jejich základě budou stanoveny objektivní strategie i k ovlivňování veřejnosti,“ slibuje Roman Prymula.
Michaela Koubová
