Je třeba reformovat zdravotnictví? Pokud ano, co by mělo být prioritou? Zvýšit spektrum ambulantních služeb, redukovat lůžkovou péči, dát víc peněz do zdravotního systému a tím tak reagovat na stoupající ceny léků, zvýšit spoluúčast pacientů, ještě více elektronizovat české zdravotnictví, či propojit zdravotní a sociální služby? Na to se snažili najít odpověď účastníci debaty v Senátu na téma „Upřednostnění reforem ve zdravotnictví“.
Jak těžké je hledat nějaký konsensus k případné reformě zdravotnictví ukázaly návrhy odborníků v Senátu v debatě u kulatého stolu. Zástupci ministerstev, pacientských organizací a dalších státních orgánů se přeli o to, co by mělo být v reformě prioritou. Co odborník, to jiný pohled na věc. Jedno ale měla debata společného – jelikož příjmy systému zdravotního pojištění se oproti výdajům zvyšují stále více (Příjmy systému zdravotního pojištění by letos měly činit 297,2 miliardy korun, proti loňsku by tak měly být o 5,6 procenta vyšší. Výdaje by měly dosáhnout 295,4 miliardy, meziročně by se tak měly zvednout o 7,3 procenta), finance na zajištění při tomto extenzivním způsobu nebudou stačit. Proto je třeba hledat způsob zefektivnění financování.
„Za málo peněz poskytujeme hodně muziky, nůžky se otevírají. Na jedné straně je tady určitý podíl financí HDP, které se vydávají na zdravotnictví, ale tato částka v brzké době nebude dostatečná. Jsou tady dvě cesty – tu částku navyšovat, anebo racionalizovat oblast zdravotní péče. Máme hodně lůžkových zařízení a musím konstatovat, že téměř všichni ministři kromě Adama Vojtěcha chtěli nachylovat ekonomiku ve prospěch lůžkových zařízení a v neprospěch ambulantních zařízení, což je protichůdné proti doporučením OECD. Já jsem přesvědčen o tom, že bychom měli naopak zvýšit spektrum ambulantních služeb a určitým způsobem reprofilizovat lůžkovou péči. Největším problémem je ale to, že finance při tomto extenzivním způsobu financování nebudou stačit,“ zdůraznil k tomu předseda senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Peter Koliba (ANO) s připomínkou, že Česko má nejvíc nemocničních lůžek na obyvatele v Evropě. Zmínil také, že je tady čím dál častější požadavek na formulaci rozsahu státem hrazené zdravotní péče, takže vznikají diskuse o tom, na co pacient nárok má a na co nemá, takže se velmi obtížně definuje, co je mimo rámec hrazené péče.
„My máme na stole několik reforem, ale není to tak, že bychom měnili rozsah péče. Nejvíce se chceme zabývat dostupností péče,“ pronesla k tématu náměstkyně ministra zdravotnictví Helena Rögnerová.
„Jednou z reforem, na které má zájem ministr, je reforma primární péče. Chceme, aby se přesunula větší část výkonů a služeb na lékaře v primární péči, abychom motivovali mladé lékaře, kteří by nebyli jen ´odesilateli pacientů´, ale aby se starali i o chronicky nemocné. K těmto velkým tématům jsou na ministerstvu zřizovány pracovní skupiny. Intenzivně se pracuje na změně legislativy, i na změně pravidel například mezi pojišťovnami a segmentem, jehož se to týká. Je tam i pracovní skupina k dostupnosti nových léků a s tím souvisejícím paragrafem 16. Další změny by se měly dotknout pojišťoven,“ uvedla dále náměstkyně.
Chystáme pravidelnou změnu plateb za státní pojištěnce
Ministerstvo zdravotnictví posílá v těchto dnech do připomínkového řízení návrh na pravidelnou valorizaci plateb za státní pojištěnce, kterými jsou děti, nezaměstnaní či senioři, připomněla v této souvislosti.
„Byla dohoda předchozích politických reprezentací, že se zvyšují po tři roky o tři a půl miliardy platby za státní pojištěnce. My ale nechceme, aby se nůžky mezi platícími skupinami nadměrně rozvíraly, i když tam stejně rozdíly vždy budou. V těchto dnech proto posíláme do připomínkového řízení návrh na automatickou valorizaci tak, abychom platbu za státní pojištěnce navázali například na průměrný vyměřovací základ, který používá ministerstvo práce a sociálních věcí, aby se částka kopírovala a aby se o tom nevedla každý rok opětovná debata,“ zdůraznila Rögnerová.
Růst plateb ze státního rozpočtu je schválený do roku 2020. Letos se platí 969 korun měsíčně. Z příjmů zdravotního pojištění, které letos přesáhnou 300 miliard korun, je to necelá čtvrtina, nákladů ale spotřebují většinu. Dalším příjmem jsou odvody na zdravotní pojištění.
Vyměřovacím základem pro odvod pojistného na zdravotní pojištění je polovina příjmů z podnikání či výdělečné činnosti po odpočtu výdajů. Minimální základ byl pro letošní rok stanovený na 14 989 korun. U živnostníků minimální měsíční záloha na zdravotní pojištění činí 2024 korun. Pro lidi bez zdanitelných příjmů je to 1647 korun. U zaměstnaných dosahuje sazba pojistného 13,5 procenta z vyměřovacího základu příjmu – 4,5 procenta platí zaměstnanec a částku ve výši devět procent odvádí zaměstnavatel.
Podle Rögnerové jde příští rok do zdravotnictví o dvacet miliard více, než v roce předešlém. „Je to rekordní částka,“ zdůraznila. Reformní kroky na ministerstvu jsou podle ní směřovány také do oblastí jako jsou nové technologie a léky.
Potenciál hloubkových revizí cen léků byl už vyčerpán
Úsporu v oblasti léků ovšem prý Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) neočekává. „Domnívám se, že potenciál hloubkových revizí cen léků byl už vyčerpán,“ poznamenala v debatě jeho ředitelka Irena Storová s tím, že každoročně stoupá částka vydaná ze zdravotního pojištění za centrové léky a moderní biologickou léčbu předepisovanou právě ve specializovaných centrech. Částku ale podle Storové každý rok snižuje to, že na trh vstupují kopie originálních léků, kterým vypršela patentová ochrana.
Storová ve svém projevu zmínila ještě jinou problematiku. Jde o podávání léků v sociálních zařízeních. „Za pacienty dochází ošetřující lékaři a předepisuje jim léky. Tady ale legislativa není zcela jasně vypovídající, nejsou tam přesná pravidla. A my apelujeme, aby tato problematika byla nějak komplexně upravena,“ řekla.
V návaznosti na problematiku primární péče uvedla, že SÚKL jedná se sdružením praktických lékařů stejně tak jako zdravotní pojišťovny. „Zjišťujeme, které léčivé přípravky by se měly přesunout na preskripci do primární péče. Je to běh na dlouhou trať, ale máme na to plán a na něm pracujeme,“ dodala.
Je iluzorní si myslet, že spoluúčast pacientů neexistuje
Diskuse se vedla také o případném znovuzavedení poplatků ve zdravotnictví či nadstandardů, případně komerčního zdravotního připojištění. Podle senátora a šéfa Masarykova onkologického ústavu v Brně Jana Žaloudíka (ČSSD) je iluzorní si myslet, že spoluúčast pacientů neexistuje. U léků si pacienti podle něj doplácejí 17 procent ceny, na péči u stomatologů, soukromých gynekologů a urologů si pacient často připlácí, či přímo přispívá.
U poplatků ve zdravotnictví je ale třeba podle předsedy Národní rady osob se zdravotním postižením ČR Václava Krásy myslet na to, že poplatek za lůžko sto korun je rozdílný pro člověka, který bere deset tisíc korun a pro člověka, který bere sto tisíc. „Ty poplatky dopadají nejhůře na chronicky nemocné a osoby se zdravotním postižením, protože z 90 procent mají nižší příjmy, než je průměr. Tento způsob regulace, tedy zvyšování spoluúčasti pacientů nevidím jako šťastný,“ poznamenal. Kromě jiného také řekl, že by bylo vhodné popřemýšlet o propojení zdravotní péče a nemocenských dávek. Reforma zdravotnictví se podle něj v tomto volebním období už asi nestihne. Mělo by se v ní ale rozhodně pamatovat na to, aby se o osoby, které pobírají peníze na příspěvek na péči kupříkladu v LDN, mohli za tyto příspěvky starat lidé, kteří jsou určení k obslužné péči a to přímo v sociálních zařízeních, kde chybí personál.
Diskuse o reformě nesmí zatlačovat akutní problémy
„Já jsem veteránem diskusí u kulatého stolu o reformě. Na první jsem byl v roce 1997 a od té doby se nic nezměnilo. Reforma skoro žádná nebyla a systém zdravotnictví se hroutí. Když budeme čekat na ideální reformu, tak se stáváme člověkem, který čeká na ideálního partnera,“ poznamenal směrem k debatujícím mluvčí České lékařské komory (ČLK) Michal Sojka. Řešení akutních problémů, které zdravotnictví má, což je nedostatek sester a lékařů, je podle něj vysokou prioritou a diskuse o reformě to nesmí zatlačovat.
„Vymýšlíme, co s primární péčí. Na druhou stranu je tady EET a eRecept, který primární péči likviduje,“ reagoval Sojka na slova náměstkyně Rögnerové. „Neexistuje žádné krátkodobé řešení,“ poznamenal posléze přímo na vrub reformy. „Podle mne není reforma problém expertní, ale politický. Není problém reformu vytvořit, ale mnohem horší je ji prosadit, protože musí být podpořena i opozicí. Protože by ji taky mohla opozice jako ´deformu´ zrušit,“ zdůraznil.
Co se týče obnovení spoluúčasti pacientů, tak podle jeho soudu pro to rozhodně není čas, jelikož k tomu chybí „politická odvaha“.
Zásadní změny? Ty mohou proběhnout, když bude politická shoda
Náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula v debatě zdůraznil, že si není jist, zda se v dohledné době vytvoří vůbec nějaká „koalice“, která by měla buď vizi pravicovou, nebo levicovou, a uměla by se dohodnout na tom, jak by reforma měla vypadat.
„Zásadní změny mohou proběhnout jenom za předpokladu, že tady bude politická shoda, která nejdéle musí být deklarována v nějakém programovém prohlášení vlády, protože tady u stolu těžko můžeme říci, že zavedeme nějaké poplatky, anebo že bude spoluúčast. To je iluzorní a já garantuji, že se to nestane do konce tohoto volebního období,“ pronesl Prymula. V nejbližší době by se ale rozhodně měla řešit standardizace nemocniční sítě, respektive by se měla vytvořit páteřní síť, jelikož se nemohou zavírat zařízení kvůli tomu, že tam chybí personál. „Řešením ale není vzít peníze a nalít je do systému,“ doplnil.
Podle ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky Ladislava Duška je třeba sledovat náklady resortů zdravotnictví a sociální péče až na úroveň konkrétních pacientů. Bude ale k tomu zapotřebí změnit legislativu. Podle něj je nyní ÚZIS plně elektronizován, ovšem když přišel do ústavu v roce 2014, tak tam vládla téměř anarchie. „Našel jsem tehdy ústav ve stavu, který se nedal vyfotit ani pro muzejní sbírky,“ podotkl. „Nyní máme k dispozici centrální sklad všech dat zdravotních pojišťoven, takže můžeme dělat plošné fotky,“ řekl mimo jiné. „To že chybí personál, sestry, lékaři, tak to je dnes podporováno daty ÚZIS, které nikdo necenzuruje. Z pohledu nás, lidí od čísel vidím tyto otázky – co je garantovaná zdravotní péče, existuje dnes nějaká mapa, jak vypadá dostupnost péče v ČR? Dělal to někdy někdo?“ otázal se a na případu konkrétní operace močového měchýře doložil, že je prováděna sice ve 126 nemocnicích, jenže v 80 z nich se dělá méně než jednou za tři roky, takže vlastně nikdo nic „negarantuje“, když je péče takto plošně nasmlouvána.
„Začali jsme dělat mapy dostupnosti (zdravotní péče), což je o tom, jak konkrétní dostupnost bude vypadat za pět let a kolik tam je starých praktiků. Praktiky nechal stát zestárnout na hranu šedesáti let. V Praze mizí praktická péče pro děti a dorost. Praha je na tom hůře, než jiné části republiky,“ vypočetl Dušek náměty ve vztahu k reformě.
Vedoucí oddělení koncepce sociálních služeb Ministerstva práce a sociálních věcí Jan Vrbický zmínil hlavně problémy s propojením zdravotních a sociálních služeb, jež je třeba co nejdříve integrovat. „Máme v šuplíku mnoho novelizací týkající se legislativy dostupnosti dat ze zdravotnictví a naopak a k tomu přes 12 velkých návrhů, vždy to ale skončilo na rozdílnosti systémů,“ podotknul.
Důraz na propojení datových informačních skladů ministerstev
Senátor Koliba seminář uzavřel s tím, že by byl rád, aby na Ministerstvu práce a sociálních věcí kromě úředníků, náměstků a ředitelů byla zastoupena i rada pacientských organizací, které mohou říci, jak to v reálu vypadá. „Tuto zkušenost v poslední době velmi úspěšně realizuje Ministerstvo zdravotnictví, což vítám,“ uvedl.
Apeluje prý také na klinické doporučené postupy v rámci Ministerstva zdravotnictví, což je jedna z cest v rozsahu hrazené péče, protože tam jsou popisovány standardy, které jsou hrazené. Koliba by byl také rád, kdyby se kladl větší důraz na propojení datových informačních skladů ministerstev práce a zdravotnictví a to už kvůli lepším přehledům o výdajích ve zdravotní a sociální oblasti.
Do českého zdravotnictví putuje asi 7,3 procenta HDP. V Německu je to 11,3 procenta, ve Švédsku a Francii 11 procent. Nejméně vydává Lotyšsko, a to 5,7 procenta.
Olga Böhmová
