Ústřední vojenská nemocnice by měla v roce 2020 spustit provoz nového radiochirurgického přístroje, který bude ozařovat pacienty s neuroonkologickými diagnózami. Nákup zařízení v ceně do 160 milionů schválila na dubnovém zasedání přístrojová komise ministerstva zdravotnictví. Pořízení nové technologie kvitují onkologové i radioonkologové s tím, že právě ÚVN se stará o nejvyšší počet pacientů s glioblastomem v Česku – a množství nemocných bohužel roste. Tito pacienti přitom potřebují do měsíce po chirurgickém zákroku podstoupit ozařování, jinak postup ztrácí na významu. Dosud se ale dařilo zajistit takto komplexní léčbu včas jen pětině pacientů.
„Problematika neuroonkologie je pro 1. lékařskou fakultu jednou ze základních tematik, a to jak medicínských, tak akademických. Dlouhou dobu jsme se ve spolupráci s ÚVN snažili neuroonkologickou péči rozvíjet dále, proto se i původní neurochirurgická klinika stala neurochirurgickou a neuroonkologickou. Začínali jsme ale narážet na to, že neuroonkologičtí pacienti s glioblastomem, což je jeden z nejzhoubnějších nádorů vůbec, potřebují nejen skvělou onkologickou léčbu, ale zároveň také radiační. Proto jsme se dlouhou dobu snažili získat přístroj, který ozařování pacientů umožní. Naráželi jsme ale na řadu problémů, v řadě případů mimoprofesních a dalších, ale tím, že jsme obtíže překonali, budeme moci pacientům nabízet současnou neuroonkologickou léčbu, jak má být,“ vysvětluje děkan 1. LF Aleksi Šedo (problematice nákupu přístroje se ZD věnoval také v rozhovoru s ředitelem ÚVN Miroslavem Zavoralem zde).
Problém totiž je, že pokud není pacient po neurochirurgické léčbě zhruba do měsíce ozářen, už mu pak tato terapie příliš nepomůže. „Naše vlastní, výsledky podložená zkušenost dokládá, že pokud se například po resekčním výkonu u glioblastomu ozáření neaplikuje včas, je jeho terapeutická efektivita velmi nízká až bezvýznamná. Koordinace a návaznost jsou v tomto případě pro výsledný účinek léčby zásadní,“ zdůrazňuje děkan Šedo. Podle dat Národního onkologického registru se ale rychlé komplexní péče dostane jen 21 procentům pacientů.
Schválení přístroje kvituje i onkologická společnost. „Jde o to, abychom vytvářeli síť péče po celé ČR a také regionální onkologické specializované skupiny věnující se třeba konkrétním diagnózám nebo oboru onkologické péče. Vytvoření regionální onkologické skupiny s vojenskou nemocnicí plus specializované skupiny v rámci diagnózy považujeme za logický výstup naší práce,“ říká docentka Jana Prausová, předsedkyně Onkologické společnosti ČLS JEP. ÚVN se tak stala regionální onkologickou skupinou komplexního onkologického centra FN Motol.
Budoucnost radiační onkologie
Pavel Šlampa, přednosta Kliniky radiační onkologie LF MU při Masarykově onkologickém ústavu v Brně a místopředseda Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, poukazuje na to, že léčba zářením je klinickým oborem, který v posledních pěti až osmi letech prošel v Česku významnou přístrojovou obměnou. „Intrakraniální stereotaktická radioterapie a radiochirurgie je speciální ozařovací technika, kterou se cíleně ozařují malé objemy nádorových ložisek v mozkovně. Historicky se rozlišuje stereotaktická radioterapie, kde je aplikovaná dávka rozdělena do několika frakcí, a radiochirurgie, u níž je aplikována celá dávka jednorázově. V současnosti se tento terminologický rozdíl stírá. Při vhodné velikosti a uložení nádoru v mozku se s výhodou využívá ozařování vysokými dávkami záření, v krajním případě pak ozáření jednou jedinou, velice vysokou, dávkou fotonového záření. V tomto případě pak léčba probíhá, na rozdíl od klasické několikatýdenní radioterapie, v průběhu jednoho dne a napodobuje tak chirurgický výkon (radiochirurgie),“ vysvětluje principy radioterapie profesor Šlampa.
Při aplikaci vysoké dávky záření je ovšem zásadní přesnost, aby byl skutečně zasažen nádor a ne okolní tkáň. Podle Šlampy paprsek dodá do nádoru energii tak, že se ozářená část během šesti až osmi týdnů nekrotizuje a promění ve vazivo (podle charakteru ložiska ale proces může trvat dokonce až rok a půl). Díky přímému nekrotizujícímu účinku na buňky při vysokých dávkách záření je zároveň překonána buněčná radiorezistence. V případě radiochirurgických výkonů přitom není možno využít částicovou terapii, tedy protony, které mají příliš velký rozptyl a mohly by poškodit okolní zdravou tkáň.
V České republice byl tento způsob léčby mozkových ložisek nevhodných k operaci zaveden se zakoupením gamanože v roce 1992 v Nemocnici Na Homolce. Masarykův onkologický ústav pak provádí radiochirurgii upraveným lineárním urychlovačem, tzv. X-nožem, jako druhé pracoviště od roku 2004. V roce 2009 pořídila FN Ostrava robotický lineární urychlovač Cyberknife provádějící především extrakraniální radiochirurgii.
„Cílená stereotaktická radioterapie a radiochirurgie je budoucnost oboru radiační onkologie. Pomalu se rozvíjí ve všech komplexních onkologických centrech, jsou ale přístroje, jako je gama nůž či Cyberknife, které jsou přizpůsobeny na léčbu velmi specifických nádorů a v řadě případů jsou v tomto nenahraditelné. Co se ale týče Cybeknife v Ostravě, tam si pojišťovny vymínily, že nebude ozařovat mozkové nádory – což je paradox, protože na to přístroj je přizpůsobený,“ přibližuje profesor Šlampa.
Ve hře jsou dvě varianty
Proč by měl být nový přístroj umístěn právě v Ústřední vojenské nemocnici? Právě na zdejší Neurochirurgické a neuroonkologické klinice totiž pečují o největší množství pacientů s glioblastomem v Česku. ÚVN přitom usilovala o umístění přístroje několik let, až letos v dubnu vydala přístrojová komise na ministerstvu zdravotnictví k záměru nákupu doporučující stanovisko.
„Ke kroku nás vedla zvýšená incidence onkologických onemocnění, kterou máme potvrzenu nejen z naší kliniky, ale i z dostupných registrů,“ poukazuje Radka Kejmarová, náměstkyně ředitele ÚVN pro obchod a realizace investic. V letech 2015 a 2016 přitom bylo v ČR léčeno průměrně 3115 pacientů s mozkovými nádory ročně, téměř 40 procent ve zdravotnických zařízeních v Praze. „Neurochirurgové sledovali vzrůstající počet diagnóz a považovali za optimální, aby péče měla radiochirurgickou návaznost. U nás mají dostatek pacientů, protože na kliniku se dostane velké množství pacientů z celé České republiky. Zahájili jsme také spolupráci s onkologickým centrem FN Motol v oblasti radiochirurgie a radioterapie vysoce specializovaných onkologických případů,“ dodává Kejmarová.
Klinika při ÚVN operuje ročně kolem čtyř set pacientů s onkologickými chorobami, pro léčbu na novém přístroji ovšem mohou být indikováni i pacienti z cerebrovaskulárního centra. Podle Kejmarové by indikaci k léčbě na ozařovači splňovaly zhruba dvě stovky pacientů, kteří jsou nyní posíláni na radioterapii jinam. Indikováni mohou být lidé s mozkovými gliomy, mozkovými a spinálními metastázami, meningeomy, adenomy hypofýzy, vestibulárními schwannomy, arteriovenózními malformacemi mozku a míchy nebo s neztišitelnou epilepsií. „Časem, až budeme mít zkušenosti a případně se i zefektivní průchodnost, se možná dostane i na ostatní orgány,“ poukazuje ředitel ÚVN Miroslav Zavoral.
Vojenskou nemocnici nyní čeká výběr co nejvhodnějšího přístroje pro stereotaktickou radioterapii v kraniospinální oblasti s vysokou přesností zacílení léčby. Podle průzkumu trhu jsou možné dvě varianty: přístroj určený pouze pro stereotaktickou radioterapii v kraniospinální oblasti, který umožňuje přesné dodání velké dávky do malého cílového objemu (např. Cyberknife, který mají ve FN Ostrava), anebo přístroj univerzální, který je upraven zabudovaným Mikromultileaf kolimátorem, což umožňuje ozařovat malé cílové objemy, a zároveň je vybaven speciálním stolem s velkou variabilitou pohybu. „Cyberknife je svým způsobem jedinečný, zatímco druhý směr radiochirurgie jsou lineární urychlovače. Tento směr razíme v Brně. Jsem každopádně rád, že v ÚVN přístroj budou mít – zatíženost pacienty s nádory mozku je na této klinice největší v republice,“ dodává profesor Šlampa.
V rámci pilotu má přístroj ošetřit 250 pacientů ročně
ÚVN má však složitější úkol, než jen pořídit samotnou technologii. „Než budeme moci přístroj zprovoznit, čeká nás kus práce zejména s vybudováním prostor, kde přístroj bude. V současné chvíli máme dopracovanou studii. Po dobu několika let bylo zvažováno více možností umístění přístroje, nakonec byla jako optimální vybrána varianta, kdy bude přistavěna část pavilonu Ch, což je stávající chirurgický pavilon, kde je i oddělení neurochirurgie,“ popisuje Kejmarová.
Veřejnou zakázku na zhotovení projektové dokumentace pro stavbu a dodávku přístroje by nemocnice ráda vypsala v tomto roce. „Budeme potřebovat vědět, která technologie konkrétně tam bude umístěna, aby se mohl technologický projekt zapracovat do toho stavebního,“ uvádí Radka Kejmarová. V příštím roce by měl být veřejnou zakázkou vybrán zhotovitel stavby a odstartují stavební práce s tím, že by se také mohla začít instalovat technologie. S dokončením stavby i instalace se počítá na rok 2020. „Pak bude nejtěžší fáze: zahájení provozu a náběh oddělení,“ dodává Kejmarová s tím, že v pilotní fázi se počítá se zhruba 250 pacienty ročně. Přístroj bude určen pro spádovou oblast Čech, tedy pro zhruba pět milionů lidí.
Nemocnice si od přístroje slibuje mimo jiné navýšení specifické ozařovací kapacity a doplnění zatím jediného zařízení v ČR s obdobným přístrojem, což je FN Ostrava. Zároveň by se také měla zvýšit dostupnost péče v regionu. Na novou technologii má ÚVN vyčleněno 160 milionů, cena vysoutěžená ve výběrovém řízení by ale měla být nižší. A jak je to s úhradami pojišťoven? „Zástupci pojišťoven garantovali, že pokud to přístrojová komise schválí, budou smlouvy s nimi následovat. Od 1. 1. 2020 to tedy plánujeme mít smluvně ošetřeno,“ uvádí ředitel Zavoral.
Předpokládá se také, že nové pracoviště bude využíváno i k výzkumným účelům. Už nyní přitom 1. LF spolupracuje s onkologickou společností na projektech v oblasti neuroonkologie. Fakulta tak například získala kolem 300 milionů na pět let na výzkum nádorového mikroprostředí. „Z hlediska nádorů, ke kterým směřujeme, jde hlavně o glioblastom. Proto spolupracujeme s vojenskou nemocnicí, která je výjimečným neurochirurgickým pracovištěm,“ dodává Aleksi Šedo. „Vytvořili jsme vědecko-pedagogickou alianci, které přístroj, zároveň s péčí o pacienty, poslouží jako významné vědecké a akademické centrum,“ uzavírá děkan.
Michaela Koubová
