Zmenšování léčeben a posilování komunitní péče oproti té lůžkové poskytované v psychiatrických nemocnicích je jedním z hlavních aspektů reformy psychiatrie. Jak ovšem dobře vědí ředitelé léčeben, bude transformace velmi náročný úkol. V cestě jí stojí řada překážek. Tou, která reformu psychiatrie zkomplikuje zřejmě nejvíce, je nedostatek personálních kapacit. A protože léčebny nemají zaniknout, nýbrž se postupně proměnit v jiný typ zařízení – jakýchsi regionálních agentur péče o duševně nemocné, budou ředitelé nuceni balancovat rozpočet při škrtání následné lůžkové péče tak, aby zařízení zůstalo nad vodou. Vedle toho nelze předpokládat, že bude šmahem možné přesunout všechny pacienty do komunitní péče – s některými z nich bude nejprve třeba roky pracovat, zatímco u jiných se deinstitucionalizace nemusí podařit vůbec. O problémech, s nimiž bude třeba se v průběhu reformy poprat, diskutovali odborníci u Kulatého stolu Zdravotnického deníku, který se konal minulé úterý v Praze.
„Důležitým projektem reformy je deinstitucionalizace, tedy uvolnění dlouhodobě léčených lidí z psychiatrických zařízení do komunity. Jen menší část zemí EU má centralizovanou péči tak, jak ji máme v Česku. Poměr lůžek následné péče versus akutní versus komunita je velmi nepříznivý. Většina členských států směřuje k plné transformaci systémů. V současné době se nacházíme mezi zeměmi, jako je Rumunsko či Ázerbájdžán,“ konstatuje předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP docent Martin Anders z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha Martin Anders.
Jak by měla transformace probíhat? „Psychiatrické nemocnice by měly zeštíhlit a měl by se snížit počet pacientů, kteří jsou dlouhodobě hospitalizováni. Při přesunu do komunitní péče ale bude jistá míra dvojkolejnosti – než vybudujeme komunitní systém, který by byl pacienty schopen obstarat, není možné je vypustit z psychiatrických nemocnic. Komunita by také měla nejen pečovat o pacienty, ale vyvíjet aktivity v prevenci hospitalizace a její zkrácení,“ dodává Anders s tím, že snižování počtu lůžek v nemocnicích je nutné doprovázet navyšováním kapacit v komunitách. „Proces musí být řízený a nesmí docházet k tomu, že by lidé zůstávali na ulici nebo nezaopatření.“
Podobně jako u jiných diagnóz přitom platí, že čím dříve je nemoc rozpoznána a začne se léčit, tím je větší šance, že se člověk udrží v komunitě a běžném životě. Obecně by také mělo dojít ke změně přístupu – místo aby byl pacient jen dočasně zbaven symptomů, je třeba usilovat o jeho zotavení. Přesto je nutno počítat s tím, že jiná situace bude u nových pacientů a jiná u těch, kteří už mají s hospitalizacemi dlouhodobé zkušenosti.
„U začínajících pacientů můžeme významně trajektorii nemoci ovlivnit – nebudeme tedy vyrábět další chronické pacienty, protože budou mít lehčí průběh nemoci. To je prokázané na datech. Když se v prvních letech nemoc intenzivně léčí nejen léky, lidé nemají tak významný defekt a nejsou odkázáni k institucionalizaci,“ uvádí ředitel Psychiatrické nemocnice Praha – Bohnice Martin Hollý.
U těchto pacientů je přitom na místě komplexní přístup, který v současnosti chybí. „Narůstá spotřeba psychofarmak – řada kolegů řeší problémy našich pacientů převážně medikamentózně, což je do určité míry problém celé EU. Souvisí to s nedostupností alternativních metod ve smyslu psychoterapie a komplexní léčby,“ říká Anders. Na druhou stranu na tom nejsme se spotřebou léků zdaleka tak jako některé západní země – pohybujeme se pod průměrem OECD. Spotřeba činí 60 denních dávek na tisíc obyvatel, státy jako Island nebo USA ale mají 140. Podle Anderse ovšem musí jít předepisování psychofarmak ruku v ruce se změnou systému péče. „Nejen to, jakou léčbu člověk dostane, ale také to, jak fungují služby v komunitě a celý systém je protektivním faktorem, aby se lidé nevraceli a nepodléhali rehospitalizaci,“ vysvětluje Anders. Jak totiž konstatoval i profesor Jan Vojtěch Volavka v úvodníku časopisu Psychiatrie, je rozhodujícím faktorem pro změnu prognózy lidí se schizofrenií oproti minulosti právě přítomnost či nepřítomnost komunitního servisu.
Dlouhodobým pacientům může pomoci psychiatrická rehabilitace
Druhá věc jsou ale pacienti, kteří v tuto chvíli dlouhodobě pobývají v psychiatrických nemocnicích nebo domovech se zvláštním režimem – což podle Martina Hollého často znamená rozdíl pouze v tom, zda má rodina peníze nebo ne. „Tady nové ekonomické modely, že je komunitní péče levnější, neplatí. S člověkem, který má za sebou dvacet let schizofrenie, neudělám zázrak. Nové modely péče nemůžeme našít na všechny,“ konstatuje Hollý.
U dlouhodobých pacientů mohou pomoci tzv. rehabilitační týmy, které se konkrétního člověka snaží pomalu z hospitalizace dostat. Proces přípravy na samostatné bydlení ovšem u takovýchto pacientů, kterých je v systému kolem tisíce, může trvat i pět let. „Za pomoci Norských fondů jsme vytvořili systém ucelené psychiatrické rehabilitace, což je měřitelný systém, jak s dlouhodobými pacienty pracovat. Důležité je, že cílem není skepse a pokrčení rameny, ale to, že se neustále pracuje s nadějí, že k propuštění může dojít – a u části lidí se nakonec podaří,“ nastiňuje Hollý.
Velká skupina pacientů je ovšem takzvaně v systému otáčecích dveří, kdy zdravotní stav kolísá dle průběhu nemoci, ale také psychosociálních faktorů. Právě ty je ale v komunitní péči možno zachytit, díky čemuž lze dosáhnout mnohem menšího počtu hospitalizací, nebo dokonce jejich eliminace. Pro ilustraci: 40 pacientů v péči komunitního týmu v Bohnicích vyprodukovalo před zařazením do tohoto typu péče 2800 ošetřovacích dnů za rok, zatímco po zařazení to bylo 800 ošetřovacích dnů. „Neznamená to, že je hospitalizace zakázaná, ale jen po minimální dobu,“ dodává Hollý.
Ruku v ruce se zmenšováním léčeben, tedy následné péče, by mělo jít také rozšiřování dostupnosti akutní péče. „Byli bychom rádi, aby v každé nemocnici bylo psychiatrické oddělení. To je ovšem v současném systému neufinancovatelné – každé oddělení prodělává. Pouze 30 nemocnic v Česku tak má psychiatrické oddělení, protože žádný ředitel si nezřídí oddělení, které při počtu 30 lůžek znamená minus osm milionů ročně, které musí dotovat z dalších finančních prostředků,“ říká Anders.
Výzva, kterou nikdo nečekal
Co se týče komunitní péče, její těžiště bude spočívat v centrech duševního zdraví, kterých by výhledově v Česku měla fungovat až stovka. Jejich pracovníci přitom budou trávit 80 až 90 procent času v terénu, zároveň by měli pracovat s praktiky, psychiatry, následnou i akutní péčí, takže budou celý proces zprostředkovávat. Vedle toho bude jejich úkolem vyhledávat a včas detekovat pacienty s duševními chorobami.
Protože mají v centrech fungovat multidisciplinární týmy jak zdravotnických, tak sociálních profesionálů, bude třeba do oboru získávat nové pracovníky. „Nabízíme zavádění nových kompetencí a profesí. Chceme dát vyšší kompetence psychiatrickým sestrám a založit nový obor komunitní psychiatrická sestra, což by byla sestřička, která by měla možnost chodit za pacienty domů a nést gró práce na svých bedrech. Pak jsou tu specialisté na pracovní uplatnění a novým fenoménem jsou peer konzultanti, což jsou bývalí pacienti, kteří jdou příkladem dalším – jsou ochotni a schopni s nimi sdílet zkušenosti i vést je léčbou,“ načrtává Anders. Dnes už přitom v Česku funguje kolem šedesátky vyškolených peer konzultantů.
Bohužel je ale vůbec největší překážkou reformních plánů právě nedostatek pracovníků. „V loňském a letošním roce čelíme výzvě, kterou nikdo z nás nečekal – limitem přestávají být peníze, ale začínají jím být lidé. Potkává se nám rozvoj služeb pro duševně nemocné s povšechnou personální krizí ve zdravotnictví. Před třemi lety bychom se mohli nadechnout a pustit se do toho jinak, ale teď nevidím možnost říci, že si dáme pauzu a počkáme, až vyrostou noví zdravotničtí pracovníci. Začínáme proto diskutovat o vytváření přechodných personálních a kvalifikačních standardů pro nové služby,“ načrtává Hollý. Každopádně bude podle něj do budoucna zřejmě nutné zvýšit kompetence sester, a to nejen v psychiatrii, ale obecně.
To potvrzuje i ředitel Centra pro rozvoj duševního zdraví Pavel Říčan. „Bavíme se o tom, jak moc mají být služby odborné, elitní. Pokud plánujeme sto center duševního zdraví, což je síť, kterou bychom tu rádi měli, do jaké míry je reálné, aby v každém centru byl jeden klinický psycholog na plný úvazek? Dostaneme se pak na hranici možného. Anebo se můžeme bavit, jak budeme na personální obsazení nároční. Na jedné straně chceme co největší kvalitu a aby v terénních službách byli co nejlepší profesionálové, na stranu druhou je ale někdy možná situace, kdy je služby třeba rozvinout, abychom měli pokryté nějaké území. Pak by se mohly vnitřně zlepšovat a být kvalifikovanější,“ říká Říčan, podle kterého se může stát důraz na profesionalitu za každou cenu bariérou.
Odborná společnost tak nyní řeší například otázku, zda budou nutné zdravotní sestry se zkušeností s prací v oblasti duševního zdraví, nebo jestli bude upřednostněna ochota v oblasti pracovat i bez zkušenosti. Standardy center publikované ve věstníku ministerstva jsou stanoveny vysoko, přesto ale vzhledem k personálním možnostem odborníci zvažují jiné varianty. „Neradi bychom se však dostali do situace, že bude centrum fungovat špatně, a přísní hodnotitelé, kteří na výsledky čekají, řekou: ono to v komunitě funkci neplní. Myslím ale, že převládne proud, že do toho půjdeme i za cenu tolerance k ne stoprocentní profesionalitě. A týká se to nejen sester, ale i sociálních pracovníků, kteří mají v současné době jinou klientelu, než mi jim plánujeme předávat,“ domnívá se Martin Anders.
Jsou třeba transformační plány, ne prosté škrtání lůžek
Personální problém ovšem pochopitelně není jedinou velkou překážkou. Tou další jsou, jak jinak, peníze. Scvrkávajícím se léčebnám totiž budou klesat úhrady za následnou lůžkovou péči, takže bude nutné hledat finance jinde. „Nemůžeme zapomínat na instituce, které budou muset fungovat v relativně velkém rozsahu v horizontu 10 či 15 let,“ říká Hollý.
Tento aspekt naštěstí už vzalo na vědomí ministerstvo zdravotnictví. „Letos došlo ke klíčové změně, kdy se ministerstvo postavilo jako zřizovatel většiny velkých psychiatrických zařízení k tomu, že máme participovat na reformě. Dává nám nějakou jistotu, byť dosud trochu vágně formulovanou, že se bude zabývat finančními problémy, které s tím můžou vzniknout. Je několik cest, které je možné využít – od toho, že můžeme část kapacit překlopit do akutní péče – zdá se, že může být v rámci DRG systému financována jinak a lépe, což ještě ladíme, po šanci zapojit se do komunitních aktivit. To je také cílem,“ zdůrazňuje Hollý, podle kterého by tak transformace měla směřovat k něčemu, jako je regionální agentura péče o duševně nemocné.
„Nemáme tedy mít jen hospitalizační a ambulantní péči office-based, kam pacienti docházejí, ale i péči terénní, jejíž financování je řešeno, i když ne spuštěno. To může osobní náklady, které jsou v psychiatrii nosné, pokrýt. Je proto třeba hledat transformační plán, který neohrozí jednoduchým škrtáním lůžek a snižováním ošetřovacích dnů to, že mají instituce zůstat ve fungování péče nadále důležité,“ dodává Hollý. Podrobněji o finančních aspektech reformy jsme psali zde.
Michaela Koubová, foto: Jiří Reichl
