Nová pravidla fungování i nové složení – tak včera vypadalo zasedání přístrojové komise, kterou se rozhodl ministr Adam Vojtěch zreformovat. Nyní by měla být všechna rozhodnutí komise dohledatelná na webu i s odůvodněním, její rozhodování by se zároveň mělo řídit jasnými pravidly platnými pro všechny případy a do schvalování přístrojů by se mělo začít promítat i HTA. Už v příštím měsíci by navíc měli mít pacienti k dispozici web, kde si budou moci zjistit místní i časovou dostupnost přístrojů fungujících v jejich okolí – a pokud zjistí, že dostat se k péči není snadné, mohou dát sami komisi podnět.
„Přístrojová komise tu už v minulosti s různými přestávkami a výkyvy fungovala, z mého pohledu ale nebylo její nastavení optimální. Už v programovém prohlášení vlády jsem proto jasně deklaroval, že se na toto téma chceme zaměřit, což souvisí i s tendencí současného ministerstva posilovat transparentnost. Proto jsme s kolegy připravili nová pravidla pro rozhodování přístrojové komise. Důvodem je, že dosud nebylo navenek příliš transparentní a nikdo se nedozvěděl, proč určitý přístroj byl nebo nebyl doporučen. Byla tam různá podezření na tlaky zvenčí, což je samozřejmě neakceptovatelné,“ říká Adam Vojtěch. „Je na místě, aby přístroje byly přidělovány co nejefektivněji tak, aby byly maximálně vytíženy a byly potřebné, nikoliv proto, že si někdo chce koupit přístroj, protože chce utratit dotaci,“ dodává ministr.
Kritéria by nově měla být sjednocena – všichni uchazeči o přístroj budou vyplňovat stejné standardizované formuláře, načež všechny žádosti, posouzení na základě objektivních dat pojišťoven ohledně dostupnosti i zdůvodněné rozhodnutí komise budou vyvěšeny na internetu (už nyní zde lze najít statut komise, jednací řád, termíny zasedání, kritéria hodnocení či katalog přístrojové techniky). Skončit by tak měla praxe, kdy například jeden rok přístrojová komise do konkrétní nemocnice magnetickou rezonanci nedoporučila, zatímco o rok později jí dala zelenou – a to bez jakéhokoliv dohledatelného zdůvodnění. „Změny samozřejmě mohou být objektivně dány, ale musí to být jasně zdůvodněno – a to chybělo,“ konstatuje Vojtěch.
K uskutečnění výše zmíněných kroků přispěl i projekt Kategorizace zdravotnické techniky, který běží od roku 2014. Cílem přitom bylo sjednotit terminologii zdravotnické techniky tak, aby byla všude vedena stejně, a navíc klasifikovat produkty do databáze, kam bude možné vedle technických parametrů zanášet také například cenu na trhu. Protože se vychází z mezinárodních nomenklatur, bude navíc možné i mezinárodní srovnání třeba v tom smyslu, jestli některého přístroje nemáme moc nebo málo.
Dnes už přitom je k dispozici recenzovaný kategorizační systém, který odsouhlasily i zdravotní pojišťovny (najdete ho zde). „To je signál k tomu, abychom terminologii sjednotili a databázi dali k dispozici občanům,“ říká šéf ÚZIS Ladislav Dušek, podle něhož už byl ustaven tým, který bude půlročně až ročně databázi aktualizovat.
Další věc, která by se měla změnit, je dosavadní absence hodnocení přínosnosti nových technologií, tedy HTA. Do nynějška byl tento přístup používán jen u léků, a jsme tak jednou z posledních šesti evropských zemí, která žádné HTA u přístrojů neprovádí. Nově se proto bude aplikovat i při rozhodování přístrojové komise.
Dostatek přístrojů, nedostatek vyšetření? Důvodem může být nedostatek personálu
Transparentnost a efektivita jsou jedna věc, přinejmenším stejně důležitá je ale také dostupnost. Jedním z hlavních úkolů komise by tak mělo být vyrovnávání regionálních rozdílů v místní a časové dostupnosti. Zatímco v některých regionech je počet přístrojů naddimenzovaný, v jiných se jich nedostává – například na Vysočině je problém větší, oproti tomu třeba dostupnost magnetické rezonance v Moravskoslezském kraji je zcela dostatečná. „Není možné, aby byla regionální variabilita tak velká, že se někde bude čekat na vyšetření několik měsíců a jinde jsou dvě magnetické rezonance deset kilometrů od sebe a ještě jedou na jednosměnný provoz,“ zdůrazňuje Vojtěch.
Na druhou stranu někdy může být zakopaný pes jednosměnného provozu jinde, než že by přístroj neměl využití – stává se totiž, že chybí personál k jeho obsluze. Docent Dušek také upozorňuje, že například co se týče PET CT, může se mapa v některých regionech zdát v pořádku, počet vyšetření vzhledem k objemu onkologických pacientů je ale nedostatečný. „Jednak je to místní a časovou dostupností, jednak schopností poskytovatelů se domluvit. Velkou limitací ale může být nedostatek personálu. Jde o vyšetření, které vyžaduje vysoce kvalifikovaný personál, a pokud ten není místně v dostatečném počtu dostupný, začíná to limitovat i dostupnost vyšetření – a i kdyby přístrojová komise nakoupila další přístroje, nemusí to spravit. Není to tedy vždy jen o miliardách, ale také o personálním rozhodnutí a domluvě poskytovatelů,“ vysvětluje Dušek.
Pokud ovšem bude možno, hodlá klást ministerstvo na co nejvyšší vytížení přístrojů velký důraz. „Pokud se koupí magnetická rezonance, která stojí 30 nebo 35 milionů, musí být přístroj maximálně vytížen, nejlépe ve dvousměnném provozu,“ podtrhuje Vojtěch.
Na to, aby velké vytížení nebylo samoúčelné, by přitom měly dohlédnout odborné společnosti. „Ty mohou komisi pomoci v tom, aby se vyšetření neindikovala příliš často a rutinně. Ne že bych chtěl omezením indikací šetřit, ale všechno má vedlejší účinky. Nejedná se přitom jen o diagnostické prostředky, ale i terapeutické přístroje, které mohou být nesmírně drahé,“ doplňuje člen komise a zástupce ČLS JEP profesor Jiří Beneš.
Dostupnost mamografického vyšetření nemusí být ani po Praze tak snadná
Novinkou, z níž budou moci těžit i pacienti, jsou informace o rozmístění přístrojů po republice. Už nyní je možné podívat na mapy jednotlivých přístrojů, během května by měl být navíc spuštěn detailnější portál, kde budou mapy interaktivní i s místní a časovou dostupností v regionu. „V novém systému se chceme pokusit o to, aby byla data v on-line režimu, tedy aby nemocnice musely hlásit aktuální čekací doby na operaci. Pacient by tak měl možnost zareagovat a eventuálně si vybrat jiného poskytovatele,“ uvádí náměstek pro zdravotní péči a šéf přístrojové komise profesor Roman Prymula.
Do budoucna by mohly být dostupné také údaje o využitelnosti a kapacitních možnostech přístrojů, ty však teprve bude třeba ve spolupráci s pojišťovnami posbírat. Všechna data přitom budou dostupná díky výše zmíněnému projektu Kategorizace zdravotnické techniky. „Cílem je vytvořit datový základ, který bude k dispozici široké veřejnosti a který umožní nejen sledování dostupnosti, tedy kde co máme, ale také plánovat nákupy nebo iniciovat nákup techniky. Není přece nutné, aby iniciaci prováděl vždy místní poskytovatel – pokyn může přijít i seshora nebo od pacientů, kteří zjistí, že dostupnost není,“ vysvětluje Ladislav Dušek.
Mapy by měly být dostupné na novém webu Národního registru poskytovatelů služeb, kde si už nyní mohou občané najít informace o poskytovatelích včetně ordinačních hodin ve zvoleném regionu. Ve spolupráci s Hl. m. Praha navíc ÚZIS spolupracuje na analýze dostupnosti mamografického vyšetření pro ženy v Praze, kde se sleduje i reálná dopravní dostupnost. „Ukazují se některé alarmující věci – zatímco na mapě to vypadá jako hračka, tak po zemi se dostupnost center velmi liší,“ poukazuje docent Dušek.
V komisi jsou nově i pacienti
Jak tedy nově celý proces schvalování probíhá? Žádosti uchazečů na ministerstvu shromažďuje tajemník komise, který je následně předá dvěma pracovníkům. Ti provedou nezávislé hodnocení pomocí modifikované HTA tabulky, kde se posuzuje například efektivita v daném regionu. Pro jednání komise je pak připravena tabulka, podle níž však členové komise nejsou nuceni hlasovat. „Na druhou stranu je třeba říci, že veškeré závěry musí být jasně odůvodněné a veřejně dostupné. O každém projektu tedy bude sepsán zápis, proč komise hlasovala tak, jak hlasovala, a jaké to bude mít dopady,“ přibližuje Roman Prymula. Poskytovatel navíc bude muset dát komisi echo, zda přístroj skutečně koupil a za kolik.
Novinkou je také to, že komise značně zeštíhlila – z více než 40 členů se smrskla na 15. Čtyři členové přitom pocházejí z ministerstva, čtyři ze zdravotních pojišťoven (dva z VZP a dva ze Svazu zdravotních pojišťoven), čtyři zastupují zřizovatele (po jednom z Asociace krajů, Asociace nemocnic, AČMN a Svazu měst a obcí), dva zástupce nominuje za odborné společnosti ČLS JEP a jednoho zástupce vysílá ministerská Pacientská rada. Právě pacienti jsou přitom v komisi zastoupeni nově.
Komise by měla zasedat přinejmenším jednou za čtvrt roku, pokud však bude žádostí hodně, může se setkávat i jednou měsíčně. „Žadatelé nežádají pouze o kapacitu, která se týká jejich nemocnice v rámci investičních prostředků, které mají k dispozici, ale v řadě případů to jsou různé dotační tituly vyžadující schválení předtím, než požádají o grant. Kdybychom pak nerozhodli včas, mohli by o dotaci přijít,“ vysvětluje Prymula.
Posuzování jednotlivých žádosti přitom probíhá v rámci několika kategorií. Tou úplně nejjednodušší je prodloužení povolení, kdy komise vydává souhlas s časovým omezením – a pokud nemocnice včas nákup nezvládne, musí se na komisi obrátit znovu. Dalším případem je obnova stávajícího přístroje identického typu u stejného poskytovatele. Ani zde komisi nečeká příliš těžké rozhodování, většinou dá souhlas, i když v případě nedostatečné vytíženosti zařízení a dobré regionální dostupnosti může rozhodnout i jinak.
Umístění nového přístroje již existujícího typu uvedeného v katalogu přístrojů už ovšem bude vyžadovat hlubší analýzu, takže posouzení z hlediska potřebnosti, dostupnosti či personálního obsazení bude detailnější. Celý proces v tomto případě zabere několik týdnů, na posuzování samotné komise je vyhrazeno zhruba půl hodiny.
Vůbec nejnáročnější však bude posuzování přístroje zcela nového typu, který ještě není uveden v katalogu přístrojů. U těchto obvykle velmi drahých zařízení bude vyžadována analýza zahrnující nákladovou efektivitu či klinické studie prokazující účinnost. Dokument k pořízení takového přístroje může mít 100 až 150 stran a připravuje se v řádu měsíců. „Pokud přístroj stojí třeba sto milionů korun, musí prokázat, že jeho účinnost je natolik zřejmá, že se vyplatí ho hradit z veřejného zdravotního pojištění, protože se například významně zkrátí doba hospitalizace,“ vysvětluje Adam Vojtěch.
Na programu včerejšího zasedání přitom byly dvě žádosti na nové umístění přístroje vyžadující přísnější hodnocení ohledně toho, zda je technologie skutečně v daném regionu třeba a zda celkový počet přístrojů v ČR odpovídá normám EU či OECD. Dále se pak komise zabývala šesti žádostmi o prodloužení povolení a 13 žádostmi o obnovu přístrojů. „Díváme se, jakým způsobem byla stávající technologie využívána. Není to přitom o tom, že by počítačový program mohl rozhodnout, že technologii ano či ne – zejména v periferních lokalitách se stává, že kapacita není plně naplněna, ale vzhledem k dostupnosti péče můžeme rozhodnout, že tady je zařízení třeba,“ dodává k tomu Prymula.
Tentokrát se tedy na zasedání komise nemusela zabývat žádnou zcela novou technologií, podle Romana Prymuly ji ale taková žádost zřejmě čeká na příštím zasedání. Měla by totiž posoudit přístroj umožňující ozařování během operace rakoviny prsu, díky němuž nebude nutná ozařovací kaskáda po operaci.
Společný nákup i horizont scanning
Reformou přístrojové komise ale změny týkající se pořizování přístrojů nekončí. Ministerstvo už plánuje i další kroky. Jedním jsou sdružené nákupy – už nyní má totiž MZ od svých přímo řízených organizací investiční plány na deset let dopředu, takže může vytipovat přístroje, které by se měly pořizovat v podobném období, a koupit je společně. „Věříme, že pak je možné získat velmi zajímavou slevu, lepší, než kdyby soutěžila každá nemocnice zvlášť,“ doufá ministr.
Abychom nebyli zaskočeni, jaké všechny nové přístroje najednou usilují o schválení, chce ministerstvo na pět let dopředu provádět tzv. horizont scanning. Díky tomu by mělo být schopno predikovat vývoj v oblasti technologií a tak i náklady z veřejného zdravotního pojištění.
V neposlední řadě by pak stál úřad o větší zapojení do evropských procesů. V rámci EU totiž probíhá společný vývoj metodik HTA na platformě EUnetHTA, vedle toho chce ministerstvo aktivně využívat přístup do databází POP a EVIDENT, kde jednotlivé agentury sdílejí své hodnocení. A protože se v rámci Evropské komise a Evropského parlamentu vede diskuse o nastavení systému sítě HTA agentur po roce 2020, nechce ministerstvo chybět ani tady.
Michaela Koubová
