Snížit administrativní zátěž zdravotnických pracovníků a krajských úřadů. To je hlavní cíl novelizace vyhlášky č. 98/2012, o zdravotnické dokumentaci, kterou ministerstvo zdravotnictví poslalo do vnějšího připomínkového řízení. Snad nejviditelnější změnu představuje zrušení bližšího obsahového vymezení dokumentace ošetřovatelské péče. „Vyžadování všech ve vyhlášce uvedených položek je zbytečné až nesmyslné. Z praxe masivně a dlouhodobě zaznívá, že rozsáhlé vedení ošetřovatelské dokumentace je bezdůvodně zatěžující pro zdravotnické pracovníky,“ píše se v důvodové zprávě. Ruší se i používání razítka, které se dle ministerstva „jeví jako požadavek z 19. století, pro který neexistuje v době digitální společnosti rozumné ospravedlnění“. Vyhláška je prováděcím předpisem k zákonu č. 372/2011, o zdravotních službách.

 

Zákon upravuje povinnost poskytovatelů zdravotních služeb vést, uchovávat a nakládat se zdravotnickou dokumentací. Zároveň stanoví základní obsah zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Vyhláška pak upravuje bližší náležitosti a detailnější obsah zdravotnické dokumentace a další podrobnosti.

Co je škrtnuto

Pokud jde o „dokumentaci ošetřovatelské péče“, je tato kapitola (Příloha č. 1 část 7) jednoduše škrtnuta celá. Napříště tedy už nebude povinností mít například ošetřovatelský plán, který musel obsahovat popis problému pacienta, stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení, poučení pacienta, časových údajů a nebo následné hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče.[mn_protected]

 

Ruší se i obsahové vymezení písemného souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, záznamu o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, záznamu o dříve vysloveném přání a záznamu o souhlasu s poskytováním informací. (Příloha č. 1 část 5 až 8). „Takto vyhláškou jednotně stanovený požadavek na obsah uvedených typů dokumentů je nevhodný, neboť je třeba, aby byl vždy uzpůsoben podle typu zdravotního výkonu, podle individuálních charakteristik a potřeb pacienta či podle vůle pacienta v případě záznamu o souhlasu s poskytováním informací. Vyžadování všech ve vyhlášce uvedených položek ve všech případech těchto dokumentů je zbytečné až nesmyslné. Pro vymezení podstatných náležitostí těchto záznamů je plně dostačující úprava v zákonu o zdravotních službách,“ uvádí se ve zdůvodnění.

Mohlo by vás zajímat

Obligatorní požadavek na otisk razítka ve zdravotnické dokumentaci se ruší, neboť se „jedná o zcela překonaný a nadbytečný požadavek“. Ukázalo se, že používání razítka nevyžadují žádné jiné předpisy ani samotný zákon o zdravotních službách. Razítko neslouží jako obdoba podpisu či jiného prostředku potvrzujícího obsah dokumentu, vlastně pouze představuje způsob, jakým lze do zdravotnické dokumentace v listinné podobě doplnit určité informace, což lze udělat i jinak a lépe.

Ruší se pravidlo, že každý záznam do zdravotnické dokumentace, vedené v elektronické podobě, musí být opatřen elektronickým podpisem, neboť „takový požadavek je nad rámec stanovený zákonem o zdravotních službách“.

Terminologické i obsahové změny

Novela Vyhlášky o zdravotnické dokumentaci obsahuje množství drobných formulačních upřesnění i některé větší obsahové změny. Uvádíme dále některé z nich.

Na podnět České gynekologicko-porodnické společnosti se bude pohlaví uvádět ve zdravotnické dokumentaci jen tehdy, je-li zjištěno. Podnět vychází z aktuálního stavu poznání lékařské vědy.

Již nebude třeba psát záznam o předepsání léčivých přípravků (včetně dávkování a počtu balení), pokud bude do dokumentace založen lékařský předpis nebo jeho kopie (obdobně poukaz u zdravotnických prostředků). Podobně bude stačit i stejnopis či kopie příkazu ke zdravotnické přepravě.

Do výčtu informací o provedeném očkování se pro upřesnění doplňuje požadavek na uvedení data, kdy bylo očkování provedeno, a stejně tak se upřesňuje, že tento záznam provádí poskytovatel, který provedl očkování.

Odstraňuje se zbytečná administrativní zátěž spočívající v opakované identifikaci a podepisování, byť je zřejmé, že úkony činí stále jeden a tentýž zdravotnický pracovník. Nové pravidlo říká, že provádí-li jeden zdravotnický pracovník více zápisů do zdravotnické dokumentace v průběhu jednoho dne nebo jedné směny, podepíše až poslední zápis.

Nově se zavádí pravidla, která umožňují poskytovatelům zdravotních služeb konvertovat dokumenty v listinné podobě, které jsou součástí zdravotnické dokumentace, do elektronické podoby.

Upravuje se uvádění výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření do žádanky, už nebudou muset být uvedeny všechny, ale jenom ty, které jsou podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb. „Dosavadní text vyhlášky v podstatě vyžadoval uvést všechny známé výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření. To je však zbytečné a administrativně zatěžující…“, píše ministerstvo.  Podobné je to s uváděním provedených zdravotních výkonů, opět stačí jenom ty, které jsou významné pro další poskytování zdravotních služeb.

Místo terminologicky sporného uvedení pojmu „hlavní diagnóza, vedlejší diagnózy“ se požadavek na obsah propouštěcí zprávy vymezuje srozumitelněji slovy „souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče“.

Na základě podnětu poskytovatelů lůžkové péče, se do výčtu údajů uváděných v záznamu o výjezdu zdravotnické záchranné služby doplňují vedle stručného popisu klinického stavu pacienta také anamnestické údaje, pokud jsou záchranářům známy a dále i jméno zdravotnického pracovníka, který za poskytovatele pacienta převzal.  Zakotvuje se možnost, aby poskytovatel zdravotnické záchranné služby předával poskytovateli akutní lůžkové péče, případně pacientovi, záznam o výjezdu v elektronické podobě, ale pouze za předpokladu, že se tak dohodnou.

Upraveny jsou i některé náležitosti průvodního listu k pitvě. Uvádět identifikační údaje zemřelého a také zaměstnání nebo povolání rodičů (pokud zemřelo dítě), bude poskytovatel péče pouze tehdy, pokud mu budou známy. Ruší se požadavek na záznam o trestním oznámení, který „je neodůvodněný a který nemá vliv na provedení patologicko-anatomické pitvy“.

Zkracování lhůt skartace dokumentace

Částečně se zjednodušují zásady pro uchování zdravotnické dokumentace a postup při jejím vyřazování a zničení po uplynutí doby uchování. Ruší se institut komise, neboť se jeví jako zbytečný s tím, že celé řízení bude mít na starosti zdravotnický pracovník určený poskytovatelem zdravotních služeb.

Doplňují se pravidla pro dobu uchovávání zdravotnické dokumentace. Například v případě praktických lékařů pro děti a dorost bude možné zdravotnickou dokumentaci skartovat také po uplynutí 10 let od dosažení 19 let věku pacienta. V případě registrujících poskytovatelů v oboru zubní lékařství nebo v oboru gynekologie a porodnictví lze zdravotnickou dokumentaci skartovat již po uplynutí pěti let po posledním poskytnutí zdravotních služeb pacientovi. „Reaguje se tak na větší fluktuaci pacientů mezi poskytovateli v oboru zubní lékařství a v oboru gynekologie a porodnictví a zbytečné dlouholeté hromadění zdravotnické dokumentace“.

Doplňuje se nová kratší doba uchovávání v případě grafických nebo jiných obrazových záznamů, které poskytovatel nepořídil, ale pouze obdržel za účelem zajištění návaznosti zdravotních služeb. Reaguje se na praktické dopady zahlcení některých poskytovatelů těmito záznamy zasílaným sítěmi systému PACS, které nejsou potřebné po delší čas a zbytečně tak zaplňují datová úložiště poskytovatelů.

Účinnost  vyhlášky se navrhuje vzhledem k potřebnosti rychlého zavedení změn do praxe k patnáctému dni po publikaci ve Sbírce zákonů. Výjimkou jsou ta novelizační ustanovení, která vyžadují, aby poskytovatelé zavedli nové prvky do zdravotnické dokumentace nebo upravili stávající praxi. „Vzhledem k tomu, že to zvláště u velkých poskytovatelů znamená nejen vydat nové vnitřní předpisy a seznámit s nimi zaměstnance a lze také očekávat, že to vyvolá potřebu i částečné úpravy softwarových nástrojů pro tvorbu zdravotnické dokumentace, tak se v případě těchto změn navrhuje účinnost k prvnímu dni čtvrtého kalendářního měsíce po publikaci,“ píše se v důvodové zprávě.

[/mn_protected]

-cik-