Tápání na poli slev při nákupech léků a zdravotnických prostředků do nemocnic by se snad mělo chýlit ke konci. Ministerstvo zdravotnictví by totiž mělo vydat příkaz ministra, který udává jasné mantinely. Povinně sice bude platit jen pro přímo řízené organizace, oporu však díky němu získají i managementy ostatních nemocnic. Uchopení problematiky pozitivně kvitují snad všechny dotčené strany, farmafirmy ovšem upozorňují: naprostá transparentnost povede k vyšším cenám kvůli referencování na evropském trhu. Ministerstvu jsou přitom ochotny sdělit reálné ceny u nás za podmínky, že se informace nedostanou dál. Problematice se věnoval Kulatý stůl Zdravotnického deníku.
Do připomínkového řízení k příkazu ministra ohledně metodiky k tzv. bonusům se zapojily i nemocnice. Úřad teď připomínky vypořádal a materiál by tento týden měl jít ke schválení na poradu vedení a následně bude vydán jako příkaz ministra. O obsahu tohoto materiálu Zdravotnický deník již informoval zde.
„Příkaz se skládá ze dvou částí – není to jen otázka bonusů, ale nakupování a zadávání veřejných zakázek obecně. Pokud jde o bonusy, bylo hlavním důvodem to, že se tématem opakovaně zabývá jak NKÚ, tak v poslední době i orgány činné v trestním řízení. Nevíme, jak to dopadne, ale chceme k tomu přistupovat aktivně a mít bonusy pod větší kontrolou, aby nevznikaly jakékoliv pochybnosti, že jdou peníze někam jinam než na péči o pacienty. Je tam proto vydefinováno, které bonusy jsou z našeho pohledu akceptovatelné a které ne, tedy ty takzvané adresné a neadresné bonusy. Jsou to i otázky naturálních plnění třeba ve smyslu reklamních smluv. Dnes se často bonusy přenášejí nejen do formy bonusů, dobropisů a podobně, ale i do toho, že mezi nemocnicí a firmou jsou uzavřeny smlouvy o poskytování reklamních služeb, které jsou nadsazeny a neodpovídají tržní ceně. To všechno chceme eliminovat,“ vysvětluje Adam Vojtěch.
Skončit by tak nyní měly tzv. adresné bonusy, tedy ty, které se dají rozpočítat na jednotlivou krabičku, a přinejmenším přímo řízené organizace je tak teď budou muset vykazovat pojišťovně i s danou slevou. Za akceptovatelné naopak ministerstvo považuje takzvané obratové bonusy. „Chápu, že to asi bude směřovat k tomu, že se bonusy převedou do neadresné formy. Jde nám přitom hlavně o to, aby byly bonusy evidovány – byla na ně smlouva, což vždy v minulosti nebylo, a byly v účetnictví,“ dodává Vojtěch.
Nemocnice by si také měly založit speciální účet, kde budou bonusy jasně účtovány a bude tak o nich větší přehled. „Nechceme bonusy nemocnicím brát, protože víme, že je potřebují,“ uklidňuje Vojtěch.
Druhá část příkazu ministra se týká veřejných zakázek a jejich evidence. Konkrétně jde o jednací řízení bez uveřejnění (JŘBÚ) a nákupy učiněné dle výjimky podle paragrafu 19 zákona o zadávání veřejných zakázek. Tyto zakázky totiž dle ministra dosud nebyly jasně monitorovány, takže bude ministerstvo nově požadovat od svých přímo řízených organizací pravidelný reporting.
Podle předsedy představenstva České asociace farmaceutických firem Michala Krejsty přitom bude i při sdružených nákupech (více jsme psali zde) možné využít to, že nemocnice nemusí garantovat nákup v určitém objemu, když ho ale splní, získávají od dodavatele bonus. „Důležité je, že konečně bonusy někdo uchopil, dokázal pojmenovat a řekl, že je to legitimní forma,“ kvituje krok ministerstva Michal Krejsta.
Ačkoliv by ale měly bonusy získat jasná pravidla, prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich upozorňuje, že nařízení ministra se vztahuje jen na přímo řízené organizace – nemocnice krajské, městské či soukromé v tomto směru dotčené nejsou. Zůstává otazník také nad tím, jak bude probíhat systematická kontrola. „Porušení tabu je pro manažera riskantní samo o sobě, ale přece jen by tam nějaká rozumná systematická kontrola stanovena být měla,“ domnívá se Friedrich, který jinak úpravu bonusů vítá.
Důvodem bonusů je mezinárodní referencování, ne zvůle ředitelů nemocnic
Jak se zdá, ani farmaceutickým firmám úprava bonusů nijak zásadně nevadí, jejich zástupci však apelují na to, abychom si ujasnili, co vlastně přesně chceme – zda co nejlevnější lék, nebo absolutní transparentnost. Obojí totiž zjevně mít nemůžeme. „Ukazuje se, že jsme schopni dosáhnout mnohem významnějších slev a bonusů v momentě, kdy cena není viditelná ani ne tak napříč lokálním trhem, ale obáváme se o trh evropský. Kvůli registru smluv se začíná dít to, že se ceny stávají komoditou, začíná se s nimi obchodovat a informace se šíří i do zahraničí. Pak je těžké předpokládat, že dosáhneme významných úspor v rámci systému. Dostali jsme se poměrně hodně daleko v tom, jak jsme transparentní, ale jestliže chceme v systému hledat další úsporu, měli bychom si říct, kde je hranice a jestli nestačí to, že jsou tu orgány, které mohou na cenotvorbu dohlížet a stávající stav korigovat,“ říká výkonný ředitel Asociace inovativních farmaceutických firem Jakub Dvořáček.
Ředitel brněnské fakultní nemocnice Roman Kraus potvrzuje, že právě evropský trh a ceny na něm byly důvodem, proč se někdy před osmi lety s bonusy začalo. „Pojišťovny stále zajímají bonusy, až to vypadá na zločinné spolčení managementů nemocnic. Jenže bonusy nevznikly proto, že jsme je chtěli, ale protože v okamžiku výběrového řízení nejsou farmaceutické firmy ochotny dát ven tak nízké ceny, jaké jsou s bonusy, a to právě kvůli evropskému trhu. A protože nebylo možno otevřeně vysoutěžit tak nízkou cenu, začali jsme se chovat tímto způsobem. Všechno je to transparentně na analytickém podúčtu a za svou nemocnici mohu říct, že se vše do poslední koruny vrací do péče,“ vysvětluje Kraus.
Minstr Vojtěch k tomu ovšem zdůrazňuje, že sice chápe snahu tajit ceny na evropské úrovni, na druhou stranu by ale informace mělo mít alespoň ministerstvo zdravotnictví, aby bylo schopno benchmarkovat přímo řízené organizace. „Dnes je situace taková, že žádné informace z nemocnic nemáme. Chceme tedy větší transparentnost, abychom byli schopni konfrontovat některé ředitele s tím, proč jinde nakupují totožný lék o 30 procent levněji. Díváme se na to z pohledu řádného hospodáře a kontrolní pozice státu,“ poukazuje Vojtěch. Podle Dvořáčka by přitom informace o cenách vzhledem ke kontrolním orgánům neměly být problém, ty by ale zároveň měly výrobcům pomoci zaručit, že se pak zdejší cena nepromítne do mezinárodního referencování.
Bonusy pomáhají vykrýt ztrátová traumacentra či popáleniny
Jak přitom opakovaně zdůrazňují lůžková zařízení, zrušení bonusů bez dalších kroků by mělo na naše zdravotnictví neblahý dopad. Stejně jako řada dalších ředitelů nemocnic i Roman Kraus zdůrazňuje, že jejich prostřednictvím nemocnice vykrývají ztráty v některých prodělečných oborech. „Ve fakultních nemocnicích se nemůžeme strukturovat péči tak, že budeme provozovat jen to, co vydělává. Nemůžu si dovolit zavřít traumacentrum, které každý rok prodělá 50, 60 a více milionů s tím, jak narůstají platy. Popáleninové centrum, traumacentrum a celá dětská medicína znamenají propad,“ konstatuje Kraus. Šéf Revmatologického ústavu v Praze Karel Pavelka ovšem podtrhuje, že nedostatečné úhrady v jeho zařízení vykrývají bonusy jen z menší části.
I zdravotní pojišťovny tak souhlasí s tím, že bonusy mají do jisté míry zůstat v zařízení, kterému se je povedlo dohodnout. „Prioritním cílem zdravotních pojišťoven není za každou cenu vydrancovat všechny disponibilní bonusy a nasměrovat je úplně jinam. Myslím si, že i v rámci cenových jednání je prostor diskutovat o tom, že pokud vykazováním bonusů vznikne úspora, bude část jednoznačně určena ke zmírnění regulací v té dané nemocnici tak, aby tam peníze zůstaly. Předpokládám, že kdybychom se v souvislosti s přiznáním bonusu rozhodli je nechat být, tak peníze nejspíš odtečou z České republiky a budou nám scházet. Je tedy odpovědnost poskytovatelů i pojišťoven, aby k tomu nedošlo,“ konstatuje Ladislav Friedrich.
Pojišťovny ovšem do budoucna chtějí řešit to, že u některých ZUM a ZULP dosahují bonusy výše desítek až stovek procent. Na tuto problematiku se proto chtějí zaměřit a ve hře je také možnost, že by jednou některé vysoce nákladné léky nakupovaly samy – k tomu by však byla nutná legislativní úprava (problematice se budeme věnovat v nadcházejících vydáních ZD).
Jaký stav by tedy byl podle nemocnic ideální? „Zkusím být vizionář – vím, že to, co řeknu, není reálné lusknutím prstu. Představa, že nemocnice nakupují a fakturují ve stejných cenách, je nereálná. Ať si to zdravotní pojišťovny vyzkoušejí: pořídí si svůj pool, koupí podíl u jednoho distributora léků a začnou cenu léčiva garantovat. Až budou mít přehled o cenách na trhu, nechť řeknou, že jejich ceník je takový, a jestli to někdo umí na trhu koupit levněji, ať to koupí. Když ne, za tuto cenu to prodá jejich distributor. To by byl pozitivní přístup k problematice – v okamžiku, kdy někdo umí obchodovat lépe než zdravotní pojišťovna a její distributor, ať si to nakupuje, kde chce a za kolik chce. Je to pak jeho obchodní marže a přidaná hodnota,“ navrhuje Michal Čarvaš z představenstva Jihočeských nemocnic a ředitel nemocnice v Písku.
Sám Čarvaš ovšem upozorňuje, dnešní legislativa nic takového neumožňuje. Pokud by se ale přístup povedlo v budoucnu prosadit, zjistily by podle něj pojišťovny, kolik lidí je na soutěžení, nákup, uskladnění či evidenci potřeba. „Transakční náklady jsou poměrně vysoké,“ dodává Čarvaš. To je také důvod, proč ministr Vojtěch prosazuje sdružené nákupy, díky nimž by dnes méně zdatné nemocnice mohly profitovat z know-how těch úspěšnějších.
Kulatý stůl se uskutečnil za laskavé podpory: AIFP, ČAFF, VZP a ZP MV.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
