Měly by některé léky nakupovat přímo zdravotní pojišťovny? A pokud ano, jaké další kroky – kromě legislativní úpravy – by k tomu byly potřeba? To jsou otázky, jimiž se zabývali odborníci na nedávném Kulatém stole Zdravotnického deníku, zaměřeném na nákupy ve zdravotnictví. Výše některých zpětných bonusů, které nemocnice používají k dofinancování ztrátových oborů, se totiž nezdá zdravotním pojišťovnám. Ty by stály o to, aby se snížily maximální ceny ZUM a ZULP, u jejichž nákupu získávají zdravotnická zařízení zpět desítky procent, nákupy drahých inovativních léků by si pak nejraději pojišťovny prováděly samy. Nemocnice by některé kroky přivítaly – zároveň však varují, že ruku v ruce se snižováním prostoru pro zpětné bonusy je třeba narovnat úhrady v dnes podfinancovaných odbornostech, jako je traumatologie.
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch by na podzim rád viděl první vlaštovky sdružených nákupů v rámci přímo řízených organizací (psali jsme zde). Slibuje si od nich větší transparentnost, ovšem také úspory (více zde) díky menšímu množství administrativy či množstevním slevám. A jak se na věc dívají zdravotní pojišťovny? „Z našeho pohledu je důležité, čeho se sdružené nákupy mají týkat. Pokud se týkají komodit, které jsou režijní a které nemocnice potřebují ke svému životu, pak musíme sledovat snahu snížit náklady se sympatiemi a budeme tomu fandit, nicméně to není proces, do kterého by pojišťovny měly vstupovat. Jiná věc ovšem je, pokud se sdružené nákupy týkají položek, které jsou pojišťovnám vykazovány jako ZUM a ZULP, protože je tam souvislost s konstrukcí úhrad a cen. Za současně nastavených parametrů by mělo jít o cenu, kterou nemocnice za přípravek zaplatila a měla by být beze zbytku uhrazena. Pokud nejde o cenu maximální, je třeba se dohodnout, jakým způsobem bude cena vznikat a bude kontrolována,“ říká prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich.
Sám přitom uznává, že není reálné, aby cena pojišťovnami hrazená jako maximální byla zároveň nejníže dosažitelnou, zůstává ale otázka, kde je hranice. „Pokud by šlo o procenta, byl by to pro poskytovatele benefit. Do hry ale vstupují cenové politiky výrobců na evropském trhu, takže bonusy mohou být v desítkách, výjimečně ovšem i ve stovkách procent. O takové úspory už se pojišťovny zajímat musí,“ zdůrazňuje Friedrich.
Nemocnice tuto argumentaci sice chápou, zároveň ovšem podtrhují, že pouhá eliminace bonusů bez dalších kroků by byla cestou do pekel. „Pan prezident SZP správně říká, že kdyby byly rozdíly v cenách přímo účtovaných léků byly v řádu procent, nikdo je neřeší. Dostali jsme se k tomu tak, že sazebník zdravotních výkonů je starý 25 let a jsou v něm desítky, stovky, tisíce hodnot, které jsou nereálné a nereflektují skutečné náklady. Nikdo ale nemá odvahu, aby se ceny narovnaly, takže se narovnávají zkusmo tak, že se přidá za celou skupinu, odbornost a tak dále. Vede to k tomu, že se v rámci soukromých organizací vyzobávají třešničky a ztrátový zbytek padne a fakultní a další nemocnice. A tak jako se nehýbal sazebník výkonů, nehýbal se ani ceník ZUM a ZULP. Systém se za dvacet let posunul o píď, zatímco všichni ostatní se zatím přestěhovali na další světadíl,“ přibližuje Michal Čarvaš, ředitel písecké nemocnice a člen představenstva Jihočeských nemocnic. Mezi odbornosti, které dnes patří mezi nejpodfinancovanější, tak patří například traumatologie, popáleninová medicína nebo dětská medicína.
S tím, že je třeba srovnávat úhrady z obou stran, vesměs souhlasí i pojišťovny. „Diskuse by měla být, že jestliže jsme tady nějakou dobu trpěli vykazování zvlášť účtovaného materiálu za 900 tisíc a nakupovali jsme ho za 200 tisíc, není to správné. Pojďme tedy hledat postupné metody, jak se na jedné straně přiblížíme reálným cenám, a na druhé, jak budeme úspory získané z tohoto titulu rozpouštět,“ reaguje Ladislav Friedrich, který vítá ministerské nařízení mířící na kultivaci bonusů (více jsme psali zde). Podle něj by se tedy měly začít úhrady sbližovat tak, aby dnes lukrativní výkony a odbornosti tolik lukrativní nebyly, zároveň se ale posílily obory dnes prodělečné.
Kdo by měl být odpovědný za množství léčených pacientů?
Jednou z variant sdružených nákupů, u níž by byl problém načrtnutý výše již vyřešený, je přitom nákup ze strany zdravotních pojišťoven, který u některých komodit funguje například v Německu. České pojišťovny se takovému řešení nebrání, je k němu ovšem třeba zákonná úprava. „Pokud vznikne slušná šance, že by bylo řešení prosaditelné, tak já osobně budu doporučovat pojišťovnám, aby cestu vyzkoušely,“ říká k tomu Friedrich.
Řešení připouští také ministr Adam Vojtěch. „U drahých inovativních léků by to mohlo být velmi zajímavé a životaschopné, ale je to na delší diskusi,“ konstatuje Vojtěch.
Pro by byly i nemocnice. „Byl bych nadšen, kdyby pojišťovny nakupovaly alespoň onu drahou inovativní léčbu, protože by měly jasnou odpovědnost, kolik pacientů budeme léčit. V současnosti požádáme o povolení, zejména u nových věcí či rozšířených indikací, a pojišťovna velmi ráda povolí – s dovětkem „v rámci rozpočtu“. Pak lékař nad pacientem řeší, jestli mu to má či nemá dát, protože ví, že když mu to dá, bude třeba muset na jiných ušetřit. Kdyby to nakupovaly pojišťovny, je tam jasná odpovědnost: tady máte deset dávek, budete léčit deset pacientů – i když jich tam stojí dvacet,“ načrtává ředitel FN Brno Roman Kraus.
Pojišťovny to ale tak černobíle nevidí. „Tak jako zákon svěřuje zdravotní pojišťovně odpovědnost za to, že každý občan dostane vše, co je v něm definováno – a definováno je vlastně skoro vše, co pacientovi přináší benefit –, pak bez provázání s příjmovou stránkou se pojišťovny logicky v rámci cenových ujednání snaží přenést odpovědnost dál. Ne protože by byly tak alibistické, ale protože pacienta fakticky nevidí. Hodnotíme potřebnost zdravotní péče zpětným zrcátkem, a to ještě trochu zamlženým. O tom, zda je péče účelná a v daném okamžiku jediná možná, může fakticky rozhodnout jedině ošetřující lékař,“ reaguje Friedrich.
U některých typů vysoce nákladné péče by pro model nákupu pojišťovnami hlasovaly i farmafirmy. „Pokud se dostaneme do roviny, kde je jen jedna možnost – jeden dodavatel a patentově chráněný přípravek, který je distribuovaný do velmi malého množství center, tedy například přípravky na vzácná onemocnění, je možnost debatovat o tom udělat to na úrovni pojišťoven. Tam by to pomohlo i výrobci. U vzácných onemocnění přitom s velkou pravděpodobností víme, kolik je pacientů i v jakých jsou pojišťovnách, takže lze náklady velmi dobře řídit,“ poukazuje výkonný ředitel Asociace inovativních farmaceutických firem Jakub Dvořáček. Právě tzv. orphan drugs nakoupené a dodávané do center zdravotními pojišťovnami by rád viděl i ministr Vojtěch.
Komplikace s paragrafem 16
Problém je však ještě trochu složitější. Pokud by totiž měly pojišťovny nakupovat léky na vzácné choroby, potřebovaly by nejprve jasně vědět, zda je daný preparát z veřejného zdravotního pojištění vůbec hrazen. V současnosti se totiž řada těchto přípravků pro homogenní skupinu pacientů, v poslední době se velmi často hovoří například o Spinraze na svalovou atrofii, hradí přes paragraf 16. Místo toho, aby lék odsouhlasil SÚKL, tak musí každý jednotlivý případ schvalovat revizní lékaři pojišťoven (o problematice jsme informovali např. zde, zde či zde).
„Metoda, kterou nyní diskutujeme, kdy by se zvýšila hranice ekonomické efektivity pro speciální skupinu léků, určitě není špatná a je to možná cesta, jak dál, protože by byl lék zařazen do úhrad zákonnou procedurou. Má to ale jednu nevýhodu: je třeba domyslet dostatečný tlak na výrobce, aby měl snahu hledat co nejnižší cenu a cenově poctivé řešení,“ vysvětluje Friedrich.
Podle něj dnes navíc systém přerozdělení velkou část mimořádně nákladných pacientů a přípravků přenáší rovnoměrně na všechny zdravotní pojišťovny. Proto by nebylo vhodné, aby každá pojišťovna prováděla nákup sama, ale postupovalo se společně – v opačném případě by některé pojišťovny mohly protestovat, že jejich konkurenti nakoupili draze a ony nyní mají být solidární.
Sdruženým nákupům se nevyhnou ani přístroje
Ministerstvo ovšem nevěnuje pozornost pouze nákupům léků, ale také zdravotnické techniky. V posledních měsících se proto věnovalo reformě fungování a složení přístrojové komise (podrobně jsme psali zde). „Jedna z otázek, kterou by měla komise řešit, je sledování obměny přístrojové technologie v rámci nemocnic. Od našich přímo řízených nemocnic už jsme si vyžádali přehled plánů obnovy velké přístrojové techniky, jako jsou počítačové tomografie a magnetické rezonance. Dávalo by smysl, že pokud bude pět nemocnic ve dvou letech obnovovat třeba CT, aby se vydefinoval standard, i na kategorizaci se ve spolupráci s ÚZIS pracuje, a přístroje se nakoupily společně. Věřím, že úspora může být významná,“ plánuje Vojtěch s tím, že už nyní se rýsují roky, kde by měla být koncentrace nákupů velká.
Ministerstvo přitom pracuje na mapách přístrojů a speciálním portálu, kde by měla být data o místní a časové dostupnosti. „Pacient dnes neví, kde všude je CT a kam si může zajít. Dostane žádanku v Budějovicích a neví, že třeba v Krumlově by ho vzali za měsíc, zatímco v Budějovicích to trvá tři. Informace by tedy měly být na jednom místě,“ načrtává ministr.
Další novinkou je tzv. horizont scanning nových technologií, který se má provádět podobně jako u léků. „Nové technologie by měly být sledovány a podrobeny procesu HTA a vyhodnocení nákladové efektivity. To by taktéž měla řešit přístrojová komise,“ dodává Vojtěch.
I tento přístup ale má svá rizika, na která upozorňuje Michal Čarvaš. „Jestliže chce pan ministr dělat HTA nových technologií, tak pokud dnes máme pokřivené ceny, budeme mít pokřivené i oceňování technologií. Když pak budeme kalkulovat návratnost nějakého přístroje, kde budeme počítat s nějakou cenou a tržbami, tak pokud budou tržby od jedné pojišťovny pět a od druhé deset, budou pokřivené a špatně spočítané, tak vyjde i špatná návratnost přístroje a ve finále se třeba rozhodneme, že ho nepořídíme,“ varuje před možným rizikem Čarvaš.
Kulatý stůl se uskutečnil za laskavé podpory: AIFP, ČAFF, VZP a ZP MV.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
