Právní nejistota a obavy, že je navzdory snaze dobře hospodařit čekají postihy – a to hned z několika stran. Taková je situace, v níž se v posledních měsících ocitly nemocnice, které na jednu stranu trápí otazníky ohledně takzvaných bonusů, na stranu druhou by právě na ně mohla dopadnout nápravná opatření v případě, že Sdružení ambulantních specialistů uspěje se svou stížností u Evropské komise kvůli veřejné podpoře protěžující nemocniční ambulance. Podle nemocnic by přitom měl spor vést hlavně k odstartování diskuse nejen o úloze ambulantních specialistů, ale o vydefinování odpovědnosti všech poskytovatelů péče v síti, od praktiků po následnou a sociální péči. O problematice diskutovali odborníci u kulatého stolu Zdravotnického deníku na téma Hospodářská soutěž, centrální nákupy, veřejné zakázky a veřejná podpora ve zdravotnictví, který se konal ve středu 7. února.
Když se dnes necháte ošetřit u specialisty, jehož ambulance funguje v rámci nemocnice, dostane zdravotnické zařízení vyšší úhradu, než kdyby vám tu samou péči poskytl soukromý ambulantní specialista. To se pochopitelně nelíbí Sdružení ambulantních specialistů, které se proto na zasedání své rady v polovině září rozhodlo, že podá podnět v Evropské komisi. Impulsem mu bylo stanovisko Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS), potvrdil, že rozdílem koeficientů v úhradovém vzorci pro nemocniční a mimonemocniční ambulance vzniká podezření, že ministerstvo zdravotnictvím poskytlo nemocnicím úhradovou vyhláškou nedovolenou veřejnou podporu.
Předseda úřadu Petr Rafaj potvrzuje, že se úřad problematikou specialistů zabýval velmi pečlivě a vyžádal si několik sad odpovědí z ministerstva zdravotnictví, nemocnic i samotných stěžovatelů. „Naše odpověď je jako obvykle šalamounská: poněvadž nebyly odstraněny pochybnosti o neexistenci veřejné podpory, s ohledem na skutečnost, že úřad nemá rozhodovací pravomoc v oblasti veřejné podpory, není v jeho silách vyhodnotit míru obecnosti daného opatření,“ cituje Rafaj.
Podle úřadu by tak sice poskytovatelé s lůžky neměli dostávat za stejný výkon víc peněz, ve věci ale nemůže rozhodnout. „Právo rozhodovat o nepovolené veřejné podpoře má pouze Evropská unie, která podporu může notifikovat. My nevyšetřujeme, jsme pouze poradním orgánem v rámci České republiky. Dotazy, které v této oblasti EU má, jdou tedy k nám a my pak zajišťujeme odpovědi od všech účastníků. Posíláme jednu konzistentní odpověď, kde je obsaženo všechno,“ vysvětluje Rafaj s tím, že v podobných sporech funguje ÚOHS jako prostředník.
9. října tak Sdružení ambulantních specialistů (SAS) odeslalo podnět Evropské komisi, kterým napadlo rozdíl v koeficientech navýšení u nemocničních a mimonemocničních ambulancí. 20. října pak dala komise SAS na vědomí, že se podnětem bude zabývat.
Scénářů je řada, spor se může táhnout léta
Pokud by Evropská komise shledala, že došlo k nedovolené veřejné podpoře, znamenalo by to pro nemocnice velký problém. „Jako jediná hmotná sankce je navrácení veřejné podpory. Problém je v tom, že veřejnou podporu z logiky věci nenavrací ten, kdo rozhoduje o úhradové vyhlášce, tedy ministerstvo zdravotnictví, ale příjemce nedovolené veřejné podpory – čili nemocnice. Zádrhel je také v tom, že Evropská komise ani nemusí říci, jak přesně velká veřejná podpora se má vrátit – to pak může definovat členský stát. Další problém, kdyby k takovému scénáři došlo, je, že se členský stát může bránit soudní procedurou, nemusí s tím souhlasit. Může tedy jít o věc na velmi dlouhou dobu,“ konstatuje vydavatel Zdravotnického deníku a bývalý první náměstek na ministerstvu pro místní rozvoj Ivo Hartmann.
Největší problém přitom podle něj je, že dochází k odlišným koeficientům úhrady pro identický typ ambulantní péče – a je otázka, zda právní zdůvodnění před Evropskou komisí obstojí. „Je to znejistění dovnitř systému. Chci ještě připomenout případ zpětných bonusů a debatu o jejich navrácení, u níž také zatím nevíme, jak dopadne. V případě, že by se měly navracet nějaké substantivní částky, ať už v důsledku potenciálního trestního řízení, nebo jiného právního hodnocení v rámci procesu, vytvořilo by to dost zásadní tlak na hospodaření zdravotnických zařízení. Pokud by došlo k tomu, že by věc posoudila Evropská komise jako nedovolenou veřejnou podporu, byla by to další ekonomická nejistota a tlak pro všechna lůžková zdravotnická zařízení,“ dodává Hartmann.
Kompetence a povinnosti jednotlivých aktérů by se měly změnit
A jak se na věc dívají nemocnice? Jejich zástupci opakovaně hovoří o tom, že ambulantní specialisté v terénu nezajišťují péči tak, jak by bylo záhodno, a pacienti pak končí v nemocnicích. Podle ekonomického náměstka FN Olomouc Čeňka Merty by proto spor měl vést hlavně k zahájení debaty o úloze ambulantních specialistů i ambulantní péče obecně (k čemuž by nyní mohla posloužit koncepce primární péče, která se projednává na ministerstvu zdravotnictví a směřuje k posílení role praktiků). „Pokud se ministerstvo snaží přenést větší odpovědnost do ambulantní sféry, musel by se systém změnit. Nejdřív by se měla zpřesnit úloha, pak se bavme o hodnocení. My to vítáme a doufáme, že se i v hodnocení jednotlivých výkonů udělá pořádek,“ říká Čeněk Merta.
Generální ředitel Nemocnice Pardubice Tomáš Gottvald k tomu dodává, že by bylo na místě řešit systémově celou síť poskytovatelů od přednemocniční péče až po následnou lůžkovou péči, eventuálně sociální sféru. „Čím dál tím více nemocnic substituuje deficit ambulantní sféry, kdy dochází k deseti až dvacetiprocentnímu nárůstu ambulantních kontaktů. To na některých odděleních, jako je kardiologie či ORL, přestává být únosné. Je tedy na místě debata o síti, kompetencích a ruku v ruce s tím o úhradách. Cesta je asi spíše přes motivace formou úhradového mechanismu než přes pokusy vmezeřit do zákona 95 povinnosti stáží praktických lékařů v rámci lůžkových zařízení. Ve světě je zcela běžná participace ambulantních specialistů i praktiků v rámci nemocniční péče. Dokonce si myslím, že pokud specialista nebude mít klinický den v regionální nemocnici, nepovažoval bych ho za dobrého lékaře,“ načrtává Tomáš Gottvald.
Nerovnost úhrad není jen u ambulantních specialistů
Není to ovšem jen sféra ambulantních specialistů, kdo nyní naráží na to, že úhradová vyhláška neoceňuje stejnou péči stejně. Podle Michala Krejsty, předsedy představenstva České asociace farmaceutických firem, se nespravedlnost objevuje například také v onkologii, kde se indexuje podle oborů. „V praxi je tak jedno léčivo hrazeno dvěma až třemi způsoby podle toho, v jaké indikaci a jakém oboru je vykazováno,“ popisuje Krejsta.
Na další nerovnost pak poukazuje Tomáš Gottvald – základní sazba hospitalizační péče u nás léčených pojištěnců z EU je výrazně nad rámec základních sazeb většiny poskytovatelů. Pokud je tu tedy hospitalizován pacient z EU, je jednotka jeho úhrady vyšší než u pacienta českého, který je hospitalizován s tím samým problémem ve stejné nemocnici. „Není to diskriminace českých pacientů?“ ptá se Gottvald.
Předseda ÚOHS Petr Rafaj ovšem varuje, aby se nakonec při řešení veřejné podpory nevylilo s vaničkou i dítě. „Pokud se někdo rozhodne řešit problematiku veřejné podpory v úhradových vyhláškách a platbách, pak říkám: děj se vůle boží. V tom okamžiku nastane v problematice plateb velmi složitá situace. Nikdo nebude vědět, co může a nemůže uznat, a nastane velká nejistota nemocnic pod hrozbou, že budou muset vracet nemalé finanční prostředky, které neví, kde vezmou. Kdyby k tomu došlo, neumím si představit, jak budou nemocnice fungovat,“ dodává Rafaj, podle kterého v případě nedovolené podpory hrozí, že dané instituce budou muset vracet prostředky za deset let zpět, a to jednorázově.
Kulatý stůl ZD se uskutečnil díky laskavé podpoře Všeobecné zdravotní pojišťovny, Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a České asociace farmaceutických firem.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
