Očkovat, nebo neočkovat plošně proti tuberkulóze? To je otázka, kterou po letech, kdy se v Česku očkují pouze rizikové skupiny, položila na stůl šéfka sněmovního zdravotnického výboru Věra Adámková. Důvodem je migrace, turismus a nárůst počtu případů v roce 2016 u lidí do 20 let. Ne všichni odborníci ovšem jsou pro znovuobnovení očkování, o němž mluví profesorka Adámková. Proti se staví například vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou Jiří Wallenfels a důvody pro plošnou vakcinaci zatím nevidí ani Česká vakcinologická společnost ČLS JEP.
„V současné době nás trápí neutěšená situace v informační struktuře po zrušení povinného očkování proti tuberkulóze. Přitom jsme se mohli domnívat, že máme tuberkulózu pod kontrolou, což byla pravda, protože probíhalo primární očkování – každé dítě bylo očkováno ve čtvrtém dni svého života,“ říká Věra Adámková.
V roce 2009 ovšem byla zrušena povinnost přeočkování v 11 letech věku a o rok později začal platit zákon, který očkování zrušil úplně. Důvodem byl nízký výskyt TBC v Česku a také vysoký počet nežádoucích účinků, které s sebou vakcinace nesla. V současnosti se tak očkují jen rizikové skupiny dětí, tedy ty, které pocházejí z rodin, kde již TBC je, nebo jejich rodiče oznámí, že se pohybují v regionu či mezi osobami, kde by mohla být tuberkulóza.
„Je to již 20 let, kdy lidé, kteří měli být přeočkováni v 11 letech věku, nebyli. Problém je, že původce TBC Mycobacterium tuberculosis je velmi chytré a dnes máme možnost vidět rozvoj tuberkulózy, která je rezistentní. Jedinec, který je nakažen takovým typem TBC, je tedy velmi obtížně léčitelný,“ konstatuje Adámková, která uvádí, že úmrtnost na rezistentní TBC je 40 procent a na multirezistentní 60 procent. V Thomayerově nemocnici přitom v tuto chvíli leží 71 pacientů s multirezistentní TBC, skoro tři čtvrtiny ovšem tvoří cizinci. „Situace je nelehká a musíme se jí věnovat dopředu, ne čekat, až dojde k nějakému velkému problému – ten bychom nezvládli během roku či krátké doby,“ dodává Adámková.
Šéfka sněmovního zdravotnického výboru se přitom pozastavuje nad tím, že i když se stále řadíme mezi země s nízkým výskytem TBC, došlo tu meziročně k nárůstu TBC u lidí do 20 let věku o sto procent – přestože i čísla v této skupině zůstávají nadále nízká (v roce 2015 se ve věkové kategorii do 20 let objevilo 9 případů – čtyři ve věku 0-4 roky, jeden ve skupině 10-14 let a čtyři ve skupině 15-19 let; v roce 2016 bylo méně než 20 let 18 pacientům – deseti ve skupině 0-4 roky a osmi ve skupině 15-19 let). „Bohužel před rokem a půl bylo zaznamenáno i úmrtí dítěte,“ poukazuje Věra Adámková, podle které navíc roste počet jiných než tuberkulózních mykobakterióz, kde máme 106 nově zjištěných případů.
Vědecký sekretář České vakcinologické společnosti Roman Chlíbek to ale tak dramaticky nevidí. „Výskyt TBC je klesající, alespoň podle dat 2005-2014, v roce 2015 pak bylo 518 případů (4,91/100 tisíc obyvatel), v roce 2016 celkem 517 případů (4,89/100 tisíc). Mezi dětmi je opakovaně nejnižší výskyt, podobně dochází k poklesu také v počtech úmrtí na TBC,“ konstatuje Chlíbek.
Plošné očkování nerovná se zásadní změna epidemiologické situace
Přesto Věra Adámková vnímá situaci velmi palčivě a chce mít proto v ruce co nejrychleji podrobná data. „Budeme požadovat velmi rychle, tedy řekněme do dvou měsíců, kvalitní data. Když nebudeme uspokojeni, což se nejspíše stane, domnívám se po konzultaci s kolegy plicaři, pediatry a epidemiology, že šlo o unáhlené rozhodnutí udělané předčasně. V průběhu posledních 30 let byla už dvakrát snaha snížit očkování proti tuberkulóze, vždy se to ale ukázalo jako cesta slepá a byl návrat k původnímu schématu. Zda původní schéma bylo optimální, nevíme, protože nemáme jiné. Možná že čtvrtý den věku dítěte byl příliš brzy,“ domnívá se Věra Adámková, podle které tak dnes většina dětí není chráněna a už jen kvůli turistice by se to mělo změnit. Proto plánuje konzultaci s odborníky a případně navrhne změnu.
V tuto chvíli to však nevypadá, že se na obnově očkování proti TBC odborníci shodnou. „Se znovuzařazením plošné kalmetizace do českého očkovacího kalendáře jednoznačně nesouhlasím. Situace dětské tuberkulózy, ale i tuberkulózy bez ohledu na věk, je v ČR jedna z nejlepších v Evropě a lze říci i ve světě. Nic na tom (podle očekávání) nezměnilo ani ukončení plošné kalmetizace v roce 2010. Roční počty dětské tuberkulózy (věková skupina 0 – 14 roků) se pohybují v jednotkách případů, v posledních letech nejvíce případů bylo hlášeno v roce 2016 (10 případů). Rok 2017 zatím není uzavřen (statistická uzávěra je na konci dubna), dosud je hlášeno 6 případů,“ uvádí Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou.
Podobně to vidí i Roman Chlíbek. „Po zrušení očkování naopak dochází nadále k poklesu výskytu TBC v ČR – alespoň podle hlášených údajů. Zatím epidemiologická data nenaznačují, že by se mělo očkování znovu zavádět. Současný stav potvrzuje oprávněnost přístupu, tedy zaměření se na rizikové skupiny obyvatel a rizikové novorozence, kde je očkování indikované, nikoli plošná vakcinace všech dětí,“ říká Chlíbek, který také poukazuje na to, že od roku 2010, kdy jsme u nás zrušili plošné očkování proti TBC také kvůli řadě nežádoucích účinků, na trh nepřišly žádné nové vakcíny a k dispozici nejsou ani vylepšená očkovací schémata.
Podle Jiřího Wallenfelse navíc plošné očkování nemá takový dopad na epidemiologickou situaci na poli TBC. „Na rozdíl od řady jiných infekčních chorob, u kterých je dosažení vysoké proočkovanosti zcela zásadní v jejich kontrole, u tuberkulózy je tomu jinak. Význam kalmetizace spočívá v zabránění těžkých forem dětské tuberkulózy (bazilární meningitida a miliární tuberkulóza), na epidemiologickou situaci tuberkulózy má kalmetizace vliv zcela marginální. Od plošné kalmetizace ustoupila naprostá většina vyspělých evropských států a nejsem si vědom žádné země, která by ji po jejím zrušení opět obnovila či dokonce o tom vážně uvažovala,“ poukazuje Wallenfels.
Ten se také nedomnívá, že by nám v Česku chyběla kvalitní data. „Kvalita surveillance tuberkulózy v ČR je podle mého názoru vysoká, podhlášenost nízká. Data z povinných hlášení pneumologů jsou každoročně vzájemně porovnávána s hlášeními laboratorními. Data o tuberkulóze jsou zasílána do Evropského centra pro kontrolu nemocí (ECDC), kde jsou též validována. Proočkovanost proti tuberkulóze pravidelně sleduje hygienická služba, data na úrovni ČR zpracovává Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou. Proočkovanost v rámci rizikových skupin se pohybuje kolem 80 procent, i když byla v minulosti negativně ovlivněna přechodnou nedostupností BCG vakcíny. Problém se ale týkal řady států,“ konstatuje Wallenfels.
Podněty na úpravu: očkování romských dětí, registr očkovaných či kontroly cizinců
Podněty na úpravy, které by mohly vést k dalšímu zlepšení situace, tu ale podle šéfa Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou jsou. „Jedinou změnu, kterou bych, pokud jde o kalmetizaci, uvítal, je zařazení romských dětí – kojenců mezi rizikové skupiny spadající do pravidelného očkování. Jejich nemocnost tuberkulózou je totiž vyšší ve srovnání s neromskými dětmi. Jsem si vědom, že toto není snadno proveditelné, například kvůli stigmatizaci. Tento návrh s konkrétně vyčíslenou nemocností jsem už v minulosti poslal panu profesoru Prymulovi,“ dodává Jiří Wallenfels. Nejen u očkování proti TBC, ale u vakcinace obecně pak podle něj zoufale chybí funkční registr očkovaných.
Také podle Věry Adámkové přicházejí v úvahu ještě další opatření. Ta by se měla týkat především cizinců, kteří přicházejí do České republiky pracovat. Dnes se totiž kolem 30 procent případů TBC u nás objevuje u lidí, kteří se nenarodili v Česku.
„Kdysi bývalo, že když sem cizinci přicházeli pracovat, procházeli určitým zdravotním sítem, a to zejména u osob z rizikových regionů. To se musí vrátit, protože jinak nebudeme vědět, jestli lidé jsou nebo nejsou nakažení. Přicházejí ze zemí, kde depistáže neprobíhají. Jestliže to neuděláme v době, kdy přijdou, zapadnou do pracovního procesu a pak je pozdě. Vzpomínám si na kuchaře, který asi před 12 lety vařil v jedné české nemocnici a měl otevřenou tuberkulózu. Přišlo se na to asi po půl roce, kdy pokašlával,“ dodává Věra Adámková.
Preventivní vyhledávání osob, které by mohly mít TBC, se už ale provádí i nyní. Podílejí se na něm například odborníci z pražské Thomayerovy nemocnice. „Snažíme se nejen o léčbu, když sem pacient přijde, ale také o prevenci a aktivní vychytávání rizikových pacientů, kteří můžou mít tuberkulózní nemoci. Jsou to bezdomovci, pacienti ze sociálně slabých podmínek a samozřejmě migranti, ať už legální, nebo ilegální. Máme speciální odborný tým, který připravuje pravidla, jak předcházet a brzy zachycovat tuberkulózní změny už v latentním stadiu. Vypracovali jsme metodické kroky, které by měly být na jednotlivých pracovištích nejen praktických lékařů, ale také lékařů, kteří přijímají dělnické profese do fabrik a firem. Náš průmysl nemá dostatek dělníků, takže se je sem snažíme dostat – to ale musí mít svá pravidla, a my se je snažíme stanovit tak, abychom ochránili společnost – pokud někdo tuberkulózu má, buď ho pošleme zpátky, nebo ho léčíme,“ říká ředitel Thomayerovy nemocnice Zdeněk Beneš. Praha a střední Čechy přitom mají o 60 procent vyšší incidenci TBC než zbytek republiky, a to hlavně z důvodu vysoké hustoty rizikových obyvatel a také migrace.
O problematice jsme psali také např. zde, zde či zde.
Michaela Koubová
