Konstatování, že současný systém není udržitelný a měli bychom s ním něco rychle udělat, než přijde krize, je v poslední době slyšet z čím dál většího počtu úst. Nejinak tomu bylo i na listopadové konferenci Hospital Management 2017, kde se u kulatého stolu sešli plátci, regulátoři i poskytovatelé péče. Vedle problematického vnímání samotné úhradové vyhlášky, kterou by podle nich bylo na místě postupně nahradit jiným mechanismem, považují za další velmi aktuální téma k řešení také paragraf 16. Dokud se přitom nepovede vymýtit podobné nesystémovosti v českém zdravotnictví, pouhé přilévání peněz situaci nezachrání.
Úhradová vyhláška je garancí, na druhou stranu ale vnáší do systému tolik pokřivených mechanismů, že možná ve finále nadělá víc škod než užitku. Mnozí odborníci ve zdravotnictví by si proto přáli, abychom tomuto způsobu nastavování úhrad dali postupně vale. Například podle předsedy představenstva České asociace farmaceutických firem Michala Krejsty je sice vyhláška záchytným rámcem, který garantuje rozsah, strukturu a objem zdravotní péče, má ale celou řadu negativ. Patří mezi ně regulace na úrovni poskytovatelů péče (místo úrovně plátce či pojištěnce), kompenzace zrušeného regulačního poplatku, která je podle Krejsty de facto výdajem za nic, absence gatekeepingu u praktických lékařů odměňovaných kapitací, což ve výsledku vede k nedostatečnému důrazu na prevenci a zneužívání nemocniční péče, či nedostatečné využití risk-sharingu a rozvíjení následné péče.
Podle Petra Klímy, ředitele ekonomického úseku Nemocnice České Budějovice, také vyhláška neřeší nové preparáty či nové diagnostické skupiny. „Problém, se kterým se nyní asi budou některé nemocnice potýkat, je, že vyhláška stanovuje předběžnou úhradu ve výši 112,4 procent referenčního období. Záloha ale nereflektuje různá navýšení, ke kterým ve vyhlášce dochází, a nereflektuje ani individuální nárůst vypočtený podle výše základní sazby, který může dosáhnout až 115 procent,“ poukazuje na další aktuální problém Klíma.
Jak navíc konstatuje Michal Krejsta, paušály a limity se počítají procentem z předloňských úhrad, takže pokud někdo hospodaří neefektivně, má stejně budget zajištěn i do budoucna. Na druhou stranu je ale každý rok vyhláška jiná. „Asi aby se náhodou poskytovatelé nemohli připravit na to, jak bude financování v dalších letech vypadat. Vždy je to určité překvapení, takže účelové chování ani nepřichází v úvahu,“ podotýká Petr Klíma.
Jako nepříliš šťastný nástroj vnímá úhradovou vyhlášku také Tomáš Doležal, ředitel společnosti Value Outcomes. „Nejsem divoký kritik úhradové vyhlášky s tím, že se má ze dne na den zrušit – je to určitá garance. Na druhou stranu je to mechanismus ďábelsky špatný. Fixuje všechny iracionality a neefektivity systému. Vůbec nerespektuje to, že by platba měla následovat nejen nějaký objem, lokalitu a existující síť, ale i další parametry, jako je kvalita péče a výkon. To se nám v blízké budoucnosti může škaredě vymstít,“ domnívá se Doležal.
Problém je, že vyhláška v posledních letech rozděluje téměř všechny finance, které jsou v systému k dispozici, a pojišťovnám nechává jen minimální manévrovací prostor. Jenom k tomu, aby byl systém schopen pokrýt stoupající potřebu v souvislosti s chronickými pacienty a stárnutím populace, inovativní léčbou a inflací, a to aniž by se dostal do deficitu, je přitom potřeba meziroční růst čtyři procenta. Loni naštěstí došlo k sedmiprocentnímu růstu (i když původní predikce počítaly s necelými pěti procenty) a s obdobným číslem snad budeme moci počítat i letos. Spoléhat však na to, že tento trend vydrží i v roce dalším, by bylo navýsost nerozumné – naopak už nyní bychom měli pracovat na tvorbě rezerv, které systém podrží v době krize. Zatím se to ale příliš neděje.
„Ministerstvo financí řeklo, že systém má bohužel na stránce příjmové i výdajové rezervy – i přes mimořádný ekonomický růst je na nule a spotřebovává rezervy z minulých let. Celkové náklady na zdravotní služby totiž kumulativně za poslední čtyři roky vzrostly o více než pětinu,“ konstatuje Krejsta s tím, že je systém zranitelný vůči jakémukoliv vnějšímu negativnímu šoku. Stačilo by, kdyby se zastavil růst HDP a poklesl o půl procenta, a za dva roky se dostaneme do deficitu dvacet miliard.
Centrová léčba by měla stát 17 miliard
Vůbec nejrychleji rostoucím segmentem je přitom zmíněná centrová léčba – v loňském roce se počítalo s nárůstem nákladů o deset procent, pro letošní rok o sedm procent. A jak se s úhradou tohoto segmentu popasovala úhradová vyhláška? Terapie má být letos hrazena podle referenčního období 2016 s výjimkou hepatitidy a HIV/AIDS, kde zůstává výkonová úhrada do maximální pořizovací hodnoty roku 2016. Novinkou je rozšíření počtu skupin z 8+1 na 14+1, zůstává ale zachován princip jednoho součtového budgetu pro všechny centrové léky. Loni jednotlivé skupiny rostly od 110 procent roku 2015 (např. idiopatické střevní záněty) až po 160 procent (nádory prostaty, vaječníků či melanom). Pro letošek porostou nejvíce infekce, oftalmologie (index navýšení úhrady 1,2) či hematoonkologie (1,6), naopak si pohorší endokrinologie (0,95). Pokud tak bude podle Pavla Frňky, ředitele strategie Svazu zdravotních pojišťoven, úhradová vyhláška plně dodržena, půjde letos na centrovou péči 17 miliard. V roce 2016 to přitom bylo 15 miliard a v roce 2009 dokonce necelých šest miliard korun.
Dosud se ovšem dařilo růst v oblasti centrových léků kompenzovat úsporami u běžných přípravků, takže byl lékový budget stabilní. Například v roce 2016 SÚKL v rámci hloubkových revizí dosáhl úspor ve výši 2,155 miliardy, ve zkrácených revizích pak 1,729 miliardy. V prvním pololetí loňského roku hloubkové revize ušetřily 0,706 miliardy a zkrácené revize 0,732 miliardy, tedy celkem 1,438 miliardy. Na druhou stranu pokud se podíváme na nově přicházející přípravky, jen loni lékový ústav hovořil o 32 významných vstupech (například jde o léky na hepatitidu C) s celkovými dopady na rozpočet ve výši 1,39 miliardy.
Vedle rychlého růstu centrové péče jsou tu i další potíže. „Mezi hlavní rizika patří vysoká míra nejednoznačnosti, protože stále platí, že jsou léčiva uplatnitelná v několika skupinách, ale s různým indexováním, takže záleží na tom, v jaké diagnóze se použijí,“ uvádí Michal Krejsta. „Problém je, že způsob zařazování do skupin vnáší velké problémy do jednání mezi pojišťovnou a poskytovatelem – obtížně se nám hodnotí to, zda má být přípravek zařazený do dvou skupin započten s koeficientem A nebo B. To pak neumožňuje ani jednoduché porovnání v čase,“ doplňuje Frňka.
Podle Doležala se ovšem na druhou stranu segment centrových léčiv trochu uměle nafukuje. „Na začátku byly ve specializované péči léky, které vyžadovaly specializovaný přístup pracoviště. U celé řady z nich, například v revmatologii či dermatologii, už ale centra medicínsky smysl ztratila, protože léky jsou na trhu 15 let a nevyžadují speciální vyšetření ani speciálně vyškolené pracovníky. Rozpočtově se to však hodí a nikdo na to moc netlačí, takže léky zůstávají,“ domnívá se Doležal.
Úspory v rámci segmentu (a tedy prostor pro zařazování nových pacientů) by pak mohly přinést biosimilární přípravky – jenže, jak to tak vypadá, v jejich využívání ještě máme rezervy. Celkově lékaři biosimilars využívají ve 40 procentech, ovšem zatímco v revmatologii je používá přes 80 procent lékařů, v onkologii je to jen 18 procent (přitom v hematoonkologii jde o více než 60 procent).
VILPy zatím stály systém deset miliard
Další věc navyšující náklady zejména v oblasti centrových léčiv je také paragraf 16, který se v poslední době nevyužívá zdaleka jen v případech výjimečných a nouzových. „Část účastníků systému veřejného zdravotního pojištění ho používá k obcházení mechanismů – ať už na straně farmafirem, které si o úhradu ani nepožádají, nebo na straně některých poskytovatelů, kteří možná místo toho, aby hledali variantu se stanovenou úhradou, raději žádají o přípravky, které v tuto chvíli hrazeny nejsou, anebo na straně právníků, kteří v tom začínají vidět docela zajímavou budoucnost,“ konstatuje Frňka s tím, že největší problém vidí na straně farmaceutických firem, které paragraf 16 používají k urychlení cesty na trh bez žádosti o řádnou úhradu. Tomáš Doležal k tomu dodává, že na vině je nejednoznačná formulace zákona, která toto chování účastníkům systému dovoluje.
Tématem se loni staly také tzv. VILP (vysoce inovativní léčivé přípravky) s dočasnou úhradou. SÚKL, pojišťovny i mnozí lékaři velmi apelovali na to, aby se změnila legislativa v souvislosti s tím, že někteří výrobci postavení těchto léků zneužívají kvůli možnosti nedokládat nákladovou efektivitu – bohužel s tím výsledkem, že některé přípravky po skončení dočasné úhrady ze systému opět vypadávají, což vede k etickým problémům týkajícím se nerovného přístupu k péči.
Podle Lenky Vostálové ze SÚKL je situace taková, že od roku 2009 proběhlo celkem 43 správních řízení se 75 přípravky s odhadovaným dopadem do rozpočtu ve výši deset miliard korun. Od konce roku 2011, kdy byl novelizován zákon 48/1997, pak šlo o 45 přípravků ve 25 správních řízeních s dopadem 9,5 miliardy – je tedy patrné, jak cena léků narůstá. Z tohoto souboru 25 správních řízení přitom dvě řízení proběhla s přípravky, které mají při léčbě vysoce závažného onemocnění, dosud neovlivnitelného účinnou terapií, klinicky vyšší účinnost (paragraf 40, odstavec 2b vyhlášky 376/2011), přičemž následná dočasná úhrada měla dopad do rozpočtu ve výši 1,37 miliardy. Dalších 12 správních řízení pak proběhlo u léků, které neměly trvale hrazenou alternativu (paragraf 40, odstavec 2c, bod 1; dopady ve výši 4,75 miliardy), a v 11 případech dostaly status VILP přípravky zaměřené na onemocnění, které dosud nebylo možné dostatečně úspěšně léčit dosavadní terapií a podle dostupných dat by měl mít nový přípravek účinnost vyšší (paragraf 40, odstavec 2c, bod 2). Tyto léky vyšly systém veřejného zdravotního pojištění na celých 3,35 miliardy, přitom ale nakonec nemusí zdaleka vždy prokázat takový efekt, jaký zpočátku slibovaly (více jsme psali zde).
Ministerstvo za předchozího vedení proto zpracovalo novelizaci vyhlášky, která měnila, respektive zužovala definici VILP tak, aby šlo o přípravky, které nemají alternativu. Návrh ovšem u některých odborníků vyvolal obavy. „Víc a víc léků se hradí podle paragrafu 16. Můžeme diskutovat o příčinách, ale je to dáno i tím, že jim současný úhradový systém nevytváří možnost dostat se do běžné úhrady. Mám obavy, že když ještě utáhneme VILP šrouby, všechno to skončí v paragrafu 16. To mi připadá nesystémové,“ poukazuje Tomáš Doležal.
Novému ministrovi Adamu Vojtěchovi se návrh také nelíbí, takže ho stáhl a problematiku vstupu nových léčiv chce nakonec ošetřit komplexně novým zákonem (více zde).
Pomohla by národní strategie zdravotnictví?
Jak je patrné, existuje v systému úhrad řada nedokonalostí, nesystémovostí a neefektivit. Současný stav je bohužel takový, že rozvoj významné části kapacit pro poskytování zdravotní péče nemá prakticky žádnou vazbu na jejich potřebnost, kvalitu a efektivnost. Proto by podle Michala Krejsty byla na místě národní strategie zdravotnictví se zahrnutím gatekeepingu, risk-sharingu a dodatečnou následnou péčí.
Pavel Frňka zároveň připomíná, že s námi srovnatelné země typu Portugalska či Slovinska posílají na zdravotnictví 8 až 8,5 procenta HDP, ovšem co se týče veřejných prostředků, dávají tyto státy obdobné procento jako my. Rozdíl je tedy ve výdajích soukromých. „Není náhodou problém České republiky v tom, že se stále příliš mnoho prostředků objevuje v části veřejné, dbáme ale málo na to, aby se zvyšovala odpovědnost každého z nás? A je jedno, jestli jde o platbu out-of-pocket, nebo si na to objednáme komerční připojištění,“ poukazuje Frňka.
Tomáš Doležal si ovšem nemyslí, že se podaří dostat do systému peníze formou zavedení nadstandardu. „Myslím si, že jediná šance je služby, které si jsme povětšinou schopni zaplatit ze svého, z úhradového systému vyřadit a dát tam sociální strop. Je to politicky nejhůře prosaditelné, ale kdy jindy, když ne na začátku volebního období,“ navrhuje Doležal.
I když se ale do systému podaří dostat více prostředků prostřednictvím vícezdrojového financování, je nezbytné některé mechanismy napravit. „Víc peněz nebude znamenat lepší přístup k léčbě. Je to o vnitřní efektivitě a nastavení systému,“ uzavírá Krejsta.
Michaela Koubová
Text vznikl v rámci projektu mediálního partnerství Zdravotnického deníku a Fakultní nemocnice Olomouc při příležitosti konání konference Hospital Management 2017.
