Úhradová vyhláška pro příští rok včera vyšla ve sbírce zákonů. Na péči rozdělí oproti letošku navíc přes 16 miliard, většina prostředků přitom půjde do nemocnic – rezervy nezůstanou téměř žádné. To je také jeden z hlavních bodů kritiky, která se na vyhlášku snesla. Zejména zaměstnanecké pojišťovny se obávají, že příští rok skončí v minusu, a i VZP, podle níž je situace stabilizovaná, si stěžuje, že si nevytváříme zásoby na horší časy. Nejlepším řešením by přitom podle pojišťoven i některých poskytovatelů bylo posílit roli pojišťoven tak, aby si mohly konkurovat, vytvářet sítě poskytovatelů a nasmlouvávat péči dle vlastních pravidel. Jak ovšem zaznělo u Kulatého stolu Zdravotnického deníku, který se věnoval úhradové vyhlášce, kompetence k nastavení rozumné podoby sítě zdravotnických zařízení mají pojišťovny už dnes. Jsou to ale politici, kdo jim v jejich uplatnění brání. Také úhradová vyhláška by mohla vytvořit prostor pro postupné změny systému, ale muselo by jí ministerstvo zdravotnictví nastavit jinak než dnes.
O problematice diskutovali u Kulatého stolu Zdravotnického deníku náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění Tom Philipp, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdeněk Kabátek, ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR David Kostka, ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny Josef Diessl, generální ředitel a předseda představenstva EUC a.s. Václav Vachta a náměstek hejtmanky Středočeského kraje Martin Kupka (krátce po konání kulatého stolu se ovšem koalice na kraji rozpadla a M. Kupka funkci opustil – pozn. redakce). Diskusi moderoval šéfredaktor Zdravotnického deníku Tomáš Cikrt.
Co si o právě vydané vyhlášce myslí šéfové pojišťoven? „Úhradová vyhláška je nutné zlo, které pro řád plateb ve zdravotnictví máme a nelze ho ze dne na den rušit. Za plus považuji to, že je v dostatečném předstihu před začátkem roku a my máme dostatek času připravit se na realizaci. Trochu mi ale vadí, že v období, kdy je velká hospodářská konjunktura, nevytváříme rezervy pro případné krizové období – všechno, co vybere, investujeme do systému,“ říká David Kostka, ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR.
Co se týče plusů a také vytváření rezerv, podobně to vidí i šéf Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdeněk Kabátek, podle kterého navíc vyhláška potlačuje pojišťovenský systém a reguluje toky peněz bez ohledu na názor pojišťoven. Zároveň ovšem vyhlášku nepovažuje za nutné zlo – bylo by ji totiž možné sestavit tak, aby posílila roli pojišťoven, takže by i bez změny legislativy bylo možné postupně začít systém měnit.
„Vyhláška by mohla být koncipována tak, že by stanovovala minimální parametry a posílila pojišťovenský systém. Umožnila by tedy nám, pojišťovnám, více pracovat s náklady a tím, jak budeme úhrady realizovat. Nyní se ale snižují motivační podmínky pro to, aby finance, které už jsou přerozděleny, cílily za produkcí. Parametr minimální produkce klesá na 95 procent – to není normální v žádném jiném segmentu ekonomiky. Platíme 100 procent za 95 procent produkce, což je z pohledu pojišťoven něco absurdního,“ zdůrazňuje šéf VZP Zdeněk Kabátek.
Podle náměstka Toma Philippa má ale toto opatření své jasné opodstatnění. „Když se to takto řekne, tak se každý ekonom chytí za hlavu a řekne si, že by chtěl pracovat ve zdravotnictví – jenže když někdo přijde do zdravotnictví z jiného byznysu, rychle utíká, protože takovou složitost vztahů nečekal,“ reaguje Tom Philipp. Logika opatření je přitom podle něj taková, že to, co je pojišťovnám vykázáno, co uznají a co zaplatí, jsou rozdílné množiny. Produkce dalšího roku je dána na uznané výkony – když ale pojišťovna uzná víc, než zaplatí, a zároveň jde o produkční minimum pro další rok, tak by za čas pojišťovna platila zdravotnickému zařízení výrazně méně. „Debata kolem tohoto opatření byla poměrně bouřlivá. Už jsem byl napřažen k jeho zrušení s tím, že se budou počítat zaplacené výkony, ale u stolu seděli poskytovatelé, kteří to tak chtěli, a pojišťovny, které ne. Byly to nakonec právě pojišťovny, kdo ve finále řekl, že raději než produkci na zaplacených výkonech, tak raději 97 nebo 98 procent produkce za uznané výkony jako v minulých letech. Při dalším licitování, kdy se hovořilo o 92 až 98 procentech, tam nakonec je 95 procent,“ vysvětluje Philipp s tím, že takovýto postup není v posledních deseti či patnácti letech nic neobvyklého.
Ani Martin Kupka (ODS) nepovažuje úhradovou vyhlášku za nutné zlo – podle něj ale doposud nebyla odvaha řešit věc jinak. „Všichni čekáme na DRG Restart, ale zatím zaznamenáváme jen přísliby. Nyní se odehrává tradiční dohánění kyvadla, které se s každou vyhláškou vychýlí a následuje boj za to, aby se vychýlení napravilo, takže pochopitelně dojde k vychýlení na druhou stranu. Výsledkem jsou nepokoje, protože se skupiny nepříliš vyhláškou potěšené ozvou, jako nyní praktici,“ konstatuje Kupka.
DRG Restart uvítají jako užitečný nástroj také pojišťovny. „Pokud by se vytvořil ceník, o který se můžeme opřít, bude to pozitivní pro to, abychom mohli aplikovat pojišťovenský systém. Při jednáních s poskytovateli se budeme moci opřít o něco, co má vypovídací hodnotu,“ říká Kabátek. „DRG ale musí být nastaveno tak, aby se na něm shodli jak poskytovatelé, tak plátci,“ doplňuje Kostka.
Princip kyvadla: je vychýlení na stranu nemocnic dobře, nebo ne?
A jak se na úhradovou vyhlášku dívají poskytovatelé péče? „Hodnotím ji jako dokument, který v tuto chvíli nepřináší žádné revoluční změny. Systém se snaží držet ve stabilitě, ale nepromítají se do ní vize nebo dlouhodobé politické strategie. Tím pádem se mi špatně hodnotí plusy. Co se týče nerovnováh, nemohu nezmínit to, že jsou nyní nerovnoměrně rozděleny peníze mezi ambulantní část a nemocnice. Vnímám to tak, že se řeší akutní problém v jedné části a v důsledku to bude na úkor části druhé. Možná tedy jedna část bude moci víc peněz přidat zdravotníkům, ale udělá to, že pracovní sílu bude poptávat od druhých, kteří se dostanou do většího stresu,“ domnívá se Václav Vachta, generální ředitel a předseda představenstva EUC a.s.
Trochu jinak to vnímá Martin Kupka, který navýšení pro nemocnice kvituje – a zejména to, že více mají dostat zařízení s nižší individuální sazbou. „Kdyby to nenastalo, budou mít kraje fatální problém, protože bychom nedokázali čelit všem slibům. Bez zvýšení mezd, na které by nebyly peníze, by to vyvolalo dramatickou vlnu,“ poukazuje Kupka.
S tím vesměs souhlasí i Josef Diessl, ředitel Vojenské zdravotní pojišťovny, který dříve působil jako provozně-technický ředitel krajské společnosti Nemocnice Pardubického kraje. Ten totiž vidí navýšení pro akutní poskytovatele lůžkové péče pozitivně. „Vnímám situaci nemocnic jako důsledek rozpadající se primární péče v regionech – a někdo to musí suplovat a pacienta ošetřit,“ konstatuje.
Hlavní důvod uváděný ministerstvem při vysvětlování současných kroků je přitom nerovnováha mezi prací v terénu a v nemocnicích. „Že se současná vláda rozhodla do systému takto silně ingerovat, je z mého pohledu správné, protože situace v nemocnicích není dobrá. Lékaři, slovy prezidenta ČLK, hlasují nohama – a hlasují nohama pro terén, protože je tam život jednodušší. Nemyslím si tedy, že znevýhodňujeme terén – snažíme se zvýhodněný terén v nemocnicích dohnat,“ reaguje náměstek pro zdravotní pojištění Tom Philipp.
Ten také zdůrazňuje již zmíněný krok, který usiluje o větší navýšení pro menší nemocnice s nižší individuální sazbou. Podle pojišťoven ale bohužel nebude mít toto řešení takový efekt, jak se na první pohled zdálo. Podle ředitele VZP Zdeňka Kabátka bude mít většina zařízení navýšeno plošně stejně a přerozdělení se bude týkat jen velmi mála nemocnic. „Hodnotíme to jako pozitivní krok, ale měl být razantnější,“ dodává.
Podle Václava Vachty ale pouhé navyšování mezd a platů problém s odchody zdravotníků nevyřeší. „Když jsme dělali rozhovory s lékaři, nebylo z 90 procent důvodem odchodu to, že by měli málo peněz, ale že byli na pracovišti nespokojení – přetížení, se spoustou administrativy…“ říká Vachta, který dodává, že například kvůli zrušení regulačních poplatků stoupla v některých zařízeních návštěvnost až o 30 procent.
Některým pojišťovnám hrozí deficit, jiné budou v plusu
Hlavním problémem, na který však v souvislosti s úhradovou vyhláškou poukazují pojišťovny, je absence tvorby rezerv a dokonce hrozba deficitu i v dobách konjunktury. Například Josef Diessl se obává, že se pojišťovny dostanou do větší disbalance než v uplynulých letech. „Autoři vyhlášky moc otevřeli dveře výdajům a bojím se, že v roce 2019 a 2020 nebudeme mít páky to ukrotit,“ dodává. „Bude to na hraně, a bude to velmi ostrá hrana. Obáváme se, že částka vyčleněná na specializovanou péči nebude stačit. Zdravotně pojistný plán ale koncipujeme tak, abychom měli vyrovnané hospodaření,“ doplňuje za ZP MVČR David Kostka.
Oproti tomu VZP s prostředky problém nemá (zdravotně pojistný plán má sestaven s přebytkem 108 milionů, více zde) a podle Kabátka je i návrh centrové péče realistický. „Nemáme radost z toho, že se rozdělují všechny prostředky, které z příjmů získáváme, ale co se týče stability, neohrožuje nás to. Mnohem větší strach máme z ekonomiky, přestože odborníci větší než já říkají, že příští rok nehrozí žádná skoková změna. Já si myslím, že ekonomika v České republice je přehřátá. Je to velké riziko, protože pokud by systém na straně příjmů nenaplnil očekávání, dostali bychom se do velkých problémů,“ konstatuje Kabátek. Připomíná přitom, že v dřívějších letech si pojišťovny v letech konjunktury vytvářely finanční polštáře, díky kterým nebyl dopad v době krize tak silný. Současným navyšováním úhrad proto na sebe stát převzal to, že v případě hospodářského poklesu bude muset situaci finančně sanovat.
Rozdělování všech prostředků a netvoření rezerv je ovšem podle Toma Philippa každoroční výtka. Podle něj se ale ministerstvu daří výhled na další rok odhadnout realisticky a v posledních letech beztak nakonec nějaké rezervy v pojišťovnách zůstaly. „Jsem přesvědčen, že i když to vypadá, že jsme rozdělili úplně všechno v mírně optimistickém odhadu výběru pojistného, tak tam nějaká miliarda zase zůstane na roky další,“ myslí si Tom Philipp.
Podle něj sice mohou mít některé pojišťovny nyní problémy, ale celkově je vyhláška nastavena tak, aby se systém do minusu nedostal. Ani v případě, že by došlo ke krizi, by v nejbližších letech neměl být zásadní problém. Podle šéfa Svazu zdravotních pojišťoven totiž bude při zmrazení úhrad potřeba navýšení kvůli přirozenému nárůstu kolem 3,5 miliardy – což je částka, o kterou mají být pravidelně do roku 2020 zvyšovány platby za státní pojištěnce. „Několik let by se tak dal udržet klid. Nešlo by to do nekonečna – bylo by složité, jak to dělat s biologickou léčbou či novými technologiemi, ale dva, tři, čtyři roky by se to vydržet dalo,“ dodává Philipp.
Pojišťovna musí zastávat roli průvodce pacienta po systému. Teď to nedělá
Možným řešením výše popsaných problémů je svěřit větší rozhodování pojišťovnám, které by převzaly kompetenci ohledně nasmlouvání sítě. Takový krok by vedle samotných pojišťoven přivítali také (přinejmenším někteří) poskytovatelé. „Jsme ochotni se v soutěži utkat, i když to pro nás někdy může být i ztráta. Pokud ale poskytovatel řeší na prvním místě kvalitu služby, může být pro pojišťovnu partnerem. To bychom rádi, ale dnes nejsme, protože pojišťovna sice řekne ano, je to hezké, co říkáte, možná by to bylo levnější a efektivnější, ale my jsme zamknutí v systému nastaveném přes politicky řízenou smluvní síť,“ poukazuje Václav Vachta, který zároveň připomíná, že máme v porovnání s Evropou vysoce nadprůměrný počet akutních lůžek na obyvatele. Ze 150 nemocnic by tak u nás mohlo být sto, ovšem s tím, že se část péče přesune do ambulancí, jak se to děje ve vyspělých zemích. Z nemocnic by se tak stala ambulantní zařízení, ideálně fungující do večerních hodin, případně následná péče.
Pro podobné kroky je ale nejprve třeba mít politickou podporu – a to je problém. „Pro politiky je restrukturalizace zdravotní péče a omezení sítě zdravotních zařízení záležitostí sebevražednou. Například v Sedlčanech už nemohla působit akutní interna. Všichni se shodovali na tom, že není odborně správně, aby se interna v tomto místě objevovala, ale politici ji pro své voliče chtěli zachovat za každou cenu. Velmi složitě se vysvětlovalo, že pacient sleduje také to, jaká je kvalita péče, a všichni se na jednání zastupitelstva shodovali, že když jde o život, stejně jedou rovnou do Příbrami, protože nevěří, že by jejich malé zařízení bez komplementu a diagnostických přístrojů vyhovělo,“ přibližuje Kupka. Receptem by tak podle něj bylo právě zmíněné posílení vlivu pojišťoven, kde je větší míra racionální úvahy.
Na druhou stranu například Josef Diessl přiznává, že v současném klimatu pojišťovny nemají odvahu nenasmlouvat některou nemocnici. To vesměs potvrzuje také Zdeněk Kabátek. „My kompetence máme, ale nevyužíváme je, protože je to pro nás nevýhodné. Politici si stejně prosadí svoje a my na tom budeme finančně tratit. Je tu velký problém – od začátku vzniku systému pojišťovny rezignovaly na to, že jsou institucí, která pracuje se službou zdravotního pojištění zajišťující klientovi zdravotní službu. Jenže pojišťovny nikdy nepřevzaly roli, kterou pojišťovna musí mít, a to pracovat s klientem, být jeho partnerem a dělat mu průvodce. Málokdy zažijeme, že se klient, když má problém, obrátí na pojišťovnu – obrátí se na regionálního politika, poslance nebo známého doktora místo toho, aby řekl, že platí VZP pojištění, tak ať mu zařídí, co chce. Pojišťovna by to měla udělat tak, aby to bylo provedeno dobře, tedy dobrou kvalitu za nízkou cenu, jak je to obvyklé všude jinde. Pak bude klient spokojen a nebude mít důvod útočit na svého politika, že mu mizí interna v Sedlčanech. Proč by to dělal, když ví, že službu dostane kvalitněji jinde, rychle a dobře? Trochu tedy uznávám, že si za to jako pojišťovny můžeme samy – historicky jsme rezignovaly na využívání kompetencí a dnes se nám to vrací. Nyní to můžeme dělat jen tehdy, když budeme vědět, že nás to finančně nepoškodí,“ vysvětluje Kabátek s tím, že absence provádění klienta po systému vede také k nadužívání péče.
Na druhou stranu jde podle Martina Kupky i o odpovědnost politiků. „Není možné to hodit jen na pojišťovny a říct, to musí být vaše odvaha. Je to záležitost i politické odpovědnosti, protože pokud se nepodaří významněji zasáhnout do struktury péče, bude to pořád jen o záplatování nejhlubších ran,“ konstatuje.
Část péče se daří převádět z lůžek do ambulancí
Trochu jinak se na věc dívá náměstek Philipp. Podle něj nemáme žádný podložený doklad o tom, že je v Česku vysoký počet nemocnic. V tuto chvíli se ale na ministerstvo dostávají první data pojišťoven získaná díky nové legislativě, která bude třeba analyzovat. „Jestli bude z dat jasně vyplývat, že je někde něco navíc a dalo by se restrukturalizovat, tak slibuji, že pokud na ministerstvu budu, budu tvrdě bojovat za to, aby se síť restrukturalizovala tak, aby byla ve prospěch pacienta – tedy aby dostal kvalitní péči, což se stane tam, kde se danou diagnózou zabývají hodně,“ uvádí Philipp s tím, že bude vytvářet politické klima, aby změna byla možná. Nástrojem pomoci při tvorbě sítě ze strany ministerstva je přitom už nyní vyhlašování center.
Philipp zároveň zdůrazňuje, že je už druhým rokem v úhradové vyhlášce možnost přelévat budget z lůžkové části zdravotnického zařízení do ambulantní tak, aby nemocnice nepřišla o úhrady. „Říkám manažerům i pojišťovnám, ať se nemocnice snaží restrukturalizovat,“ dodává Philipp. Zdeněk Kabátek přitom uvádí, že přesun do ambulancí skutečně je využíván zejména u velkých poskytovatelů.
Josef Diessl pak poukazuje ještě na otázku kvality péče – podle něj se totiž musíme dopracovat k jiným standardům kvalitně poskytované zdravotní péče. „Pro nás je kvalitně poskytovaná zdravotní péče ta, která je dělaná určitou strukturou zdravotníků, určitými zdravotnickými prostředky v určitých prostorách. Když je to naplněno, je péče kvalitní. Jak si to poskytovatel umí zmanagovat, skloubit personál s prostředky a prostory, na to nebereme zřetel. Pak máme v systému kvantum nevhodných poskytovatelů. Proto bych plédoval za to, aby ministerstvo prostřednictvím ÚZIS bylo moderátorem pokroku,“ navrhuje Diessl. Podle Davida Kostky by se ale zrno od plev oddělilo i tím, kdyby pojišťovny řekly svým klientům, které nemocnice jsou kvalitní.
Jak by tedy systém měl optimálně podle pojišťoven vypadat? „Pro nás by bylo ideální, pokud by pojišťovna mohla vytvářet produkty, které by vedly k tomu, že se většina péče odehraje na úrovni primární péče, následně ambulantních specialistů, a jen to, co je nezbytně nutné, bude směřovat do nemocnic,“ říká Kabátek. Pokud se přitom podle něj systém pohne dopředu, budou pojišťovny schopny vyjednat výhodnější podmínky s privátními poskytovateli ambulantní péče, než jaké jsou dnes nabízeny v nemocničních ambulancích.
I podle Philippa by měly mít nemocniční ambulance spíše roli doléčovací po hospitalizaci, pak by měly pacienta předat praktikovi či ambulantnímu specialistovi. Systém ale není jednoduché nastavit. „Terén není vždy ochoten se o pacienta postarat, zvláště když má nějaké těžší onemocnění. Je asi chyba ministerstva, že se nepovedlo zlepšit seznam zdravotních výkonů tak, aby dokázal rozlišit lehkého a těžkého pacienta,“ dodává Philipp.
Jak je tedy patrné, pro změnu systému je třeba posílit roli pojišťoven, které by se měly stát svým pojištěncům průvodcem. Zároveň se ovšem tento přerod neobejde bez politické podpory a pomoci ministerstva, které bude vytvářet prostor pro potřebné změny ve vyhláškách a další legislativě. Při současném stavu věcí se totiž zřejmě jinak nevyhneme tomu, že příští hospodářskou krizi systém neustojí.
Michaela Koubová, foto Radek Čepelák
Kulatý stůl ZD se uskutečnil díky laskavé podpoře Všeobecné zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR.
