Snižování rizik je přístup, který se na poli léčby závislostí na tabáku začíná využívat i v České republice. Měl by být také hlavním mottem příští národní protidrogové strategie. Přestože ho ale odborníci podporují, stále ještě není státem využíván v dostatečné míře. Důvodem je mimo jiné špatné povědomí, chybějící motivace pacientů i zdravotníků či nedostatek specializovaných pracovišť, která by se problematikou zabývala. Inovativní metody by měly být zvýhodněny i daňově. O tématu diskutovali odborníci na kulatém stole Zdravotnického deníku, který se konceptu snižování rizik v souvislosti se závislostí na tabáku věnoval. Zúčastnili se ho místopředseda poslanecké sněmovny Jan Bartošek (KDU-ČSL), národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF a VFN profesor Michal Miovský, zakladatell Drop In Ivan Douda a primářka ORL lékařského domu v Mezibranské v Praze Dana Jenšovská. Akci podpořila Všeobecná zdravotní pojišťovna.
„Společnost bez drog je iluze. Vždy tu bude procento lidí, kteří mají predispozici k návykovému chování,“ říká národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. Právě proto je na místě, aby ti, kdo nechtějí abstinovat zcela, měli k dispozici méně škodlivou variantu. A ti, kdo abstinovat chtějí, získají přechodný prostředek, který jim pomůže při léčbě.
„Často se setkávám s rakovinou dutiny ústní a pacienty se snažím přesvědčit, aby s kouřením něco dělali. I z okolí rodiny ale vím, že je to velmi složité. Jsem pro to, aby se u nás oficiálně říkalo, že tu existuje elektronická cigareta nebo IQOS, ale moc často to nevidím. Například v Anglii už je kouření i na veřejnosti minimální – vidíte, že všichni nosí elektronickou cigaretu nebo náhražku normálního kouření,“ říká Dana Jenšovská, primářka ORL lékařského domu v Mezibranské v Praze. Podle ní je přitom i mezi kuřáky v Česku povědomí o náhražkách špatné a na místě je proto osvěta.
Téma kouření je blízké také místopředsedovi poslanecké sněmovny Janu Bartoškovi (KDU-ČSL), který sám před pár lety s kouřením přestal. „Kouřil jsem 40 denně, takže vím, co je to za proces a že nejde o jednoduchou záležitost,“ uvádí k problematice odvykání. Jeho slova potvrzuje profesor Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF a VFN, s tím, že jde o regulérní závislost srovnatelnou s tvrdými drogami. „Zbavit se závislosti na nikotinu je jedna z nejtěžších věcí,“ konstatuje Miovský.
„Pro velkou část pacientů přitom existují alternativy a jsou dosažitelné, u dobře motivovaných je navíc možné pracovat s pacientem déle a směřovat ho k abstinenci. Na to ale velká část pacientů není připravena,“ říká profesor Miovský.
I podle Bartoška je třeba, abychom byli realisty a nečekali, že se návykové látky podaří vymýtit. Těm, kdo se rozhodnou abstinovat, je také dle jeho názoru třeba poskytnout „přechodovou fázi“, tedy aby dostávali nikotin, ale neotravovali si tělo čtyřmi tisícovkami látek vznikajících při spalování tabáku. „Vše, co umožní člověku, aby si zachoval delší dobu zdraví a nepoškozoval sám sebe, potažmo své okolí, jsou kroky, které bychom měli podporovat,“ zdůrazňuje Bartošek, podle něhož by tento přístup měli prosazovat také zákonodárci.
Nejmenší riziko představují výrobky, které nehoří a jsou co nejčistší
Co vlastně snižování rizik nabízí? Na začátku stojí diagnostika a krátká intervence, po nichž by měl následovat diagnostický filtr. K dispozici je základní farmakoterapeutická komponenta včetně náhražek za cigaretu. U těchto výrobků jsou přitom ze zdravotního hlediska důležité dva základní body: pokud nehoří, jsou podstatně méně nebezpečné, než když hoří. Druhé pravidlo je, že čím je produkt čistší, tím lépe. Vůně a mixování s dalšími látkami tak představují riziko. „Proto například vaporizace nemusí nutně znamenat, že je dosaženo nejnižšího stupně nebezpečí,“ vysvětluje Michal Miovský. Z tohoto hlediska tak podle něj nelze paušálně srovnávat elektronické cigarety s výrobky, v nichž se tabák zahřívá, jako je IQOS.
Na Klinice adiktologie 1. LF a VFN už přitom před pěti lety vznikla i skripta k Harm Reduction u tabáku a nyní je snaha vytvořit také dlouhodobý výzkumný program. Zároveň je dobrou zprávou, že se v posledních letech daří úspěšně do oboru lákat nové lidi. „Dřív jsem si neuměl představit, že někteří naši absolventi budou vidět svou budoucnost v oblasti prevence a léčby závislosti na tabáku. Náš obor byl tradičně závislý na státních penězích a zdravotním pojištění, byť nás drží velmi pod krkem. Je pro mne velmi příjemným překvapením, když začínám zjišťovat, že část absolventů se vrhá na dráhu privátních poskytovatelů zdravotní péče, kteří jedou na samoplátce. Konečně objevili na trhu prostor, že velká část kuřáků je připravena si za léčbu sama platit,“ uvádí profesor Miovský.
Daňová politika má reflektovat míru škodlivosti
Další dobrou zprávou je, že by koncept snižování rizik měl být zahrnut v právě připravované protidrogové strategii, která nahradí tu současnou, platnou do roku 2018. „Hlavní preambulí je redukce škod a rizik. Jediná reálná vládní i jiná strategie musí být postavena ne na společnosti bez drog, ale právě na Harm Reduction. Všechny metody vedoucí ke snižování rizik by měl stát upřednostnit a dát jim zásadní prioritu. U tabáku tedy jde o elektronické cigarety, tabák, který se užívá jinak než spalováním, či nové výrobky, které spočívají v zahřívání. Z mého pohledu by neměla být žádná věc vyňata. V této zemi je ale tendence jednu věc zakázat a druhou povolit, což nedokážeme odborně obhájit a je třeba to změnit,“ říká protidrogový koordinátor Vobořil.
Návrh národní strategie by chtěl Vobořil pustit do připomínek na přelomu ledna a února. „Určitě se budeme chtít podívat na to, jak stát podpoří všechny metody, které povedou k redukci rizik – ať to budou daňové nástroje, státní rozpočet či podpora vzdělání zdravotnického personálu, který má povinnost dělat krátké intervence. Ve chvíli, kdy v akčním plánu ministerstva zdravotnictví existují informační kampaně, mělo by se to projevit i tam a také v oblasti běžné preventivní práce mezi mladými lidmi,“ shrnuje Jindřich Vobořil.
Podle odborníků je přitom nejlepším nástrojem kontroly přiměřená cenotvorba. Podle Dany Jenšovské stát musí k politice spotřebních daní přistupovat zodpovědně. „Když zavedeme vysokou daň na elektronickou cigaretu nebo na zahřívané tabákové výrobky, stanou se prostředkem pro bohatší rodiny, ale tam, kde jsou problémy, se nedostanou,“ poukazuje lékařka.
Protidrogový koordinátor v tomto bodě slibuje, že bude navrhovat daňové odlišení inovativních alternativ od cigaret, které škodí jednoznačně nejvíc. „Nikdo nechce komplikovat daňový systém, ale v této oblasti je to jedna z mála věcí, které můžeme udělat. Může se to projevit i v oblasti dalších regulací – v hospodě se nesmí kouřit, ale smí se užít jiný typ prostředku. To určitě budeme chtít ve strategii odlišit, a to jak v oblasti legislativní, tak v měkkých prostředcích včetně finanční podpory ve smyslu informovanosti,“ načrtává Jindřich Vobořil.
Klíčem je zlepšení zdravotní gramotnosti
Podle Bartoška je zase základem stabilní, dlouhodobé financování prevence, která bude systémová, kvalitní a kontinuální. Proto by místopředseda sněmovny stál o fond z prostředků z gamblingu, alkoholu a cigaret, který by byl určen na prevenci. Politická reprezentace ovšem návrh odmítla. „Oblast prevence, potažmo léčby je dlouhodobě podfinancovaná,“ konstatuje Jan Bartošek s tím, že se jedná o desítky milionů.
„Bez toho, že odborná veřejnost dostane důvěru a bude moci plánovat, jaké dostane prostředky, to stále bude o politicích, kteří si s tím budou hrát podle toho, jak se jim to hodí nebo nehodí. To považuji za Achillovu patu,“ dodává Bartošek, podle kterého je velký problém, že nová vláda často zruší všechno po té předchozí. Alespoň v odborných věcech by tak bylo na místě respektovat daný směr déle než jedno volební období.
Jak by na to měl stát jít, se koneckonců můžeme poučit i v zahraničí. Dobrý příklad u tabáku si podle Vobořila můžeme vzít třeba ve Spojených státech. „Kombinace kontroly trhu, společenského tlaku na to, kde kdo kouří, a masivní prevence způsobují, že jim jde tabakismus dolů. I tabákový průmysl tam dnes vidí, že jediné, čeho se může chytit, je Harm Reduction, a najednou v tomto smyslu začínají mluvit jedním jazykem,“ vysvětluje Jindřich Vobořil.
Jenže dalším podstatným faktorem – a tady je v Česku kámen úrazu – je atmosféra ve společnosti. „Dokud nedozraje do určitého bodu, změny není možné udělat. Podívejme se na to, čím si prošly severské země, které jsou úspěšné, co se týče kouření, a podívejme se, čím procházejí Spojené státy. Před nedávnem jsme měli na půdě lékařské fakulty přednášku profesora Stantona Glantze, kardiologa ze Spojených států, který stál v pozadí spousty aktivit týkajících se Kalifornie – a nejen jí. Několikrát zdůraznil, že připravenost širší odborné veřejnosti byla několikrát, ale museli počkat, dokud neuzraje atmosféra ve společnosti do bodu, kdy to lidé budou podporovat, tlačit na své politiky a také se podle toho sami trochu chovat, ať už co se týče regulace kouření v restauracích, na ulicích, na letištích a veřejných prostranstvích, tak restriktivních opatření vůči prodejcům porušujícím ustanovení. Bavíme se tedy o něčem, co je velmi komplexní a dlouhodobé,“ říká profesor Miovský.
Zároveň připomíná, že problémem států bývalého východního bloku včetně Česka je velmi nízká zdravotní gramotnost. S tím také souvisí absence odpovědnosti, na kterou poukazuje Ivan Douda. „V drogové politice mi dnes nejvíce vadí, jak stát přebírá za jedince odpovědnost a brání tak vytváření něčeho, čemu říkám orgán odpovědnosti,“ zdůrazňuje Douda.
„V podmínkách socialistického zdravotnictví, které v této zemi máme, je chtít, aby se lidé chovali kapitalisticky, velmi komplikované. Kdo může chtít, aby politici řekli nahlas, že není nutné regulovat návykové látky tak nešikovně, jako to děláme, tedy zákazy a příkazy, když na druhou stranu je prakticky nulová odpovědnost za své zdraví z hlediska přímé participace na úhradě péče? Myslet si, že jakýkoliv drahý zákrok mám zadarmo a všechno to můžeme zaplatit z pár mizerných korun, které odvádíme na zdravotním pojištění, je iluzorní. Cesta proto je, že lidé budou mít trochu jinou úroveň informací a schopnost s nimi jinak zacházet. Do té doby není možné předpokládat, že dojde k jakémukoliv pozitivnímu posunu v jakékoliv oblasti, natožpak tak citlivé, jako je pivo, víno či cigareta,“ uzavírá Miovský.
Michaela Koubová
