Pro některé zdroj pochybností, pro řadu jiných naděje do budoucna, která by měla narovnat úhrady nemocniční péče. Ať tak či tak, projekt DRG Restart sledují politici i odborníci ve zdravotnictví s napětím. Právě nyní přitom ÚZIS dopracoval první nacenění nemocničních případů a spočítal, na kolik přijde ve 42 referenčních nemocnicích více než 1600 DRG skupin. Některá čísla (která ale ještě budou podléhat opětovnému ověřování a také odborné oponentuře) představil šéf ÚZIS Ladislav Dušek předminulý týden sněmovnímu zdravotnickému výboru.
Ačkoliv v Česku již jednou byl systém DRG vypracován, většinu nástrojů musel ÚZIS v rámci projektu DRG Restart vytvořit (s inspirací v zahraničí) znovu (o důvodech si můžete přečíst více v rozhovoru s Ladislavem Duškem zde). Mezi hlavní úkoly se tak zařadila nutnost vypracovat metodiku oceňování hospitalizačních případů včetně DRG uznatelných nákladů, které u minulého DRG nebyly řádně definovány, dále přebudování klasifikačního systému a postavení robustní sítě spolupracujících nemocnic, které nasbírají data.
A jaký je stav v tuto chvíli? „Máme na stole metodiku uznání, hodnocení a kvantifikace DRG relevantních nákladů včetně nákladů přímých, které jdou za klinickými pracovišti v nemocnicích, a nepřímých, které jdou za režijními náklady a náklady souvisejícími s podpůrným provozem nemocnic. Máme definovány i DRG nerelevantní náklady, a všechno to má podobu metodiky, která je dnes na papíře, recenzovaná a brzy bude zveřejněna ve verzi 1.5,“ přibližuje Ladislav Dušek.
Dále byla vytvořena jednotná typologie pracovišť a povedlo se již také publikovat metodiku oceňování hospitalizačních případů, která prošla připomínkovým řízením ministerstva financí a zároveň byla ověřena v praxi. Díky tomu je jasně dáno, jak oceňovat ošetřovací den či jednotku pobytu na operačním sále. Další téměř odškrtnutou položkou je schválený DRG klasifikační systém, který prošel oponenturou 90 procent odborných společností (u zbylých deseti oponentura ještě probíhá nebo je problém s komunikací). Jsou tak navrženy DRG báze i DRG skupiny, které klinicky homogenní báze rozčleňují na podjednotky například podle komplikací. Klasifikační systém CZ-DRG tak bude mít 318 DRG kategorií, 769 bází (předchozí české DRG jich mělo kolem 350) a cca 1620 DRG skupin (během oponentury a ověřování ještě může dojít k drobným korekcím).
Mohlo by vás zajímat
Slepé střevo stojí stejně na okrese jako ve fakultní nemocnici
Data se sbírají ze 42 referenčních zařízení, mezi nimiž jsou zařazena i všechna vysoce specializovaná zařízení, kde nelze predikovat casemix. U ostatních typů nemocnic byl vybrán reprezentativní, statistickými metodami vybraný vzorek.
„V září jsme naplnili databázi CZ-DRG. To znamená, že všechny navržené báze a skupiny byly nality daty z akutní lůžkové péče a začali jsme je validovat. Když totiž nemocnice data pošle, nemůžeme je pustit do ostré kalkulace vah a nákladů, protože je tam spousta chyb. Šesti různými způsoby se proto validuje, co nemocnice nahlásila, aby to nebylo cinknuté nebo zkreslené. Přes ministerstvo zdravotnictví máme exporty z pojišťoven a proti nim kontrolujeme, zda jsou nahlášeny všechny hospitalizační případy. Když není shoda, není nemocnice zvalidována a protokol uzavřen. Máme i Národní registr hospitalizací a kontrolujeme i kódování zdravotních služeb. Je to náročný proces, kdy mezi nemocnicemi a námi dochází až k desetinásobným návratkám,“ říká docent Dušek s tím, že oproti komplexním datům pojišťoven se v rámci referenční sítě povedlo nabírat u jednotlivých diagnostických skupin onemocnění 30 až 70 procent všech případů.
[mn_protected]
Všechna data jsou navíc analyzována i podle typů zdravotnických zařízení. Co to konkrétně znamená? „Například u apendektomie to vypadá tak, že má ve všech pěti DRG skupinách náklady stejné u všech typů zdravotnických zařízení. V rámci skupin se tedy náklady mezi jednotlivými typy zdravotnických zařízení příliš nerozjíždí, a jde tak o příklad medicíny, která by mohla být oceněna pěti sazbami do pěti skupin,“ přibližuje Dušek. Jinak to ale vypadá s bází 01-K03 čili hospitalizací kvůli epilepsii. Stejně jako u apendektomie v šesti DRG skupinách S1 až S6 dle obtížnosti náklady rostou odspoda nahoru, mezi jednotlivými typy zařízení se ovšem náklady v jedné skupině liší. Takto spočítaných 769 bází a 1620 skupin nyní bude dávat ÚZIS k oponentuře a recenzím expertů.
Šéf zdravotnického výboru Rostislav Vyzula (Ano) se přitom pozastavuje nad tím, že některé výkony stojí stejně ve fakultní jako v okresní nemocnici. „Laicky cítím, že ve fakultní nemocnici musí být apendektomie dražší, když ji operuje profesor, než když ji dělá někdo na okrese,“ říká profesor Vyzula. „To je kouzlo větší frakcionace systému. Když je více bází a každou rozdělím do více skupin, vzniká prostor pro skupiny, které jsou spíše prováděny ve větších nemocnicích, a skupiny, které jsou spíše prováděny v těch menších. Nůžky mezi jednotlivými typy zařízení přitom rozjíždějí pozaďové náklady, které se projeví především ve chvíli, kdy jde o dlouhodobější hospitalizaci – tam nabíhá pozaďový rozevírací efekt. Je-li apendektomie rychlá, a to je drtivá většina – 80 procent z nich nemá komplikace, tak se nůžky mezi jednotlivými typy zařízení nerozevřou,“ vysvětluje Ladislav Dušek.
Rekonstrukce prsu bude dle nových dat o 110 tisíc dražší
Podtrženo, sečteno: všechny metodiky jsou hotové a do 30. října budou připraveny jako metodické pokyny. Číselník DRG markerů, metodika sestavení hospitalizačního případu, metodika užití DRG markerů, seznam relativních vah s DRG uznatelnými náklady a metodikou oceňování hospitalizačního případu plus metodika kódování pro využití v DRG pak budou předány ministerstvu s tím, že by ČSÚ mělo na konci roku převzít a vydat CZ-DRG jako oficiální klasifikační systém České republiky. K tomu již funguje reprezentativní referenční síť nemocnic, která dodává data. ÚZIS ovšem nyní čeká úkol tato data validovat a uzpůsobit systém tak, aby ho bylo možné pustit do praxe. Proto je třeba ještě minimálně rok sbírat další kalibrační data z referenční sítě, protože jednoroční sběr nelze zobecňovat. Dále je nutné připravit simulační nástroje tak, aby každý poskytovatel péče dostal s předstihem možnost podívat se, jak vypadá jeho casemix ve starém i novém systému.
„U třiceti procent bází ve starém systému nejsme schopni identifikovat, jak vzniky. Je tam tedy například báze mikrochirurgická rekonstrukce prsu nebo ruky po traumatu, která má relativní váhu 0,7 až 0,9, je za ní tedy placeno kolem 21 či 22 tisíc. Reálné náklady na tuto několikahodinovou operaci podle nového systému vycházejí na 135 tisíc. Jsou ovšem i jiné, opačné příběhy, takže neříkám, že systém nafoukneme jako balón. S pomocí referenčních nemocnic jsme ale nasbírali data, která nutně systém přerovnají. Není tedy možné pustit ho do reálného provozu bez možnosti dát nemocnicím šanci připravit se, a doba musí být přinejmenším jednoletá či dvouletá. Přerovnáme relativní váhy a zdaleka ne všem se to bude líbit,“ zdůrazňuje Ladislav Dušek a dodává, že v Británii byl systém zveřejněn v roce 2006, ale do úhrad šel až o tři roky později. S podrobnostmi ÚZIS plánuje seznámit na konferenci konané na konci listopadu.
Projekt DRG Restart je od loňského března financován z OP Zaměstnanost, takže má zároveň striktní harmonogram a kontrolu (vedle toho ho kontroluje vedení ministerstva zdravotnictví, rada expertů či odborníci z referenční sítě 42 nemocnic, výsledky jsou také prezentovány jednou ročně na národní konferenci a procházejí oponenturou odborných společností a ministerstva financí). Skončit by měl v roce 2020, s implementační fází 2021. „Nyní jsme v chodu projektu zhruba dva a půl roku. Při kritice to, prosím, berte v úvahu, protože v Německu se tento systém nyní buduje 14. rokem, v Británii jede od roku 2003 a nyní ho optimalizují do čtvrté verze,“ prosí poslance docent Dušek, který zároveň slibuje, že všechny materiály budou na konci listopadu na webu. „Už nyní tam většina věcí je, ale není zrecenzovaná, takže je spíše ke kritice,“ dodává docent Dušek.
Michaela Koubová
[/mn_protected]
