Pro placení drahé specializované péče zdravotními pojišťovnami mají být podle odborníků jasná pravidla. Nyní se platba péče o pacienty, kteří nesplní potřebná kritéria, často individuálně posuzuje na výjimku, kterou umožňuje zákon o veřejném zdravotním pojištění. Informace zazněly v pátek na konferenci Udržitelnost zdravotní péče.

 

Zákon v paragrafu 16 stanoví, že zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech hradí zdravotní služby jinak nehrazené, pokud je to jediná možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta. Pokud nehrozí nebezpečí z prodlení, musí souhlasit revizní lékař.

Podle předsedkyně České onkologické společnosti Jany Prausové nemá paragraf 16 ve zdravotnictví místo. „Revizní lékař nemá šanci říct, že jde o jediný způsob péče. Dáváme na něj těžké břímě opravovat docenty a profesory,“ dodala. Na konferenci také zaznělo, že některé nemocnice mají interně používání paragrafu 16 zakázané.

Podle Emílie Bartůškové z Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) tento paragraf říká, že jde o výjimečné situace. Přesto ale zdravotní pojišťovna, která má mezi klienty asi 60 procent obyvatel, zaplatila tuto přiznanou péči za více než miliardu korun. V posledním roce zamítla jen necelou desetinu žádostí z více než 14.000. Velký tlak na využívání paragrafu 16 cítí i předseda Svazu zdravotních pojišťoven, který sdružuje zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, Ladislav Friedrich. Podle něj je ale obtížné stanovit, co přesně znamená „mimořádný“ a „jediná možná léčba“.

Mohlo by vás zajímat

Případy, kdy pojišťovny léčbu zamítnou, protože pacient nesplní všechna kritéria pro její proplácení, jsou často medializované. Jen letos jich bylo několik a týkaly se různých zdravotních pojišťoven. V některých případech se pacienti proplacení péče poté domohli, další se začínají se svými pojišťovnami soudit.

Nejčastěji pojištěnci na výjimku podle paragrafu 16 žádají o takzvanou biologickou léčbu ve specializovaných centrech. Tyto moderní léky působí jen na molekuly a pochody, které jsou typické pro buňky spojené s nádorovým nebo autoimunitním onemocněním a v buňkách normálních tkání se buď nevyskytují vůbec, nebo jen v malé míře. Léčiva zlepšují či opravují schopnost sebeobrany organismu. Používají se například pro léčbu autoimunitních chorob, jako jsou lupénka, revmatoidní artritida a roztroušená skleróza, nebo rakoviny.

„Zhruba 20 miliard dáme za léky pro téměř šest milionů pojištěnců. Deset miliard dáme za centrovou péči pro 35.000 pacientů. To je jedna třetina,“ řekl ředitel odboru úhrad VZP Jiří Mrázek. Náklady na tyto léky vyráběné z buněk živých organismů rostou v posledních letech meziročně řádově o miliardy korun. Návrh úhradové vyhlášky pro příští rok počítá s růstem o 1,5 miliardy.

Podle náměstkyně ředitele pro ekonomiku a finance Fakultní nemocnice Ostrava Petry Lampartové by letošní úhrady nemusely být meziročně o tolik vyšší, jako byly v předchozích letech kvůli snížení úhradových cen ze strany Státního ústavu pro kontrolu léčiv a využívání klinických studií, z nichž se specializované léky hradí. Ceny snižuje i zavádění biosimilars.

-čtk-