Vláda v dubnu 2014 schválila návrh „systémových změn v oblasti veřejného zdravotního pojištění s cílem zvýšit efektivitu a transparentnost systému veřejného zdravotního pojištění.“ Ministr zdravotnictví posléze musel každý půl rok informovat o plnění jednotlivých úkolů. Letos na jaře vláda dospěla k přesvědčení, že většina z nich je již splněna a že tedy dál už stačí, když ministr předloží k tomuto tématu pouze konečnou zprávu. Ta je nyní připravena. Z jejího obsahu je zřejmé, že velká část úkolů se naplnila změnou legislativy (zejména povinností zveřejňovat smlouvy), část úkolů je plněna průběžně nebo nejsou plněny vůbec. Klíčové a složité body, jako je například zavedení nového systému DRG do praxe, nebo regulace úhrad zdravotnických prostředků, budou přehozeny jako horký brambor na příští vládu, která vzejde z podzimních voleb. Omezení outsourcingu, či centrální nákupy jsou zase úkoly, které se neukázaly tak naléhavými, jak o nich někteří členové vlády před třemi lety hovořili.

 

Úkoly, které mělo naplnit ministerstvo zdravotnictví, jsou rozděleny do dvou oblastí:

I. Opatření v oblasti veřejného zdravotního pojištění

II. Opatření v oblasti systému řízení organizací řízených Ministerstvem zdravotnictví

Mohlo by vás zajímat

 

I. Opatření v oblasti veřejného zdravotního pojištění

V této oblasti je MZ uloženo devět navzájem nesrovnatelných (co do rozsahu i obsahu) úkolů, z nichž sedm je systémově ne příliš významných a tudíž buď lehce splnitelných, anebo – pokud se je nepodařilo splnit – zapomenutelných, protože stejně neměly zásadní dopad na fungování zdravotního pojištění. Podstatnou část jich vyřešila novelizace zákona o veřejném zdravotním pojištění (č. 48/1997) a zákonů o pojišťovnách (zákon o VZP č. 551/1991 a zákon o zaměstnaneckých pojišťovnách č. 592/1992).

Oproti tomu jeden velký a pro české zdravotnictví zásadní bod, který má dát do pořádku úhrady zdravotní péče, zůstává oříškem tvrdým tak, že si na něm dost možná vyláme zuby také nová politická garnitura v příštím volebním období.

V posledním devátém úkolu je pak zahrnuto dalších šest „pod-úkolů“, v nichž se skrývají i stále odkládaná a zásadní témata jako je úhrada zdravotnických prostředků.

Nejprve proberme ty snadnější úkoly:

Povinné zveřejňování smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb – stovky tisíc smluv, jejichž počty se budou brzy počítat na milióny a které uzavírají zdravotní pojišťovny s poskytovateli zdravotní péče, jsou k nahlídnutí na internetu.  Ministerstvo má tedy splněno, i když veřejná kontrola ze strany veřejnosti je spíše iluzorní a dopad do sytému marginální.

Snížení maximálního možného přídělu do provozního fondu zdravotních pojišťoven bylo realizováno vyhláškou už od 1. ledna 2015. Ovšem další podobný návrh na snížení přídělu do rezervního fondu o polovinu se už prosadit nepodařilo, přestože byl uveden v návrhu tzv. „transparenční novely“ zákona č. 48/1997. Odmítli ho totiž schválit poslanci (což byl z pohledu finanční stability systému jistě dobrý krok). Naopak se podařilo rozšířit informační povinnosti zdravotních pojišťoven nejen vůči ministerstvu zdravotnictví, ale také vůči ministerstvu financí, stejně jako zakázat provádění akvizice pojištěnců prostřednictvím třetích osob (kritizované nekalé praktiky některých pojišťoven při lákání nových klientů). Transparenční novela také upravovala střet zájmů členů orgánů zdravotních pojišťoven, což se povedlo splnit jen částečně, neboť poslanci si „pohlídali“ svůj vliv na VZP, na níž se tato změna nadále nevztahuje.

Otevřeny pak zůstávají další dva body:  Možnost spolupráce zdravotních pojišťoven při revizní činnosti (bude navrženo v rámci tzv. „správní novely“ zákona č. 48/1997 Sb., která by měla komplexně řešit postavení revizních lékařů v systému veřejného zdravotního pojištění, tato novela je v současné době ve fázi příprav) a Sjednocení právní úpravy činnosti Všeobecné zdravotní pojišťovny a zaměstnaneckých pojišťoven (zatím se prý ze zkušeností nezdá, že by bylo nutné tento bod skutečně splnit, MZ provede analýzu RIA k zákonu o VZP a zákonu o zaměstnaneckých pojišťovnách, aby zjistilo „do jaké míry je žádoucí obě úpravy dále sbližovat, případně sjednotit do jednoho právního předpisu“.

Seznam výkonů a DRG – spousta práce na obzoru

Problémem zcela jiné váhové kategorie, než jsou předchozí drobnosti, je bod, který se poněkud zavádějícím způsobem nazývá „Zlepšení dohledu nad úhradovými mechanismy“, ale každý zdravotnický manažer má hned jasno, když se doplní, že se tím myslí vybudování nového DRG a kultivace Seznamu zdravotních výkonů.

Začněme tím jednodušším, alespoň v pojetí současné vlády. V rámci již zmíněné transparenční novely zákona č. 48/1997 Sb. byla upřesněna pravidla pro tvorbu seznamu zdravotních výkonů. Významným posunem je podrobný popis zařazování výkonů do Seznamu a rovněž jejich změn a vyřazování. Návrh podává Ministerstvo zdravotnictví, zdravotní pojišťovna, příslušná odborná společnost, profesní organizace nebo odborná společnost. Součástí návrhu je i posouzení účinnosti zdravotního výkonu (na základě principů medicíny založené na důkazech) a porovnání s jinými obdobnými postupy. Všechny návrhy na zařazení, změnu nebo vyřazení zdravotních výkonů MZ zveřejňuje na internetu.

Ve své zprávě pro vládu ministerstvo informuje, že aktuálně připravuje revize jednotlivých zdravotních výkonů a textové části seznamu zdravotních výkonů tak, „aby reflektovaly vývoj v medicínských postupech i změny cen jednotlivých komponent výkonu“. Poslední novelizace seznamu zdravotních výkonů zařadila 121 nových výkonů, vyřadila 26 obsolentních výkonů a řešila některé technické nedostatky.  Nyní MZ připravuje k vydání 102 výkonů, z toho 42 nových a 60 novelizovaných. Ke zrušení jsou navrhovány 2 výkony.

O naději jménem DRG Restart jsme ve Zdravotnickém deníku informovali dost obšírně, zejména na jeho počátku. Nyní se nezadržitelně blíží chvíle, kdy bude na řadě také první vyhodnocení slibovaného pokroku. Budeme se tomu věnovat v ZD podobněji v nejbližších týdnech. V tuto chvíli pouze připomeňme, že během prázdnin měl být na data referenčních nemocnic aplikován výpočetní rámec pro nové oceňování akutní lůžkové péče. A na konci září má být dokončena kalkulace dalších zásadních komponent systému CZ-DRG a „celý systém bude připraven k oficiálnímu zveřejnění“. Zatím není zcela jisté, že se právě tohle podaří. V každém případě je to jenom začátek cesty k využití nového DRG v praxi a zcela zásadní úkol pro další vládu a vedení ministerstva zdravotnictví po volbách.

Zdravotnické prostředky – přešlapování na místě[mn_protected]

Pod bodem Opatření v oblasti organizace poskytování zdravotních služeb jsou zahrnuty zcela zásadní pod-body, z nichž každý je samostatným velkým problémem českého zdravotnictví, zejména pak jeho efektivity a kvality, ale také dostupnosti zdravotní péče. Patří sem:

  1. Zřízení Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků. Tady se MZ chválí, že bod úspěšně splnilo. Komise byla zřízena 10. dubna 2014. Projednává návrhy na umístění a provoz přístrojových zdravotnických prostředků, dražších než 5 miliónů korun, které mají být hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím výkonů na nich poskytovaných, nebo jde-li o nákup přístrojů s poskytnutím dotace ze státního rozpočtu. Zdravotní pojišťovny se v memorandu zavázaly, že budou rozhodnutí komise respektovat. Ke dni 21. 6. 2017 se od zřízení komise uskutečnilo 23 jednání, při nichž doporučila umístění 366 přístrojů (z toho se ve 270 případech jednalo o obnovu stávajících přístrojů) a záporné stanovisko vydala k umístění a provoz 38 přístrojů.
  2. Centralizace nákladné zdravotní péče do center vysoce specializované péče. Ministerstvo zdravotnictví v roce 2015 a 2016 ustanovilo 11 center vysoce specializované péče. Ve „vysoké fázi rozpracovanosti je nyní připravena výzva pro:
  • Centra vysoce specializované péče pro roztroušenou sklerózu a neuromyelitis optica
  • Centra vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče.
  1. Dokončení koncepce systému následné a dlouhodobé lůžkové péče a domácí zdravotní péče včetně péče paliativní. K tomuto tématu je popsáno spousty papíru v různých koncepcích a akčních plánech, ale vpřed se sune jen pomalu, splněno není a ještě dlouhá léta nebude. Ministerstvo zdravotnictví poněkud nepochopitelně nechalo iniciativu na ministerstvu práce a sociálních věcí (MPSV), třebaže podklady připravuje mezirezortní skupina, kde jsou zapojeny zdravotní pojišťovny. Skupina dospěla k věcnému návrhu změn zákonů č. 372/2011, o zdravotních službách, č. 108/2006,
    o sociálních službách a č. 48/1997 Sb, o veřejném zdravotním pojištění. Návrh předkládá MPSV. Počítá se v něm se vznikem nového druhu služby – ošetřovatelského domova, který bude poskytovat pobytové služby osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. V připomínkovém řízení ovšem návrh vyvolal rozpaky, zejména u zdravotnické veřejnosti (informovali jsme a budeme dále informovat v ZD). Zároveň dochází návrhem novely zákona č. 372/2011 Sb. k vymezení hospicu jako poskytovatele zdravotních služeb.
  2. Úhradová regulace zdravotnických prostředků. Tady má ve svých záměrech současná vláda, respektive ministerstvo zdravotnictví, možná největší dluh. Na začátku volebního období smetlo se stolu návrh na ceno a úhrado-tvorbu zdravotnických prostředků a jejich kategorizaci, připravený ještě za ministra zdravotnictví Leoše Hegera se zdůvodněním, že by ohrožoval vysokými doplatky některé skupiny nemocných. Od té doby „se na řešení pracuje“. Ministerstvo zdravotnictví chce postupovat obdobně jako u léků, tedy, že by zdravotnické prostředky byly posuzovány ve správním řízení, vedeném v první instanci Státním ústavem pro kontrolu léčiv s možností odvolání u MZ. Má vzniknout systém, který „ zachovává nárok na plně hrazené zdravotnické prostředky u konkrétních, v zákoně uvedených skupin zdravotnických prostředků a zapojuje také efektivní mechanismy, které povedou ke snížení výdajů z veřejného zdravotního pojištění – systém úhradových skupin, vnější cenová reference, ujednání o ceně a úhradě. Systém bude pravidelně podrobován revizím,“ píše se v materiálu pro vládu. Nyní se novelou zákon zabývají pracovní skupiny a je projednáván s dotčenými zájmovými skupinami. Výsledek zatím v nedohlednu, záleží, jak se k celé problematice postaví budoucí vláda. Pokud bude více vpravo a prosadí zvyšování spoluúčasti pacientů, může pokročit relativně rychle, v opačném případě bude hledání uspokojivého řešení velmi problémové a zdlouhavé.
  1. Rozvoj indikátorů kvality a jejich zavedení do praxe. Tento úkol je ve „fázi rozpracování“. Řeší se hned ve třech akčních plánech. Významným impulsem pro jeho naplnění se stalo legislativní zakotvení a restart národních registrů – zdravotnických pracovníků, poskytovatelů zdravotních služeb a hrazených zdravotních služeb. I toto zajímavé a košaté téma popíšeme v ZD podrobněji v některém z dalších článků.
  2. Rozvoj systému interního hodnocení kvality podle zákona o zdravotních službách je bod, který si může MZ odškrtnout jako splněný. Došlo k rozšíření a doplnění minimálních požadavků interního systému hodnocení kvality a bezpečí u všech poskytovatelů zdravotních služeb. Parametry tohoto interního systému představují minimální spektrum požadavků, které bude dle potřeby aktualizováno a rozšiřováno. Poskytovatelé mají k dispozici doprovodné metodické vodítko, které umožnuje standardizaci výstupů z interního hodnocení a následné plošné porovnávání získaných dat příslušnými orgány včetně benchmarkingu poskytovaných zdravotních služeb.

 

II. Opatření v oblasti systému řízení organizací řízených Ministerstvem zdravotnictví

Zatímco až dosud jsme popisovali změny, které se týkají všech, tento okruh úkolů se týká pouze těch nemocnic a dalších zdravotnických zařízení, které přímo řídí ministerstvo zdravotnictví. Jednotlivé úkoly vznikly zejména jako reakce na tlak bývalého ministra financí Andreje Babiše, který byl toho názoru, že je zdravotnictví černá díra a kdyby bylo lépe řízeno, ušetřily by se miliardy korun. Ministerstvo zdravotnictví se dívá na plnění těchto bodů shovívavě, nicméně lze předpokládat, že až přijde do úřadu nový ministr zdravotnictví po volbách, stejně optimistický nebude. Navíc, úkoly jako omezení outsourcingu, nebo centralizace nákupů, ministerstvo původních představy poněkud omezilo, neboť praxe prý ukázala, že jejich přínos je omezený jenom na určité oblasti, či komodity.

  1. Systém řízení organizací zřízených Ministerstvem zdravotnictví. MZ poukazuje na to, že průběžně vyhodnocuje platební schopnost jednotlivých organizací, monitoruje jejich úroveň a tempo zadlužování a sleduje jejich finanční stabilitu, což umožňuje určit případné nestandardní, či nežádoucí chování při nakládání s finančními prostředky. Něco takového bychom však jaksi samozřejmě očekávali jako normální způsob řízení a nikoliv jako mimořádné opatření. Včetně doplňující informace, že „v případě zjištění nežádoucího chování je situace řešena s ředitelem dotčené organizace, a to i v rámci pracovně právních vztahů“. Stávající způsob řízení organizací MZ vnitřně vyhodnotí a vypořádá kontrolu Nejvyššího kontrolního úřadu, jejímž předmětem byl mimo jiné i systém řízení dotčených organizací v období let 2014 – 2016.
  2. Reporting smluv s dodavateli včetně zveřejňování jednotkových cen nakupovaných služeb. Tento bod je splněný nabytím platnosti zákona o registru smluv (40/2015 Sb).

  3. Omezení outsourcingu – ano, ale s mírou

Ministerstvo zdravotnictví bylo v této oblasti velice aktivní, zvláště za ministra Svatopluka Němečka, který mj. pověřil nového ředitele Nemocnice Na Homolce, aby zcela předělal tamní systém založený z velké části na nasmlouvání služeb externími dodavateli.

Obecně MZ tvrdí, že cílem bylo postupně odstranění ekonomicky nevýhodných outsourcingů, termín byl stanoven na rok 2015. „Dosavadní údaje z účetních závěrek potvrzují, že agregátně došlo k omezení rozsahu outsourcingu v rámci segmentu poskytovatelů lůžkových zdravotních služeb – přímo řízených organizací Ministerstva zdravotnictví,“ uvádí se ve zprávě pro vládu, ale současně se dodává: „. Podstatným zjištěním analytických prací je ověření, že řada podpůrných činností (např. úklid a ostraha) je outsourcována prakticky ve všech velkých přímo řízených organizacích, jež jsou zároveň schopny předložit zdůvodnění ekonomické výhodnosti tohoto řešení a podklady pro prokázání maximální transparentnosti a nediskriminativnosti výběrového procesu. Úplné ukončení využívání outsourcingu možné samozřejmě není, neboť řadu činností nelze vlastními zdroji se srovnatelnou efektivitou zajistit bez výrazných vstupních investic (např. praní prádla u nemocnic nedisponujících vlastní prádelnou, úklid nebo právní zastupování ve zvlášť komplikovaných soudních sporech).“

Cílem MZ tedy bude alespoň, aby byl outsourcing transparentní a hospodárný. „Triviální kvantifikace úspor dosažených v rámci tohoto opatření proto není z pohledu Ministerstva zdravotnictví možná ani účelná,“ uzavírá MZ.

  1. Centralizace nákupů – MZ si koupí auta spolu s MF

Oblíbené téma Andreje Babiše. V současnosti Ministerstvo zdravotnictví provádí centrální nákup pro celý resort v oblasti dodávek energií a nákupů komodity počítače a stroje na zpracování dat a datová média. Už v roce 2015 proběhl pilotní projekt centralizace nákupů vybraného zdravotnického materiálu, jenž podle MZ „ukázal na závažná rizika při suboptimálním výběru komodit pro centrální nákupy, zejm. ve vztahu k regulatornímu rámci (zákon o veřejných zakázkách, který uchazečům poskytuje rozsáhlé možnosti pro zpomalení či úplné zastavení celého procesu, rozhodovací praxe ÚOHS).“ Další komplikací je, že organizace přímo řízené MZ zaujímají téměř 50% tržní podíl v oblasti poskytované lůžkové zdravotní péče, „kdy jejich centralizovaná poptávka naopak může vést k eliminaci menších dodavatelů a omezování hospodářské soutěže“.

Takže shrnuto, MZ samozřejmě bude pokračovat v centrálních nákupech vybraných komodit, „které budou vykazovat vysokou míru zaměnitelnosti, dostatečný počet konkurujících si dodavatelů a potřebnou specifičnost v rámci transparentní a nediskriminační parametrizace“. Co to znamená v číslech, ale úřad už neuvádí. Andreji Babišovi snad udělá radost alespoň poslední věta: „Ministerstvo zdravotnictví se zapojí do centrálního nákupu automobilů organizovaného Ministerstvem financí.“

-cik-

[/mn_protected]