Dohodovací řízení je zcestné a úhradová vyhláška nespravedlivý paskvil, protože zvýhodňuje státní nemocnice. Krajské samosprávy se snaží držet ekonomiku nemocnic nad vodou a směřovat je ke svým vizím uspořádání regionálního zdravotnictví. Narážejí ale na systémové překážky, které by si zasloužily zemětřesení. Jak by mělo vypadat, si však už představuje každý trochu jinak, podle své politické orientace. U Kulatého stolu Zdravotnického deníku se setkali hejtmani nebo jejich náměstci, kteří mají ve své působnosti zdravotnictví. V otevřené diskusi, při které popsali situaci v některých krajích a vydali se několika odbočkami i do „systémových“ témat, se ukázalo, že pokud má být regionální zdravotní péče udržitelná, musí se změnit. Kraje mohou provést některé změny zevnitř, většinou to řeší například spojováním do asociací a holdingů, případně i opatrným zužováním sítě. Jejich možnosti jsou ale omezené. Na jedné jsou vázány povinností péči poskytnout, na druhé straně na ní nemají dostatek peněz. Potřebují tedy, aby došlo k zásadním změnám struktury a financování celého systému, jinak je jejich práce do jisté míry sisyfovská. Kraje také velmi zlobí ambulantní lékaři, kteří si na úkor nemocnic usnadňují svoji práci. Na závěr diskuse se její účastníci dotkli i kreativních řešení možného zániku bonusů kvůli zákonu o registru smluv.
U Kulatého stolu Zdravotnického deníku diskutovali MUDr. Jiří Běhounek (hejtman Kraje Vysočina, poslanec PS ČR za ČSSD, předseda Správní rady VZP), Jiří Čunek (hejtman Zlínského kraje, senátor KDU-ČSL), MUDr. Martin Gebauer (náměstek hejtmana Moravskoslezského kraje, ANO), Mgr. Martin Kupka (náměstek hejtmanky pro oblast zdravotnictví, ODS) a Ing. Milena Stárková (členka rady Plzeňského kraje pro oblast zdravotnictví, ČSSD). Debatu moderoval Mgr. Tomáš Cikrt, šéfredaktor Zdravotnického deníku. Akce se uskutečnila díky laskavé podpoře VZP.
Kulatý stůl uvedl svojí prezentací Martin Kupka, který na příkladu Středočeského kraje a Kladenské nemocnice popsal hlavní problémy, s nimiž se kraje ve zdravotnictví potýkají.
Středočeský příběh a společné potíže všech krajů
M. Kupka: Chtěl bych představit středočeský příběh po uši zadlužené kladenské nemocnice. Na tomto krizovém případu se dá docela dobře pojmenovat problém krajského zdravotnictví, protože kladenská nemocnice trpí fakticky vším, čím nemocnice trpět může. Ukazuje se tady, že pokud selhává dlouhodobě řízení nemocnice a formování struktury péče tak, aby neodcházeli lékaři a aby se zachovával co nejlepší poměr ambulantní a lůžkové péče, ocitne se v situaci, která nutně vede k dramatickým ztrátám. Ty v případě kladenské nemocnice za rok 2015 převyšují 185 milionů korun, za rok 2016 ztrátu odhadujeme někde v řádu 177 – 178 milionů korun. Zároveň se tam ještě vypořádáváme se závazky po lhůtě splatnosti z let 2015, 2016. Je opravdu náročné dát dohromady nemocnici, která nemůže v regionu chybět, která není zastupitelná, a to tak, aby dokázala poskytovat péči a zároveň na ni nedoplácel rozpočet Středočeského kraje.
Pro nás, po nějakých analýzách, představuje nejvážnější problém otázka, zda krajské nemocnice, v tom plném spektru péče, které jim přísluší, jsou schopny hospodařit bez dluhů. V některých regionech to jde. V případě Středočeského kraje je to zhruba půl na půl. Polovina nemocnic je schopna hospodařit bez ztrát, polovina s hlubokými problémy. Ke ztrátovému hospodaření nemocnic dramaticky přispěla i předchozí politická reprezentace, která na ně hleděla fakticky z povzdálí a neodvažovala se vstupovat do situace akciových společností. Jen v okamžiku, kdy to bylo opravdu neúnosné, vlastně přicházeli s nějakou záchranou a dotací. A dovolili, aby každé zařízení přicházelo rok co rok s nějakými požadavky na provozní dotace bez ohledu na to, jestli byly opravdu potřebné. Pokrčili rameny a každý, kdo přišel s nůší, tak mu něco nadělili. Vytvořili tak model, který důsledně nelpí na tom, jestli se ta nemocnice vyvíjí pozitivně, nejen krátkodobě, ale i dlouhodobě. V případě Kladna kde začínáme nemocnici dávat dohromady, musíme počítat se setrvačností ve zdravotnictví, s určováním referenčních hodnot vždy dva roky zpět a tak víme, že se dříve než někdy v roce 2019 z těch největších problémů nedostaneme.
Vrátím se ke struktuře péče. Když nemocnice nehovořila s lékaři a nemotivovala je k tomu, aby otvírali ambulance přímo v nemocnici, najednou se rozprchli do nejrůznějších vlastních, ale i do jiných soukromých zdravotnických zařízení a vyvedli velkou část péče. Jsme také svědky toho, jak nemocnice hospitalizuje pacienta, ale výkon, který je alespoň trochu lukrativní, provádí jiné zdravotnické zařízení, kam si lékaři pacienta pošlou. Takže potom nemocnice trpí podruhé v okamžiku, kdy se dopady projeví v extramurální péči a v následné vratce.
Je třeba důsledně kontrolovat, jak se jednotlivé obory vyvíjejí. Je jasné, že jsou obory, které nevykryjí ztráty ani při nejlepší vůli. Případ Kladna je samozřejmě vyhrocený v tom, že tabulka všech ztrátových oborů je velmi rozsáhlá, vlastně by se obtížně hledalo oddělení, které samo zůstává na nule. Nejdramatičtěji jsou na tom oddělení, která se starají o dlouhodobě chronicky nemocné pacienty, typicky interna, typicky urologie apod. Čili specifické obory posílají nemocnici do hlubokých ztrát. Přitom je jasné, že kraj má závazek držet určitou sktrukturu péče ve svých nemocnicích a nepřichází moc v úvahu, aby nelukrativní, ztrátové obory jednoduše eliminoval.
V případě konkrétní nemocnice doplácíme i na to – myslím že to bude také jeden z obecných problémů – že, pokud se tam investovalo, tak bohužel ne vždy tak, aby provoz generoval, pokud už ne výnosy, tak alespoň aby negeneroval hluboké ztráty.
Specifické je téma centrálního urgentního příjmu, pro který neexistuje specifická úhrada. A to je věc, kterou chceme s pojišťovnami určitě otevřít. Při posledním cvičení integrovaného záchranného systému se zřetelně ukázalo, že centrální urgentní příjem je dokonce elementární podmínkou pro dobré zvládnutí krizové situace. Zatím máme centrální urgentní příjem jen v Kladně a Příbrami, ale plánujeme ho v dalších nemocnicích – v Mladé Boleslavi a Benešově, nejkomplikovanější to bude v Kolíně. Zároveň se tak při současných systémových úhradách vlastně sami odsuzujeme k tomu, abychom takový provoz dotovali, protože pojišťovny na něj zatím nemyslí. Tohle se musí změnit, je potřeba najít titul, který by pojišťovny vzaly a pomohly by tím financovat centrální urgentní příjmy.
Špatně nastavené modernizace vedou k tomu, že se dál nedaří efektivně nastavit fungování a provoz jednotlivých nemocnic. V čem se musíme učit a co se podařilo v jiných místech lépe než u nás ve středních Čechách, je vzájemná pomoc a spolupráce nemocnic. Náš kraj je na tom hůř v tom směru, že centrální nemocnice, kam velká část pacientů směřuje, jsou již mimo kraj a tím pádem vyvádíme, logicky, velkou část vyžádané péče do jiného regionu, mimo naše vlastní nemocnice. V jižních Čechách a v dalších regionech, kde jsou schopni si pomoci díky centrální nemocnici, která je ve vlastnictví kraje, nebo která dokonce tvoří součást holdingu, nebo nějakého personálního uskupení podobného holdingu. My jsme na tom mnohem hůř.
Pálí nás, zvláště v případě Kladna, nezvládnuté nákupy jednotlivého materiálu. V kraji fakticky neexistovala žádná koordinace, žádné sdružené zadávání, ani centrální zadávání, každá nemocnice si to dělala podle svého. A bohužel i ten nejvážnější kriminální případ krajské samosprávy vůbec – v případě Středočeského kraje a Davida Ratha – měl zřetelný průnik právě do oblasti nemocnic. Je to pořád patrné i s odstupem několika let, velmi obtížně se v tom dělá pořádek a nastavuje mechanismus tak, aby se soutěžilo tak, jak se má, podle stávajícího zákona. Představuje to další obrovský problém. Nyní vzniká, i s ohledem na velmi různou ekonomickou situaci těch nemocnic, volnější svazek Asociace středočeských nemocnic. Asociace má plnit podobnou funkci jako v jiných krajích a odvětvích, kdy bude jejím prostřednictvím možné organizovat nákupy a výběrová řízení sdružená tak, abychom dokázali v tomto směru něco ušetřit.
Prostor, kde bychom v rámci regionálního zdravotnictví mohli ještě dál získávat finanční prostředky a vyvažovat tak ztrátové provozy v některých oddělení, se ztenčuje. Dříve tak fungovaly NIPy, DIOPy (pracoviště následné intenzivní péče a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče – poznámka redakce), tedy v podobě diagnostických oborů, kde bylo možné vidět zřetelný výnos nad náklady, ale situace se časem proměňuje a dnes se ukazuje, že ani nemocnice už nemůže sázet na to, že by těmito oblastmi anebo třeba laboratořemi apod. významně zlepšila svoji ekonomickou situaci.
Pojmenovali jsme zřetelně, kde nás tlačí bota, nakonec se vrátím k tomu, co se musí nutně změnit – a to je výše úhrad.
Úhradový mechanismus vázaný na vyhlášku pro nás bude vždycky představovat problém, protože historicky vyhlášku určovali ministři, kteří pocházeli z fakultních nemocnic. Ministerstvo je přímým zřizovatelem fakultních nemocnic a to se nutně promítalo do úhradové vyhlášky, prostě stranilo fakultním nemocnicím a méně pamatovalo na krajské nemocnice. Ve Středních Čechách navíc neexistuje centrální nemocnice a přirozeně tuto preferenci odnášíme víc, než kde jinde, protože už neexistuje vůbec žádná možnost, kde například realizovat vyžádanou péči, nebo kde by v rámci centrové péče bylo možné generovat nějaký výnos. Pokládám za nezbytně nutné tuhle praxi změnit, v ideálním případě prostě zrušením úhradové vyhlášky. Všechno nasvědčuje tomu, i modely financování zdravotnictví v jiných zemí, že je možné, aby zdravotní pojišťovny s dostatečnou odpovědností dostaly také více kompetencí. Nevstupovalo by do toho tímto regulativním způsobem ministerstvo. Pokládal bych to za významný krok i ve prospěch krajského zdravotnictví. Samozřejmě že pokud se nepodaří změnit tento milník zdravotního úhradového systému, má smysl alespoň usilovat o to, aby se úhradová vyhláška ve vztahu ke krajskému zdravotnictví významně kultivovala a upravila tak, že nebude pro krajské nemocnice tak likvidační, problematická a vyčerpávající.
Síť nemocnic v této podobě a s tím spektrem péče, kterou všechny nemocnice poskytují, není ufinancovatelná.
Při přemýšlení o tom, jak dál se zdravotním systémem, je potřeba otevřít otázku stávající hustoty sítě nemocnic. Pojišťovny říkají, že nemají už jak financovat nezbytně potřebnou péči. Nepochybně tu přitom existují nemocnice, které poskytují péči v problematické kvalitě, a nikdo nemá odvahu říct, že by měly zaniknout. Je to přirozené, myslím, že není politik, který by něco takového dělal rád. S ohledem na vývoj medicíny je ale stávající struktura péče neudržitelná. Síť nemocnic v této podobě a s tím spektrem péče, kterou všechny nemocnice poskytují, prostě není ufinancovatelná, alespoň tedy ne při současném systému financování zdravotnictví, spoluúčasti pacientů a podílu financování českého zdravotnictví na HDP. Vyvstává nezbytná základní otázka, jestli stát bude chtít v této podobě síť financovat za každou cenu a kde na ni najde finanční prostředky, protože je zjevné, že ty současné nestačí. Nestačí třeba také proto, že schází lékaři a zdravotní sestry, což přirozeně a nutně vede k nárůstu mzdových prostředků a zvyšování odměn.
Poslední, který se promítá i do financování, shrnují otázky: Jak to udělat, aby pacienti měli možnost víc rozhodovat o vlastní péči, aby měli větší přirozenou motivaci a jak kontrolovat jaká péče jim byla poskytnuta? V tomhle směru možná právě Vysočina šla z těch krajů nejdál, dává možnost pacientům sledovat vlastní dokumentaci, a to i elektronicky. Ukazuje to na směr, kterým se musíme vydat ve všech krajích, totiž budovat prostředí, v němž budou mít pacienti k dispozici jednoduchý nástroj, jak sledovat fungování zdravotnictví a konzumaci zdravotních služeb. Cílem je, aby mohli ovlivňovat to, co se jich nezbytně týká a měli tím pádem možnost směřovat finance do systému adresněji s tím, že za to přijmou významnější spoluodpovědnost.
Tolik provokativní vstup do debaty na základě aktuálních krušných zkušeností s ozdravováním nemocnice.
Úhradovou vyhlášku lze srovnat, ale kdo půjde pod kytky?
T. Cikrt: Pan hejtman Běhounek je tady zároveň v té ne úplně vděčné roli šéfa správní rady VZP. Je dnes úhradová vyhláška brzdou rozvoje krajského zdravotnictví? Vadilo by Vám, kdyby byla zrušena? A je možné hospodařit v krajském zdravotnictví bez dluhů?
J. Běhounek: Položil jste sugestivní otázku. Celá záležitost pro nás, kdo se v tom pohybujeme celých čtyřicet let, je celkem jasná. Vytvořili jsme pojišťovací systém, ale on tady vlastně žádný není. Pojišťovny jsou tvrdě státem regulovány různým způsobem a bohužel dnes je naprosto jasné, že rozhodnutí našich kolegů poslanců v období po roce 1996 při vzniku pojišťoven bylo to nejnešťastnější, co mohli udělat. Neřekli jsme, že chceme státní zdravotní službu, ale řekli jsme, že chceme pojišťovny. Ty ale nefungují a fungovat nemůžou.
Jsem dlouhodobě kritikem úhradové vyhlášky, protože ta není nic jiného, než přepisování rozpočtů podle historicky nějakým způsobem vzniklých výdajů. Nepamatuji si za posledních deset let, že by došlo k dohodě ve většině segmentů, takže i dohodovací řízení je naprosto zcestné.
Pokud se ptáte, zda je možné z úhradové vyhlášky v krajích hospodařit bez červených čísel, odpovídám: Není, prostě není. Každý kraj, když si dá ruku na srdce, tak za tu dobu do toho dal nemalé peníze. Když se podíváme na časovou řadu, jak to vypadalo v roce 2006, 2009, 2010, 2012 a jak to vypadá dneska, tak náklady rostou víc, než jsou možné příjmy. Každý kraj do toho musí nějakým způsobem investovat.
Nikdo nechce do úhradové vyhlášky sáhnout, všichni si teď dělají velké naděje od DRG Restart. Národní referenční centrum bralo čísla asi z osmi nemocnic, to znamená, že to bylo silně deformované, proto tam byly ty platby pro fakultní nemocnice tak dobré a pro ostatní, řekněme, horší. Ale podle mého soudu je to politické rozhodnutí, a dokud se – ale to se asi tady nepovede – těch pár politických struktur, které to řídí, nedohodne, že toto je zásadní věc, že do toho nebudeme po každých volbách šťourat, tak se nikam nedostaneme.
Od roku 2003, kdy nám stát předal zadlužené nemocnice, jsme se z toho snažili nějakým způsobem dostat. Pak přišla doba akciových společností, děsného boje. Pak přišly poplatky, tsunami, pak přišla záchrana, teď zase něco jiného. Takže když se na to podíváte, tak z mého pohledu je zázrak, že krajské zdravotnictví ještě funguje. To vám říkám naprosto upřímně po zkušenostech, které s tím mám. A je to zásluha všech krajských reprezentací, protože ty musejí dělat všechno proto, aby to nepadlo na zadek.
T. Cikrt: Domníváte se, že by se měla úhradová vyhláška, když ne zrušit, tak alespoň změnit natolik, že by preference z fakultních nemocnic přešla směrem k vám?
J. Běhounek: Úhradová vyhláška se dá srovnat velice rychle úpravou základních sazeb. Jenže v tom okamžiku někdo tu odvahu musí mít, protože 1/3 si pomůže, 1/3 na tom zůstane stejně a 1/3 půjde pod kytky. A teď jde o to – kdo?! Takže asi fakultní nemocnice si nepomůžou. Pomůžou si některé krajské nemocnice. A ty, co půjdou úplně ze hry, to jsou ty malé nemocnice, tak to zkuste v jakémkoliv menším městě říct, že nemocnici zavřete. Snažím se o to od roku 1995, kdy v Počátkách a Humpolci fungovaly dvě nemocnice. Naštěstí došlo k tomu, že si je vzala města, což pro ně byla fatální chyba. Taky pak ty nemocnice zavřeli. My jsme řekli, že z toho uděláme nějaký okresní špitál, budou tam LDN, sociální lůžka a budeme to společně provozovat. Oni chtěli nemocnice městského typu, tak si je vzali, dali do nich tenkrát asi 28 – 30 milionů a pak to stejně zkrachovalo. Stejně jsou v Počátkách a v Humpolci LDNky.
1/3 si pomůže, 1/3 na tom zůstane stejně a 1/3 půjde pod kytky. A teď jde o to – kdo?!
Odpověď na otázku, zda by úhradová vyhláška řešila zmíněnou nerovnost – tak ano, ale není možné to dělat v pololetí roku 2017 na rok 2018, protože by se rozkolísal šíleným způsobem celý systém.
Je třeba říct v této souvislosti naprosto natvrdo, že nemůžeme mít oddělené zdravotnictví ambulantní a nemocniční. Nemocniční to prostě neustojí, ani personálně, ani provozně. Za chvíli v našich internách nebude jediný doktor, protože terén systému vůbec nepomáhá. Při vší úctě, nemám proti nim vůbec nic, ale prostě není možné pořád říkat, že se nemůžou podílet na službách atd., protože všechno pak v těch nemocnicích skončí. Nemocnice by neměly takové náklady, kdyby neřešily všechno za ambulantní sektor. To je ta zátěž, ne ti nemocní, ale všechno co tam přijde a nemuselo by přijít, protože by se dalo klidně odfiltrovat v terénu.
Uděláme si doma pořádek, ale systém je nespravedlivý
T. Cikrt: Pane senátore, máte nyní na starosti zdravotnictví v asociaci krajů. Budete usilovat o to, aby se ta úhradová vyhláška změnila? Aby se změnili její priority? Nebo půjdete cestou požadavku, aby úplně zmizela ze světa? A druhá otázka: Umíte si ve vašem kraji představit, kdybyste měl tu sílu a chuť, že byste zrušil nemocnice, které jsou nefunkční, nebo méně kvalitní?
J. Čunek: Za zdravotnictví ve Zlínském kraji nikdo nechtěl převzít odpovědnost. Já si ale říkám, že hejtman má řešit ty nejdůležitější věci, tak jsem si ho v celku rád vzal. Paradoxně k té úhradové vyhlášce řeknu jen jednu věc – a to i z pohledu asociace, která se na tom musí shodnout, ale budeme o tom jednat – je to paskvil. Je to paskvil od začátku, všichni to vidí a už nástup byl vlastně celý špatně, rozkolísal systém nespravedlivým způsobem. Když začínaly jednotlivé nemocnice jet podle úhradové vyhlášky, každý měl to srovnávací období jinak nastavené. Ony to ani nevěděly, nemohly se připravit. Co třeba ti, kteří zrovna rekonstruovali a měli přesunuté pacienty jinam, třeba právě do krajských nemocnic. Určitě tady budeme jednat o tom, jakým způsobem tlačit na to, aby ministři zdravotnictví nemysleli jen na svůj rybník, ale na nás ostatní. Systém budeme chtít změnit anebo vylepšit.
Úplná změna systému, to cítíme všichni, není úplně jednoduchá. Zdravotní pojišťovny mají všechny stejné procento, které si berou ze zdravotního pojištění. Takže matematicky by se zdálo, že je jedno, jestli je velká jedna pojišťovna a bere si tři procenta, anebo je jich padesát a berou si tři procenta. Teď říkám plus minus. Systém je pro nás neprůhledný, ale faktem je, že základem je úhradová vyhláška.
Co se týká Zlínského kraje, má jednu velkou výhodu. Není sice ani čtvereček, ani kolečko, ale je velmi pravidelný. Krajské město je uprostřed a zhruba třicet kilometrů je každá nemocnice. Když říkám zhruba, tak je to buď třicet jedna, nebo dvacet devět, ale opravdu je ta vzdálenost velmi pravidelná. Péče, která je nezbytná, je dostupná, interna, základní chirurgické obory atd., – ty svou práci, poslání a pacienty mají. Takže to není problém.
Naše krajská nemocnice ale na tom byla velmi špatně. Já jsem zvolil cestu postupnou, to znamená, že jsem radě předložil tzv. personální holding, jak to nazýváme, můžeme to nazývat jinak. To, co v kraji bylo dříve nemyslitelné a byl proti tomu velký odpor, kdy ty jednotlivé nemocnice vlastně byly takovými těmi „našimi“ nemocnicemi, což znamená, že starostové bývalých okresních měst, společně s ostatními starosty, říkali ne, na tu nemocnici nesahejte. My jsme to celkem rychlým způsobem udělali tak, že máme ředitele korábu, ale potápějícího se, tedy té Baťovy nemocnice, který je zároveň předsedou představenstev všech těch nemocnic. To znamená, že on je zodpovědný za to, že všechny se budou rozvíjet a že si nebudou pacienty mezi sebou posílat sem a tam, tedy hlavně ty tzv. nevýhodné, nebo že si budou posílat revize, což znamená druhé výkony, operace. A nastavíme personálně právní systém a samozřejmě taky systém plateb. Protože zhruba polovina nákladů nemocnice jsou osobní náklady, to znamená platy lékařů a všech pracovníků. Nastavujeme to z jednoho centra.
Poslední změna, kterou bych pojmenoval, je možná ta největší. Dříve se u nás razilo, myslím, že to bylo všude po republice, že nemocnice jde za pacientem a pacient má mít péči co nejblíže. Proto se nakupovaly, v uvozovkách, nesmyslné velmi drahé přístroje, aby se na nich provedlo pět výkonů za týden, přičemž jsou stavěny na padesát. My jsme to obrátili a sdělili jsme lidem heslo, že základní péči dostanou v těch svých nemocnicích a odbornou péči dostanou v některé z nemocnic Zlínského kraje. To znamená, že specializovaná vyšetření a výkony, která jsou skutečně tak odborné, že potřebují sběr těch pacientů z celého kraje, budeme vykonávat vždycky v jedné nemocnici. Na tomto systému teď pracujeme, začali jsme asi před dvěma měsíci a na podzim by měl být hotový.
Některé parametry se da jí dobře srovnat, například nezdravotní oblast, a to kolik nás stojí na jednoho pacienta strava na den. Klidně to můžeme rozčlenit a oddělíme nákladovou část jenom na potraviny a potom část, která souvisí s celým provozem. Nechal jsem to udělat, protože to je nejednoduší, nemusíte se s nikým hádat, vstupy máte. A zjistili jsme hrůzné věci, že rozdíl nemocnicemi, které mají dodavatele stejné, je třeba šedesát korun na jeden den. Vezměte si, že tam máme 900 pacientů, takže každý den přijdeme o šedesát tři tisíc jen tak. Stejně tak budeme postupovat ve srovnávání oddělení.
Spoluúčast by měla být zavedena, minimálně padesát korun, odvozená z toho, co pacient doma projí nebo prožije.
Chceme si udělat pořádek doma, ale to neznamená, že necítíme a nevíme, že systém je v zásadě nespravedlivý. My zákonodárci jsme nabyli mnozí dojmu, že by bylo dobré, aby byl co nejmenší prostor pro variabilitu pojišťovny, čili jejího uvážení, co nasmlouvá a jak. Všichni ale víme, že systém naprosto petrifikovaný být nemůže, protože tam nějaká vůle je, protože zdraví a léčba se nedá pojmout tak, že je vždycky stejná. Kritizujeme ale to, že stejné výkony mohou pojišťovny pro některé nemocnice nasmlouvat jinak. To není rovné prostředí. Souhlasím tedy s panem kolegou Běhounkem, myslel jsem si to vždycky také, protože kdybychom v současném systému bojovali s jednou pojišťovnou, bylo by to určitě lepší, než když bojujeme s tolika.
T. Cikrt: To, co jste tu říkali oba páni hejtmani, vlastně znamená, že byste spíše inklinovali k státem řízenému systému, protože jedna pojišťovna, je téměř státní systém. Ale to přece nikdo z politických stran nenavrhuje…
J. Čunek: Je to na jinou debatu, které bych se rád zúčastnil, protože když si řekneme pro a proti – co nám to přináší – mně zatím nevychází, že by bylo výhodné mít těch pojišťoven víc, ale to je právě dáno tím systémem. Jiná situace by nastala, kdybychom tady měli připojištění a spoluúčast pacientů. Spoluúčast by měla být zavedena, minimálně padesát korun, odvozená z toho, co pacient doma projí nebo prožije. Za méně než padesát korun denně doma měsíc nikdo nemůže žít a i kdyby se takovou částkou pacienti spolupodíleli, bylo by to spravedlivé a přineslo by to i úspory.
Jsme rarita
T. Cikrt: Obecně je asi shoda v tom, že by mohlo jít do zdravotnictví více peněz, když porovnáme podíl výdajů na zdravotnictví v Česku na HDP sedm a půl procenta vůči průměru EU, který činí devět celá devět. Cesty jsou dvě. Jedna je více rozvinout systém zdravotního pojištění, konkurenci pojišťoven a pojistných plánů a skutečně tak učinit zdravotní pojištění autentickým. Anebo jít cestou státního zdravotnictví. To je ale velké politické rozhodnutí, ke kterému se nikdo úplně jasně zatím nepřihlásil. Rád bych nyní ale teď sestoupil o schod níž a poprosil pana doktora Gebauera o jeho komentář. Moravskoslezský kraj je specifický tím, že tam je větší konkurence. Je tam jiné rozdělení pojištěnců v pojišťovnách, ale i větší pluralita poskytovatelů. Kraj tedy nemá velkou část zdravotnictví takříkajíc pod kontrolou.
M. Gebauer: Jsem strašně rád, že pan senátor tady nadhodil spoluúčast pacientů. Pojištěnecký systém u nás je opravdu paskvil. Logicky v něm nemůže fungovat vztah mezi nemocnicí a pojišťovnou, respektive nemocnice je závislá na pojišťovně a pacient tady figuruje v podstatě na úvaze – něco mi tam strhnou, je to solidární systém a vůbec mě vlastně nezajímá. Lidé nejsou připraveni na to, aby vnímali, že existuje solidární pojištěnecký systém. V případě, že pacient bude zainteresovaný nějakou spoluúčastí, teprve potom do toho může vstupovat a nějakým způsobem ovlivňovat. Za stávající situace je to nesmysl.
Vrátím se k Moravskoslezskému kraji. My jsme opravdu rarita. Máme sedmnáct nemocnic a sedm zřizovatelů. A navíc v krajském městě nemáme jako kraj nemocnici. V Ostravě máme fakultní nemocnici, soukromou firmy Agel a máme tam městskou nemocnici. Ti tři se nedokážou domluvit na věcech jako je lékařsko-pohotovostní služba nebo protialkoholová stanice, což je mimochodem velký problém do budoucna.
Máme tam historické specifikum například v bývalém hornickém okrese Karviná, kde kdysi byla strašná spousta lidí, a proto se tam vybudovalo šest nemocni. Momentálně tam žije asi 330 tisíc lidí a zůstalo šest nemocnic, což je šílené. Musí tam dojít k tomu, že něco zkrachuje. Jsme postaveni před politické rozhodnutí vůči samosprávám. Když jim sdělíme, že jsou nemocnice takto neuřiditelné, tak oni jsou zase natolik chytří, že neřeknou, že si je vezmou, to už se poučili, ale budou chtít řešení po kraji. Určitě nás tedy čeká nějaké omezení nemocnic, ale domluva tu možná je.
Co se týče úhradové vyhlášky, ještě tady nebyla zmíněna záchranná služba. Je popelkou, šíleně financovaná a nevím tedy jak jiný kraj, ale Moravskoslezský kraj tam každoročně dá i přes 400 milionů korun, protože se změnou úhradové vyhlášky se vůbec nepočítalo s nějakým koeficientem navýšení. Pokud jde o porovnání krajských a fakultních nemocnic, náš příklad je takový: v naší moravskoslezské krajské nemocnici dělají dvojnásobný počet výkonů jak fakultní nemocnice v Ostravě, ale nemají dvojnásobnou úhradu. Mají úhradu jedna celá tři. Je třeba buďto srovnat podmínky, aby všichni dostávali stejně a razantně změnit úhradovou vyhlášku, anebo opravdu přenést odpovědnost na pojišťovny, jak už tady zaznělo.
T. Cikrt: Paní radní, inženýrka Stárková může navázat. Plzeňský kraj vypadá, viděno z Prahy, jako bezproblémový, kde všechno funguje, až na to, že nedávno jsme zaznamenali jisté náměty na nějaké změny a velká ušetření. Což mě překvapilo, protože jsem si říkal, že třeba sto milionů škrtnout nelze jen tak, bez toho aby se škrtla péče. Přesto vaši kolegové tam vidí jakýsi zdroj ušetření.
Systém by měl ufinacovat všechna oddělení nemocnice
M. Stárková: Ráda navazuji na kolegu z Moravskoslezského kraje, protože Plzeňský kraj je v úplně obrácené pozici. Je třetím největším krajem České republiky, ale počtem obyvatel je třetím nejmenším, máme velmi nízkou hustotu zalidnění, máme sedm okresů a jsme jediným krajem, kdy ve dvou okresech nemáme vůbec žádnou nemocnici. V centru Plzeňského kraje je Plzeň, kde není žádná krajská nemocnice, to jsme tedy za jedno s kolegou. A je tam veliká a finančně silná fakultní nemocnice, potom tam jsou ještě další dvě soukromé nemocnice. A Plzeňský kraj má čtyři akutní nemocnice v těch zbývajících okresech, jak říkám, ve dvou nejsou vůbec. A dvě LDNky a celkový obrat všech těch našich šesti nemocnic i s dotací kraje, která je letos zatím 250 milionů, činí necelých 1,5 miliardy korun. Srovnejte to, prosím, s Krajem Vysočina, kde pět nemocnic má obrat 4,3 miliardy. Prostě máme malé nemocnice s velkými okresy, ale s malým počtem obyvatel. Druhé město největší po Plzni jsou Klatovy, kde máme tu naší největší novou klatovskou nemocnici, které se říká malý Motol, protože stála 1,5 miliardy korun. Klatovy ale mají 22 tisíc obyvatel. Nemáme padesáti tisícová města a v tom já vidím částečně odpověď na to, proč nemáme hospodaření našich akutních nemocnic vyrovnané.
Zpětně propočtená základní sazba u klatovské nemocnice, v té naší největší, která dělá zhruba polovinu obratu, je nějakých 25 tisíc korun. Nám ta analýza, kterou jsme si nechali udělat pro vedení Plzeňského kraje, řekla, že aby byly nemocnice životaschopné, měly by mít zpětně propočtenou základní sazbu zhruba 30 tisíc korun. Tak tady je odpověď, jakmile by klatovská nemocnice měla 30 tisícovou základní sazbu, rázem by měla 50 milionů navíc tržby ze zdravotního pojištění.
U úhradové vyhlášky bych volala po tom, aby se přiblížily platby, aby byly podobné, ne stejné, rozumím tomu, že fakultní nemocnice asi nebudou mít úplně stejné sazby za výkon, že vždycky budou mít trošku vyšší. Ten rozdíl by ale neměl být tak propastný, tam vidím prostor pro zlepšování financování regionálních nemocnic.
Co se týká omezování jednotlivých oddělení v nemocnicích, myslím si, že oni nám tu regulaci udělají samotní lékaři. Nejvíc jsou ohroženy interny. Bohužel. Jsou to taková srdce nemocnice, bez interny těžko budete mít akutní chirurgii, těžko budete mít porodnici, protože tam bez internisty neuděláte porod císařským řezem, takže všechna tato následná oddělení jsou bez interny ohrožena. Interna je ale obor, který neláká mladé lékaře, neláká ani sestřičky, na interně většinou nejvíce sestřičky schází. Příčinou je špatně nastavený systém úhrad za výkony v interních odděleních, tento obor by měl posílit.
Zaujalo mě, co říkal pan kolega ze Středočeského kraje, že některá oddělení jsou ztrátová a některá zisková. Přece obecně by zdravotní systém měl být správně takový, že by měl ufinancovat všechna oddělení dané nemocnice. V Klatovech máme 18 oddělení a samozřejmě některá jsou ztrátová, některá zisková, ale v tom právě tkví špatnost v nastavených úhradách. Potom si soukromý poskytovatel vyzobe jenom třešničky na dortu a zavře ztrátová oddělení a nechá si ta, která jsou z dnešního pohledu dobře ufinancovatelná, což mu přináší profit. To je špatně nastavený systém úhrad hned od začátku.
Vyhlášková skepse
T. Cikrt: Stávající systém úhrad má dvojí dopad. Jeden je ona nevyváženost mezi krajským a státním zdravotnictvím a s druhým mají problém i státní zařízení – tedy, jaká váha je dávána jakým oborům a výkonům a tedy jejich dělení na lukrativní a nelukrativní. Pan hejtman Běhounek tu naznačil jistou skepsi vůči projektu DRG Restart, že tuto nerovnováhu nezmění. Co by jí tedy mělo změnit? Když pomineme velké, systémové změny, pro které je potřeba mít politický program.
M. Kupka: Skeptický tón jsem tam také slyšel taky. Jsme ale přesvědčen o tom, že ve výsledku politici musejí ukázat směr. Zatím se tomu vyhýbají, protože to je nepopulární. Zatím se nevede debata, kterou jste naznačil, kdy by na stole ležely nějaké dva reálné koncepty. Ani pravice nebyla schopná jasně pojmenovat ten svůj, řekněme, liberálnější model postavený jak na konkurenci zdravotních pojišťoven, na konkurenci jednotlivých poskytovatelů péče, tak zároveň na spoluodpovědnosti, nebo chcete-li spoluúčasti a zapojení pacientů. Není tady nikdo, kdo by byl schopen říct: Takhle to může fungovat. Tento model je samozřejmě do jisté míry převratný, zatím ho tady nikdo nespustil, vždycky se zastavil u nějaké marginálie, ať už to byly poplatky, nebo věčná debata o nadstandardech a standardech. Jsem pro to, aby se odehrálo názorové vyostření, protože jinak se pořád budeme pohybovat v neurčitu. Budeme debatovat o tom, jestli kultivovat nebo nekultivovat vyhlášku. Třeba pravicový model nebude aktuálně vítězit, ale bude jasně pojmenovaný, bude řečeno, jaké jsou jeho výhody, v čem by mohl fungovat. Já jsem navíc přesvědčený, že by opravdu fungovat mohl, že by fungoval lépe, než ten současný. Znamená to, aby politik s nějakým charismatem vysvětlovat v čem spočívá kouzlo větší míry odpovědnosti a menší míry direktivity, která je obsažená v současném systému.
J. Běhounek: Obrátil jste se na mě s tou skepsí. Víte, až budete mít tolik zkušeností, co já… mimo jiné s devítiletými boji o spolupráci nemocnic a to mě pánbůh miloval, že nemám krajskou nemocnici fakultní. Měli jsme pět nemocnic okresního typu, takže se rádoby nejsilnější jihlavská musela do role lídra propracovat, což je velké štěstí. Jinak DRG Restart nevidím úplně skepticky. Až se to spočítá, poznání bude tvrdé a mnozí budou koukat, jaká čísla vypadnou.
DRG Restart nevidím úplně skepticky. Až se to spočítá, poznání bude tvrdé a mnozí budou koukat, jaká čísla vypadnou.
Nikomu nezávidím koeficient specializované péče, nechť je řádně zaplacena, ale ať nám také vezmou pacienty. Ne, abychom se doprošovali u stavů, které v krajích nejsme schopni zvládnout, stylem: „Prosím tě Franto, já jsem tvůj kamarád a znáš mě, vezmi mi tam toho pacienta.“ Takové situace se nedají v krajích zvládnout a v úhradové vyhlášce se těžko popisují.
Mám ale jednu velkou obavu, říkám ji panu ministrovi, panu náměstkovi a všem, aby vyhláška nevypadala tak, že co naliji, to vyliji. Ona tak asi dopadne. Je mi to líto. V době, kdy máme poměrně významný výběr pojistného, všichni křičí, že mají málo. Všichni. Dál to nebudu komentovat, protože vím, že když do jedné nemocnice naliji sto, utratí sto. Když naliji sto padesát, utratí sto padesát. Když naliji dvě stě, utratí dvě stě. A když naliji sto a řeknu, že víc jim nedám, tak se sice kroutí, ale dokáží se s tím vyrovnat.
Nemocnice pracují za ambulance, změní to jen zemětřesení
J. Čunek: My v tomto systému, který je paternalistický, nemáme šanci. Pohne se něco v hlavě pana ministra, nápad se spustí do praxe, samozřejmě jsou tady pojišťovny, ale my už na to můžeme jenom reagovat. Naše vlastní aktivita může proběhnout skutečně jen u některých vedlejších služeb. Například v jedné nemocnici u nás pečou koláčky, ale báječné. Já jsem přijel do nemocnice poprvé v životě a tam to vonělo, že jsem se díval, jestli jsem nedojel do pekárny.
Druhou zásadní věcí je, že vymíráme, nemáme lidi, a to se říká, že jsme chudý kraj České republiky na východě. V našich nemocnicích nám chybí 160 pracovníků, především střední personál. Nebudou chybět, když jim zaplatíme. My ale musíme zaplatit i jiné položky. Například novou věcí je bezpečnost našich počítačů GDPR (General Data Protection Regulation – ochrana osobních údajů, kterou upravuje legislativa EU – pozn. redakce), ta nás ještě bude stát hodně peněz. Naši lidi nám ale utíkají do soukromých segmentů. Rozkrývali jsme v našich nemocnicích, kam odchází sestry, a zjistili jsme, že výrobní firmy jedou naplno, nemají zaměstnance a zaplatí je daleko lépe. Je to oříšek, nemáme lidi a budeme si je muset přeplácet. Teď tam dělají už jenom ti, kteří neví o tom, že tam venku se dá vydělat víc a ti, kteří jsou opravdoví srdcaři.
T. Cikrt: Sestry obecně utíkají kvůli penězům, možná někde hrají roli i pracovní podmínky. Lékaři nám unikají do ambulantní sféry, alespoň podle toho, co má znalosti ministerstvo zdravotnictví. U lékařů by to tedy možná chtělo nějak upravit vztahy mezi ambulancemi a nemocnicemi, pokoušel se o to někdo někdy?
M. Gebauer: De facto každý nemocniční lékař může mít nějaký úvazek buďto v pronajaté ambulanci, nebo u někoho pracovat. Celkem se to osvědčilo, protože z ambulancí se zase generují pacienti do nemocnic. Spolupráce funguje, existuje, včetně pohotovostních služeb. Kolega, který přešel do našeho kraje z Olomouckého kraje, mi říkal, že tam si nikdo nedovolí porušit nepsaný zákaz: buďto pracuji v nemocnici, anebo v ambulanci. Lékaři v Olomouckém kraji musí vůči sobě cítit daleko větší nevraživost. Myslím, že je možné mít nějaký závazek v ambulanci, ale zároveň i povinnost v nemocniční péči.
J. Čunek: Pro čtenáře je potřeba říct, že Olomoucký kraj žádnou nemocnici, jako krajské zařízení, nemá. Všechny nemocnice patří někomu jinému, včetně fakultní.
J. Běhounek: Lépe řečeno jsou pronajaty.
J. Čunek: To znamená, oni se těmi úvahami vůbec nezabývají.
T. Cikrt: Únik do ambulantní sféry je dvousečný. Jedna možnost je omezit přehazování pacientů mezi nemocnicí a ambulancí, anebo naopak, nějak tento pohyb řídit. Peníze mohou přeci nemocnicím utíkat i tak, že si například primář vezme ty takzvaně dobré pacienty do své soukromé ambulance a ty špatné hodí na nemocnici.
M. Kupka: To je aktuálně prožívaná záležitost té kladenské nemocnice. Nemocnice žije v nějakém konkurenčním prostředí. V žádném případě si nechci hrát na krajský ústav národního zdraví, ale na druhou stranu musím jako zakladatel jedné z těch nemocnic hlídat zájem, aby si formovala svoje ambulantní služby, protože i v režimu úhradové vyhlášky je prostor na to, aby se zvětšila ambulantní péče a vyrovnala klesající výkonnost hospitalizační části. Tohle je realita a náš zájem, protože lékařů je nedostatek, umožnit jim nějakou variantu, která pro ně bude pohodlná tak, aby neodešli z nemocnice úplně.
V případě kladenské nemocnice se šlo cestou nejjednodušší pro management, tj. pokrčit rameny a dělat, že se ho to netýká. Pohodlné je to i pro lékaře, ale nemocnice tím reálně trpí.
T. Cikrt: Čili souběhy umožnit, ale dát jim pravidla?
M. Kupka: Ano. Ambulance je přece prodloužená ruka toho zařízení, nasávací bod dalších pacientů. Musíme tedy usilovat o to, aby nemocnice dokázala obstát i na trhu ambulantní péče a porvala se o to, co by mohlo přinášet do budoucna nějaký profit. Samozřejmě nevytlačí soukromou ambulantní péči, ale má v tomhle ohledu fungovat konkurenčně.
M. Stárková: Jsme sice tržní společnost, ale trh neplatí v oblasti pracovních sil, protože – obrazně řečeno – na vrata okresní nemocnice za dva roky nezabouchal a neřekl si o práci jeden jediný atestovaný lékař. To přece před pěti, šesti lety nebylo.
Na vrata okresní nemocnice za dva roky nezabouchal a neřekl si o práci jeden jediný atestovaný lékař.
Naopak odchází a my si je mezi nemocnicemi přetahujeme, přeplácíme. To není trh, protože my si nevybíráme lékaře, my bereme každý bílý plášť, abychom naplnili personální vyhlášku, to je naprostá tragédie. Naprosto souhlasím s kolegou Běhounkem, že jsme kousek před zavíráním oddělení a tedy úpadkem menších okresních nemocnic.
T. Cikrt: Zdravotnický systém jako celek je balon, který se nafukuje, a nevíme, jestli skutečně potřebujeme, aby byl tak nafouklý. Provádí se více výkonů, více zákroků. Je populace za těch deset let o tolik nemocnější, nebo jsme diagnostikovali více nemocí? Umím si to představit u vážných nemocí, kde rostou náklady třeba na drahé léky, tam to má jasné zdůvodnění. Ale co se nám děje obecně v segmentu menších nemocnic? Všem stoupají výkony, i když peníze chybí, všichni jich dostávají rok od roku více. Skutečně potřebujeme o tolik více léčit? Není ta struktura nafouknutá, není to důvod nedostatku lékařů? Kdyby byla menší, měli bychom menší počet nemocnic a oddělení, tak by asi vznikl přebytek lékařů a trh by fungoval.
M. Stárková: Za posledních deset let, od roku 2005 do roku 2015, jenom v Plzeňském kraji přibylo 134 ambulancí. Počet lékařů je přibližně stejný, něco málo méně, protože to nejsou celé úvazky. Tyto ambulance, pane Cikrte, nepřibyly v odlehlých částí Plzeňského kraje, ale ve většině případů v Plzni. Potřebujeme tolik specializovaných ambulancí?
T. Cikrt: A každá ambulance, každé zařízení si natáhne své pacienty a péči. Čí je to chyba? Pojišťovny si to měly pohlídat?
M. Stárková: No, kdo rozděluje péči?
J. Běhounek: Nikdo.
M. Kupka: Kraj samozřejmě organizuje výběrová řízení, ve kterých se vyslovují pojišťovny…
J. Běhounek: V současné době je výběrové řízení nonsens, který nemá vůbec žádný dopad. Máte povinnost ho jako kraj vypsat, ale vůbec jeho výsledek nerozhoduje o tom, zda pojišťovna nasmlouvá nebo nenasmlouvá. V tomto systému to všichni vždycky udělali tak, když VZP nechtěla, tak řekla ne, ale šlo se pak na malé pojišťovny, kde podíl pojištěnců je sedm – devět procent, ty všechny daly smlouvu. To znamená, že jim tam přišel jeden pacient za měsíc, nebo za čtrnáct dní a potom šli a plakali, že se nemůžou se postarat o pojištěnce VZP, pan starosta šel a začal říkat, jací jsou VZP lumpové a tak dále.
Je to přesně, jak říkáte, v terénu dotyčný ambulantní lékař není. Všichni jsou v centru a všichni si klientelu najdou. Tohle musí skončit nějakým zemětřesením, naši doktoři si stěžují, jak jsou přetížení, protože chtějí mít volno. Proč chtějí mít volno? Protože do těch soukromých ambulancí, které má na sebe napsané ambulantní doktor mu chodí pracovat především gynekologové, ambulantní specialisté a jiní, on jim tam dává peníze a sám má zajištěný dostatečný příjem. Nezávidím mu ani jeden halíř, ale na ničem dalším se nepodílí. Nepodílí se ani na pohotovostech, ani na službě ve zdravotnické záchranné službě, na ničem. A udělejte si na svých krajích statistiku – do kolika hodin máte které ordinace otevřené. Ve dvě hodiny tam není jediný doktor a všechno končí v nemocnicích.
A udělejte si na svých krajích statistiku – do kolika hodin máte které ordinace otevřené. Ve dvě hodiny tam není jediný doktor a všechno končí v nemocnicích.
A všechno tam záchranka odveze, protože se tomu nemáte jak bránit. Takže, i když se bude kladenská nemocnice snažit sebevíc, tak narazí na tuto neřešitelnou disharmonii. Chybí regulativ. Když jsem řekl, že by se měli ambulantní lékaři podílet na činnostech v nemocnicích, tak víte, jak to dopadlo – byl jsem lump, který se snažil do zákona prosadit otrockou práci svých kolegů.
My se staráme o ohledávání, my se staráme o záchranku, my se staráme o jakoukoliv pohotovost. Když zubaři řeknou ne, odpoledne pohotovost sloužit nebudeme, nemám jak je k tomu přimět. Nabídli jsme jim tři varianty, byli jsme ochotni jim dát peníze, ale oni chtěli dva tisíce za hodinu, což je úplný nonsens. Kraj má povinnost zajistit pohotovosti, ale nemáme v ruce jediný nástroj, jak toho dosáhnout. Když někomu vyměříte padesát tisíc korun správního poplatku, tak se vám vychechtá do očí. Když se s ním budete pět let soudit, stejně z něj nic nedostanete. Lékaři z nemocnic to vidí a samozřejmě, že chtějí zdrhnout.
M. Gebauer: Momentální nedostatek zdravotnického personálu plyne z velmi špatného systému vzdělávání. Nevím o tom, že by sestra, která udělala maturitu a má praxi, byla horší než ta, co má vysokou školu.
T. Cikrt: V tomto smyslu byl nyní změněn vzdělávací zákon.
M. Gebauer: Souhlasím ale s panem hejtmanem, že na další obrovskou debatu bude nutnost upravit ústavní i lékařskou pohotovostní službu, záchytky a záchranku. Protože opravdu my musíme, ale nemáme jak.
J. Čunek: Bylo tu řečeno, že nechcete dělat krajský ústav národního zdraví, jenomže já myslím, že my bychom se neměli jaksi opičit po tom, která slova jsou zakázána jenom proto, že voněla socialismem. Já jsem nebyl ani jiskra, mohu si to dovolit říct. Státní plánovací komisi se všichni vysmívali. Stát ale přeci musí umět definovat, co potřebuje. Musí definovat kolik má obyvatel, jakou péči potřebuje, v jakých jednotlivých oborech ji potřebuje. A to nikdo nedělá. My nemáme stomatology, stát se na to klidně dívá. Máme zhruba 253 tisíc studentů, resp. míst na vysokých školách, ale podívejte se, kolik jich studuje stomatologii. Je jich málo, protože to je drahý obor. Škola raději otevře jiný obor, kdy pak student vyleze, ale vlastně neví, co by dělal, jenom má nějaký papír. A není direktiva, která by řekla, které obory budou zadarmo, protože je potřebujeme a všechny ostatní si zaplaťte.
K tématu práce lékařů v ambulanci a v nemocnici nám může pomoci benchmarking. My si porovnáváme stejná oddělení, samozřejmě důvod je takový, že bereme nemocnicím samostatné rozhodování o nákupech léků a podobně, to se nyní bude dělat centrálně, už do toho nebudou vstupovat ti, kdo nakupují klouby takové a jiné a za úplně jiné částky. To se odselektuje, tím se už nebudou muset tolik trápit. Je zajímavé sledovat, jak stejná oddělení, s přibližně stejnými výkony, vycházejí jinak. A to je právě příležitost vstoupit do nějakého jednání s lékařem, který přeposílá pacienta do nemocnice podle toho, jestli to jemu něco přinese a nemocnice pak léčí zadarmo.
T. Cikrt: Vlastně tu popisujete jakési požadavky směrem k vytvoření státního systému a takové samozřejmě v Evropě jsou, například ve Švédsku, ve Španělsku, v Dánsku, v Británii, ale jsou tam tak deklarovány, budovány a mají své plusy a své mínusy.
J. Čunek: Ano přesně tak, není tam kočkopes.
T. Cikrt: My jsme začali budovat v 90. letech systém veřejného zdravotního pojištění, který zůstal na půl cestě.
J. Čunek: Systém, který nemá být státní, musí mít spoluúčast. Žádný systém, který není státní, není bez spoluúčasti.
J. Běhounek: Kdyby tady byl pojišťovenský systém, tak by si pojišťovny cestu, jak nastavit připojištění a další parametry, našly, ale musely by mít možnost nasmlouvávat péči a bonifikovat pacienta za to, že se o sebe bude starat, že bude chodit na prevenci. A to nemáme! Vždyť pojišťovna dostane úhradovou vyhlášku a musí sestavit zdravotně pojistný plán z výpočtu, kolik se vybere. To znamená, že co ona může dělat? Dostaneme to spočítané, koukneme se, co k nám přiteče, jestli jsme schopní to uplatit, no a pak o tom hlasujeme. Pojišťovna nemůže postupovat jinak, než podle úhradové vyhlášky, protože neplatí péči podle toho, jak ji kdo poskytne kvalitně nebo rychle. Ona ji platí podle úhradové vyhlášky.
M. Kupka: Absolvoval jsem teď debatu na Rakovnicku se stomatology o pohotovostní službě. Nějak tam hapruje, má se oživit. Ochota lékařů postarat se o své pacienty je velmi malá a nehraje v tom roli už vlastně ani koruna. Já se bojím, že kdybychom nakonec i přistoupili na těch dva tisíce korun, tak pro celou řadu z nich, i s ohledem třeba na jejich věk, je to málo lákavé. Musíme tady pracovat s jedinou věcí, na kterou paradoxně slyšeli, a tou je stavovská čest. Pár těch lékařů řeklo: ,,No vlastně na tom něco je, že jsme lékaři a že jsou to naši pacienti, že nám dávají chleba a že se hold s lékařským povoláním pojí to, že se nějak musí sloužit.“ Nakonec jsme se na něčem dohodli. Zákon má jakousi hrozbu stotisícové sankce, i pojišťovna má ve svých smlouvách určité povinnosti lékaře. My jsme kdysi i iniciovali kontrolu ze strany zdravotních pojišťoven naplňování alespoň trochu slušné ordinační doby u praktických lékařů, protože se nám prostě stávalo, že ve dvě hodiny zavřeli ordinace a v ideálním případě ještě na dveře napsali – volejte záchranku v případě, že vám něco je.
M. Gebauer: Co se týče stavovské cti, týká se lékařů tak ve věku 45 let plus. Ten zbytek už žádnou stavovskou účast necítí.
Stavovskou čest cítí lékaři ve věku 45 let plus. Ten zbytek už žádnou stavovskou účast necítí.
M. Kupka: To se dá předávat, ještě.
J. Čunek: U nás je to tak, že si každý okres vytvořil historicky nějaký jiný systém. Musím říct, že my se stomatology nemáme problémy – moje žena je také stomatolog – oni si služby předávají. Lékaři byli vystaveni tomu, že se musí dohodnout, jinak nebude mít dovolenou nikdo. My jsme začali říkat, že rozdáme i adresy domů, ať si tam pacienti zvoní a telefonují, protože to jsou jejich lékaři. Je to už dávná historie asi před 17ti lety, systém se nakonec utřepal. Kraj už to dnes vůbec neřeší.
Kreativní řešení bonusů
T. Cikrt: Rád bych se ještě zeptal na dvě konkrétní témata, kterým se z času na čas ve Zdravotnickém deníku věnujeme. Prvním je, jak na vás dopadne zákon o registru smluv, například tím, že by zmizely bonusy, jak nám říkal v rozhovoru ministr zdravotnictví.
M. Gebauer: Nechali jsme si udělat analýzu v naší nemocnici a nákupy se zpětnými bonusy momentálně vycházejí tak, že když budeme nakupovat za jiné ceny, nebude to mít žádný ekonomický dopad.
M. Stárková: To je zase obrovská nevýhoda nemocnic, které jsou krajské a nejsou soukromé, protože my budeme mít povinnost ze zákona zveřejňovat smlouvy nemocnic a soukromí poskytovatelé zdravotnické péče nikoliv. Vidím to jako velkou nerovnost, ten zákon se nepovedl.
J. Běhounek: Takže jsme to chtěli mít co nejlepší a dopadlo to jako vždycky, jak praví klasik.
T. Cikrt: Pan náměstek z Moravskoslezského kraj řekl, že jim defacto zrušení bonusů vychází finančně dobře, počítali jste si to také v dalších krajích?
M. Gebauer: Doplním proč. Momentálně se nakupovalo za nějaké ceny a pojišťovně se vykazovaly maximální ceny. Pojišťovny stejně avizovaly, že budou kontrolovat i nákupy a v případě, že tam bude diskrepance, tak to nebudou hradit. To znamená, že všichni budou muset pojišťovnám vykazovat ceny takové, za jaké nakupují.
T. Cikrt: Ale dodavatelé vám přestanou dávat slevy.
J. Čunek: Nás to moc nepostihne. To je tak, že když vyhlásíme otevřené výběrové řízení například na nákup léků, získáme domů 6 procent, když uděláme uzavřené řízení v tom smyslu dohodovacím, tak získáme nějaké nabídky a ty ceny budou v nějaké stejné oblasti pro všechny nemocnice, ale budou tam zpětné bonusy, které se vůbec nevážou na fakturu. Přijde zpětný bonus nějaký, který není určen jestli je za tohle, nebo něco jiného. A to je pro současný systém určitá záchrana, protože kdyby tohle nebylo, tak hodně nemocnic na tom bude hodně špatně.
T. Cikrt: Bonusy tedy budou, ale přijdou jinou cestou?
J. Čunek: Nejsou na stejné faktuře.
J. Běhounek: Nazývejte věci pravými jmény, Češi jsou nesmírně kreativní, takže nakoupíte a potom nemocnice shání peníze na polohovací lůžka, sepíše smlouvu, že firma, která dodává něco, dá na polohovací lůžka. Nikdo nemůže říct, že to bylo z bonusu, je to bohulibá činnost.
Varuji velmi před úporným centralizováním nákupů. My jsme zcentralizovali jenom elektřinu a plyn.
Zrovna tak varuji velmi před úporným centralizováním nákupů. My jsme zcentralizovali jenom elektřinu a plyn. U všeho ostatního může dojít k situaci, která se nám stala, že jsme udělali centrální nákup, uzavřeli smlouvu, vysoutěžili a za rok a půl nám firma řekla: „Tak mi s vámi rozvazujeme smlouvu, dáme vám platbu za to, že tu končíme, ale nejsme schopni dodržet cenovou hladinu, kterou jsme měli.“ Naštěstí to tenkrát nebyly nějaké velké objemy, šlo o nákup rukavic, plastů apod.
Musím také říci, že se ani zákon na zadávání veřejných zakázek nikam neposunul.
T. Cikrt: S tím souvisí druhé podtéma. Několikrát jsme se v ZD zabývali dělením veřejných zakázek, protože se zdá, že je pro mnohé nemocnice velkým problémem. Například, když vybavují operační sál, nakupují všechno zvlášť, aby se vyhnuly podezření, že dělají něco nekalého, kdyby všechno koupili najednou. Takže pořizují zvlášť jeden, druhý, třetí přístroj, řízení je rozkouskované, nepodaří se ho v dílčí zakázce dotáhnout, celé ti pak trvá několik let. Je to problém i v krajích?
J. Běhounek: Mé zkušenosti jsou jasné, tvrdím, že bez toho, že to dodá někdo, kdo to má celé, to není možné udělat, protože pak nedokážete sladit zedníky s podlahářem apod. Takhle se nestaráte. Bohužel byli svého času, poměrně významným způsobem zdiskreditováni kompletátoři, ale v našich nemocnicích jsme za to nemohli. Já si ale neumím představit, že bychom nyní například v Třebíči stavěli tak, že by tam nebyl jeden generální dodavatel, který všechno dá dohromady a zodpovídá za to, protože bychom to dohromady nedali nikdy.
M. Kupka: Vybavuji si dobu, kdy se plédovalo za to, aby se soutěžilo v nějakých velkých celcích a zakázkách. Byl to rok 2007 a 2008, protože naopak dělením zakázek vznikaly problémy. Obrovská vlna a nesmělo se jinak než v celcích. Uplynul nějaký čas a jsme v druhé úvrati, najednou se musí všechno dělit na drobné zakázky, pravděpodobně přijde za dva roky zase obrat, tak jak se to naznačuje. Neumíme najít středovou polohu, která by byla rozumná. Pro určité věci je kompletace správná a nezbytná.
Neumíme najít středovou polohu, která by byla rozumná. Pro určité věci je kompletace správná a nezbytná.
Někdy je možné soutěžit odděleně, přitom to nic nepoškodí, dává to třeba větší pružnost, větší možnosti. A pikantní na tom nejvíc je, že jedna nemocnice je teď popotahována za to, že právě v těch letech 07 a 08 se spolehla na tehdejší doporučení a vysoutěžila kompletátora, který to dal celé dohromady. Dnes příslušný úřad regionální rady prověřuje, jestli zadavatel nepochybil, jestli neměl zakázku rozdělit na jednotlivé části a pravděpodobně bude nemocnici udělena sankce.
Hůře už bylo…
T. Cikrt: Závěrečná otázka pro každého z vás: Zajistíte pacientům péči i příští rok a za jakou cenu?
M. Gebauer: Péči zajistíme ve všech nemocnicích s mírnou redukcí lůžek. Ta bude nezbytná. A já jsem zlý rada, protože já jsem svým ředitelům na platy zaměstnancům nepřidal ani korunu. Tu povinnost jsem hodil na ně, tam, kde se dá, musí ještě ušetřit. Pomohl jsem tím, že půjdeme centrálně na pojišťovny s vedoucím odboru a budeme vyjednávat úhrady na příští rok.
M. Stárková: Určitě péči zajistíme, neplánujeme někde omezovat nějaká oddělení. Snad kromě porodnického oddělení rokycanské nemocnice, které už v letošním roce o pololetí budeme muset s největší pravděpodobností uzavřít, protože to je malinká porodnice a nemá budoucnost, lékaři prostě odešli. Plánujeme rozvíjet nové vedení holdingu, které zároveň je i ve vedení v každé z těch našich šesti nemocnic, které chceme rozvíjet a od zdravotních pojišťoven získat lepší úhrady.
J. Běhounek: Ani nemůžete jinak, musíme péči zajistit, a když to jinak nejde, peníze v rozpočtu vždycky najdeme. Zažili jsme roky 2011, 2012, úhradové vyhlášky…
T. Cikrt: Dalo by se říci, že už bylo i hůř?
J. Běhounek: Pokud nebude vyhláška napsána úplně zhůvěřile, tak už bylo hůř, ale to se teprve ukáže. Snad tvůrci vyhlášky pochopí, že úplně to vysát na nulu nejde. Povedou se diskuse o platech, jak provést jejich navýšení, ale zdravotní pojišťovny přece nemají hradit platy, ale mají platit za péči a pak je na managementech nemocnic jak si poradí.
M. Kupka: To je sugestivní otázka. Samozřejmě, že musíme péči zajistit a samozřejmě, že bude stát zase víc peněz. Budeme hledat úspory i bojovat, aby se pro krajské zdravotnictví našla nějaká ta koruna navíc a aby tíže financování nedopadala jen na krajské hlavy. Budou nás zaměstnávat předvolební sliby navyšování platů všem za všech okolností, což ve zdravotnictví, na téhle super citlivé půdě, znamená další destabilizaci.
J. Čunek: Podstatně hůř už bylo, situace je trošku lepší ve všech krajích, také proto, že se hodně naučily.
Podstatně hůř už bylo, situace je trošku lepší ve všech krajích, také proto, že se hodně naučily.
Dokonce se mi zdá, že i ta největší pojišťovna začíná mít malinko lepší přístup a uvědomuje si, že tlak na ni bude ohromný, když jednomu bude dávat hodně a druhému téměř nic. V našem kraji to jde lépe tím, že jsme zvolili jiný model, kdy pacient pojede za nejlepší péčí, protože to nemá daleko, nebo ho dovezeme. Pro něj to bude komfortní a my na tom ušetříme. Myslím, že to zvládneme.
-cik-
Foto: Kulatý stůl ZD a TC
