Skeptický pohled na psychosomatickou medicínu

„Psychosomatická medicína je diskutována mezi laickou i odbornou veřejností. Postoj nejen laické ale i odborné veřejnosti kolísá od naprostého popírání až k nekritickému nadšení. I když se to jeví jako klišé, skutečnost, tedy to, co se opírá o výsledky klinického i laboratorního výzkumu v medicíně, psychologii a neurovědách, se nachází někde mezi výše zmíněnými extrémy,“ těmito slovy začíná svůj kritický pohled na kontroverzní téma MUDr. Jaromír Šrámek, místopředseda pro medicínu Českého klubu skeptiků SISYFOS. Článek ponecháváme v původním znění, včetně odkazů na použitou literaturu. Téma postavení psychosomatické medicíny v českém zdravotnictví Zdravotnický deník poprvé otevřel v článku Ludmily Hamplové zde.

 

Vymezení psychosomatické medicíny

Nejprve je třeba vymezit si pojem psychosomatická medicína. Bez tohoto vymezení by hrozilo, že existuje několik různých pojetí, pojetí navzájem nezáměnných. Jakákoliv diskuze by pak ztrácela smysl, protože to, co by platilo pro jedno vymezení, nemuselo by platit pro vymezení jiné.

Na stránkách Institutu postgraduálního vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví lze nalézt popis nadstavbového oboru Psychosomatika[1]. Tento dokument, i když bude v dohledné době se změnou pravidel dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků nejspíše revidován, může sloužit jako vodítko pro chápání psychosomatické medicíny českou odbornou komunitou. Spíše zajímavostí je to, že do oboru se může zapsat absolvent jakéhokoliv vzdělávacího oboru, tedy jakýkoliv atestovaný lékař. To jistě plně odpovídá charakteru psychosomatiky, tedy problematiky prolínající se všemi klinickými obory medicíny. Absolvent vzdělávacího programu je charakterizován jako lékař schopný diagnostikovat i léčit pacienty s psychosomatickým onemocněním. Psychosomatické onemocnění je v programu vymezeno jako somatické onemocnění s výraznou psychosociální složkou. Pojem psychosociální složka nemoci není dále vymezen, je předkládán spíše intuitivnímu vymezení, ale to je technický detail, u kterého nehrozí přílišné nejasnosti. Proti takovému pojetí nelze mít výhrady z pozice skeptika. Snad každý klinický lékař někdy viděl pacienta, jehož prožívání nemoci bylo tak dramatické, že mohlo být i vážnější než základní onemocnění.

Diametrálně odlišné pojetí psychosomatické medicíny má zřejmě Radkin Honzák. Podle textů na jeho blogu [2,3] se zdá, že za psychosomatickou medicínu pokládá v zásadě cokoliv, co není opatřeno „výhradní značkou“ evidence-based medicine, tedy medicína založená na důkazech. Člověk by řekl, že jde o nadsázku textu na blogu, ale bohužel dosti podobné vymezení se objevuje i v učebnici psychiatrie [4], kde je Honzák spoluautor kapitoly věnované psychosomatické medicíně. Podle našeho názoru se autoři této kapitoly vypořádávají s karikaturou toho, co to medicína založená na důkazech je. V jejich pojetí je medicína založená na důkazech něco, co přehlíží psychologické, sociální a případně i spirituální aspekty člověka. To je ovšem hrubé nepochopení. Snad už klasická je definice D. L. Sacketta [5]:

„Medicína založená na důkazech je vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty.“

Všechno ostatní, tedy veškerá věda kolem provádění klinických studií, Haneysova pyramida síly důkazů v medicíně nebo fascinující a často vůbec ne triviální statistické metody získávání informací o tom, zda a jak moc je ta která diagnostická, terapeutická nebo preventivní technika doopravdy efektivní, to je jen způsob realizace původní myšlenky. Medicína založená na důkazech je totiž jen rámec, neobsahuje jiné zásady než požadavek na kritické myšlení a racionální obezřetnost v hodnocení předkládaných důkazů. Tento koncept naprosto neobsahuje pokyn k tomu, že by měly být ignorovány psychologické a sociální faktory. Dokonce je situace právě opačná, ignorování potenciálně významných faktorů by bylo v příkrém rozporu s principy medicíny založené na důkazech.

Bohužel vypořádávání se s vlastní představou toho, co je vlastně medicína založená na důkazech, věnují autoři poměrně významnou část kapitoly. Následující diskuze filozofických východisek je spíše exkurzí do dějin psychologie a filozofie. Autoři částečně přehlížejí to, že některé školy byly v zásadě překonány pro konflikty s výsledky experimentů nebo dokonce z toho důvodu, že se základní koncept té které školy přebudoval tak, aby „nesportovním způsobem“ vzdoroval pokusům o experimentální testování.

Přístup Chvály a Honzáka je z našeho skeptického pohledu v pořádku v tom, že výslovně odmítají překonaný koncept poměrně přímočaré psychogeneze chorob. Pro nepozorného čtenáře to odmítnutí může vypadat jako vylití vaničky i s dítětem, protože rozbor vlivu psychosociálních faktorů na rozvoj a snad i vznik některých chorob je diskutován až v druhé polovině textu.

Ve starší pregraduální učebnici psychiatrie[6], kde je autorem příslušné kapitoly Jiří Beran, je psychosomatická medicína vymezena mnohem střízlivěji – nevymýšlí si žádnou revoluci v medicíně založené na důkazech. Beran připomíná, že kořeny psychosomatické medicíny jsou spojeny s překonáním chápání člověka jako jednoduchého biologického stroje v přímočaře mechanistickém pojetí. Jenže jde o události první poloviny dvacátého století. Za psychosomatickou nemoc je pokládána taková nemoc, na jejímž vzniku se podílejí zvýšenou měrou psychosociální faktory. Čtenář je upozorněn na to, že neexistují výhradně psychosomatické choroby, jde o choroby multifaktoriální, ve kterých mohou psychosociální faktory působit jako rizikové faktory. V současném pojetí psychosomatické medicíny autor vychází z Lipowského vymezení, podle kterého se psychosomatická medicína zabývá studiem vztahů nemoci a psychosociálních faktorů, včetně role psychosociálních faktorů v etiopatogenezi konkrétních chorob, a aplikací metod arzenálu psychiatrie v terapii somatických nemocí.

Za naprosto šílený, ale mezi laiky poměrně populární, přístup k psychosomatice pokládáme přímočarou symboliku nemocí, kterou propaguje například německý lékař Rüdiger Dahlke [7,8]. V jeho pojetí má nemoc jednoznačnou symboliku, někdy ukrytou v laické etymologii slov. Absurditu tohoto přístupu hezky demonstruje jedna drobnost. Dahlkeho symbolika nemocí ve své popularitě přesáhla hranice německy hovořících zemí bez ohledu na to, že některé jazykově motivované úvahy jsou správné jen v současné němčině. Tak například rozštěp patra spojuje s problémy s tím, aby se člověk stal svéprávným dospělým, protože slova ústa (der Mund) a dospělý resp. svéprávný (mündig) jsou podobná. Není ani překvapující, že Dahlke zahrnuje do své knihy i ezoteriku, homeopatii a akupunkturu. Snad jediné pozitivum Dahlkeho přístupu je v tom, že upozorňuje na to, že na základě nemoci není možné nemocné odsuzovat.

V této souvislosti nelze nezmínit pojetí psychosomatické medicíny v podání Jana Hnízdila, protože Hnízdil je do jisté míry mediální tvář psychosomatické medicíny v České republice. Jeho služba psychosomatické medicíně je podle našeho názoru spíše službou medvědí, proto jsme jeho počínání ocenili zlatým Bludným balvanem za rok 2015[9]. V jeho tvorbě lze nalézt řadu tvrzení, která pokládáme přinejmenším za zavádějící, když už ne úplně nesprávná. Problémem pro správné porozumění, případně pro cílenou kritiku, je i vágnost až mlhavost řady jeho tvrzení. Tak například na svém blogu tvrdí[10]:

„Onemocnění dítěte je vždycky informace o tom, že jej něco trápí, je přetížené.“

Z kontextu není úplně jasné, zda má na mysli jakékoliv infekce, nebo zda má na mysli pouze lehčí infekční onemocnění dětského věku. Problém je, že nepomůže ani kritické myšlení, protože obě tyto možnosti jsou chybné a není obtížné najít protipříklady. V případě, že má na mysli jakékoliv infekce postihující děti, stačí si vzpomenout například na infekce získané při porodu nebo vysoce nakažlivé infekce přenášené hmyzem. Sebelepší psychická pohoda dítěte neovlivní například šíření infekčního trachomu nebo chování nakažené mouchy tse-tse. V případě, že se tvrzení týká jen lehkých infekcí, tak ani v tomto případě není těžké najít protipříklad – jakákoliv infekce, která postihne téměř celý dětský kolektiv ve škole. Takové virové průjmy nebo virové infekce horních dýchacích cest jsou docela hezkou ilustrací. Podle našeho názoru je takový postoj přestřelením, protipólem předpokladu, mimochodem prakticky nikým nehájeného předpokladu, že psychika nemá na zdraví žádný vliv. Další problém je, že Hnízdil se opakovaně přihlásil k přímočarému symbolismu nemoci. Nastupuje jasná symbolika nemoci, pronášená v souvislostech, kdy není jasné, zda má na mysli jen tzv. medicínsky nevysvětlitelné symptomy, běžné projevy stárnutí a obvyklé obtíže, se kterými většina lidí vůbec k lékaři nechodí, nebo zda má na mysli nemoci obecně, snad s výjimkou několika málo jasně vymezených chorob. Takže například bolest zad má značit, že si toho dotyčný na sebe moc naložil[11 s.170,12].

Pokud by se jednalo o medicínsky nevysvětlitelné symptomy, mohlo by to být téměř v pořádku. Předpoklad, že by pacienti, nebo spíše podskupina pacientů, vytvářeli symptomy metaforicky relevantní jejich potlačovanému problému, sice zavání problematickou psychoanalýzou, ale v zásadě ho nelze a priori odmítnout. Bohužel Hnízdil sám poskytuje oporu spíše předpokladu, že jeho představy o symbolice nemoci zacházejí mnohem dál. V knize Zaříkávač nemocí, opět poměrně vágně a mlhavě, rozvíjí představy o psychických problémech jako o příčině autoimunitních poruch, vč. metaforických projevů vycházejících z lidových přísloví. V tvrzení [11 s.119]:

„Štítná žláza se jmenuje štítná, protože je to emoční štít.“

přesahuje jeho symbolismus nemoci natolik hranice toho, co lze pokládat za medicínsky nevysvětlitelné symptomy, že vůbec není překvapující, když si čtenář psychologizaci nemocí podle Hnízdila vyloží tak, že se týká všech nemocí. Pokud jsou všechny(?) nemoci psychického původu a nejspíš nesou nějakou informaci o chybě, kterou nemocný, či v případě dítěte jeho okolí, dělá, je tu najednou široký prostor pro možné pátrání po údajných příčinách a po obviňování či sebeobviňování. Toto riziko, které rozhodně nepokládáme za zanedbatelné, se nám zdálo natolik zásadní, že jsme v laudatiu k udílení Bludných balvanů parafrázovali psychologizaci nemocí podle Hnízdila na příkladu skutečně vážných stavů. Parafráze

„Nenávidíš se, a proto umřeš – to seš borec, co? Takhle si sám zavařit,“

ani

„Koukej se okamžitě začít milovat! Tvoje dítě umírá a je to jenom a jenom tvoje vina!“

uvedené v laudatiu Hnízdil samozřejmě nikdy nepronesl přímo, ale jsou produktem do důsledku dotažené psychologizace nemocí a symbolického přístupu. Byli jsme přesvědčeni, že je zřejmé, že nejde o přímou citaci, ale pouze o parafrázi, dotažení jeho tvrzení do důsledků. Do absurdních důsledků. Přesto zřejmě k takovému omylu došlo. Obáváme se tedy, že o to snazší může být takové (ne)pochopení Hnízdilových textů nemocnými, i když tak daleko Hnízdil sám ve svých vyjádření nezachází.

Zdravé a obvykle nutné je neomezovat se jen na postoje v českém písemnictví. V obsáhlé učebnici psychiatrie Tasman a kol.[13] je psychosomatická medicína vymezena jako subspecializace psychiatrie zaměřená na diagnostiku a terapii psychických stavů u komplexně nemocných (complex medically ill). Jako komplexně nemocné vymezuje čtyři skupiny pacientů:

1. Pacienti s psychiatrickými a nepsychiatrickými komorbiditami, u nichž péče o jeden stav komplikuje péči o druhý stav.
2. Pacienti s psychiatrickými poruchami, které se objevily jako přímý následek poskytované lékařské péče. Takovými poruchami mohou být například delirium a demence, ale i jakékoliv další sekundární mentální poruchy (organické poruchy).
3. Pacienti s komplexními poruchami, jakými jsou somatoformní a funkční poruchy.
4. Pacienti s akutní psychopatologií přijatí na nepsychiatrické oddělení např. po sebevražedném pokusu.

Zvláště zásadní je to, že je psychosomatická medicína vymezena nejen jako klinický obor, ale i jako svébytný vědecký obor. Pro českého čtenáře může být překvapující zjištění, že je psychosomatická medicína oborem s poměrně dlouhou tradicí. Seznamy vybraných časopisů a vybraných klasických knih z oboru začínají ve třicátých letech dvacátého století. Jen pro představu, nejstarší uvedený časopis Psychosomatic Medicine vychází již od roku 1938 a s impakt faktorem 3,638 je 34. ze 142 časopisů v oblasti psychiatrie a 13. ze 76 časopisů v oblasti psychologie. Tedy žádná popelka ani okrajový časopis.

Jen pro úplnost dodáme, že Levenson, autor kapitoly v této monografii, rozebírá i vztah psychiky jako rizikového faktoru některých onemocnění. Vedle psychického stavu jako rizikového faktoru některých onemocnění, a zde je třeba vyzdvihnout, že upozorňuje na problematické a špatně podložené koncepty, se věnuje i problematice opačné. Tedy tomu, jak může konkrétní nepsychiatrické onemocnění ovlivňovat psychický stav nemocného.

Podobně v předmluvě ke sborníku Psychosomatic Medicine[14] charakterizují editoři psychosomatickou medicínu jako podobor psychiatrie, který se zaměřuje na psychiatrickou péči o pacienty s jinými zdravotními problémy. Hned v první kapitole věnované historii psychosomatické medicíny shrnují Jacob a kol. velmi jasně a stručně, jakým způsobem je chápána psychosomatická medicína: Psychosomatická medicína zkoumá, jak psychologické, behaviorální a sociální faktory ovlivňují zdraví a kvalitu života jednoho člověka.[15]

S takovým pojetím psychosomatické medicíny se jako skeptici ztotožňujeme, zejména když rozhodně nejde o nic, co by bylo ve světové medicíně ojedinělé [16]. Význam psychického stavu nemocného je zdůrazňovaný již v základních lékařských učebnicích. Rovněž prokazatelně existuje celá řada chorob, které se vyznačují buď tím, že mají významný vliv na psychiku nemocného, nebo tím, že jde o psychické poruchy, které se mohou manifestovat jako somatické obtíže. Rovněž tak je z klinické praxe dobře známo, jak jsou někteří pacienti z důvodu osobnostních zvláštností náchylní k nestandardnímu průběhu onemocnění, který je možné poměrně vágně vymezenou psychoterapií ovlivnit. Toto všechno si zaslouží jak pozornost vědecké obce, tak i adekvátně vzdělané lékaře schopné poskytnout pacientovi nejlepší dostupnou péči podloženou nejlepšími dostupnými důkazy.

Placebo

Již při letmém procházení Internetem je zarážející, kolik provozovatelů klinicky neefektivních postupů, např. homeopatie nebo akupunktury, se odvolává na psychosomatickou medicínu jako na nedílnou součást toho, čemu se věnují. Bohužel lze pozorovat i opačný trend, totiž že tato forma aplikace placeba je považována za účelnou formu terapie v psychosomatické medicíně. Jako skeptici pokládáme oba tyto přístupy za chybné.

Placebo je svébytný fenomén, psychická odezva na prakticky každý terapeutický rituál. Bohužel původní očekávání o síle placeba, která by vlastně dokazovala těsnou vazbu mezi myslí a tělem, se ukázala být lichá. Zdá se, že placebo sice ovlivňuje prožívání vlastní nemoci, tedy že zlepšuje prožívání tíže nebo závažnosti jednotlivých symptomů základního onemocnění, ale že nejspíš nemá efekt, případně je tento efekt velmi malý, na vlastní chorobný proces.[17,18]

Stále ale zbývá prožívání onemocnění. Pozitivní ovlivnění prožívání nemoci představuje dobrý důvod pro použití samotného placeba. Tedy jen zdánlivě, podle našeho názoru tomu tak není. Argumentaci jde vést ve dvou rovinách. Vědecká argumentace vychází z toho, že placebo efekt indukuje prakticky každý terapeutický rituál. Úspěšnost se odvíjí především od toho, nakolik lékař umí pracovat s psychikou pacienta, nakolik vyvolá očekávání, že mu pomůže. Je tedy zbytečné provozovat nějaké „instantní placebo“, když totéž dokáže lege artis pracující lékař, pokud bude mít na pacienta dostatek času a bude vědět, jak na to.[19] Za specifické riziko použití placeba u poruch spíše psychického původu pokládáme to, že provedením nějakého „somatického“ léčebného rituálu, tedy například akupunkturou nebo podáním homeopatie, se pacient může utvrdit v somatickém původu svých obtíží. Navzdory obvyklé dobré bezprostřední odezvě na placebo tak může být pacientova cesta k účelné psychoterapii přinejmenším komplikována upevněním postoje, že vlastně psychoterapii nepotřebuje.

Etická argumentace vychází z toho, že indikace takového „instantního placeba“ je vlastně lež pacientovi. Lékař, pokud je odborně na úrovni očekávané od atestovaného lékaře, by měl vědět, že jím indikovaná placebo terapie nemá žádný vlastní efekt přidaný k placebu. Odeslání pacienta na takový zákrok je lež pacientovi. Bohužel lež někdy v praxi nezbytná, protože přetížený lékař prostě nemá na pacienta čas. Jenže to je spíše důvod pro řešení toho, jak zajistit, aby měli zejména lékaři první linie čas na své pacienty, nikoliv pro obhajobu oblíbených šidítek, nebo dokonce pro útok na kritiky používání šidítek.

Psychika jako rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění

Kardiovaskulární onemocnění, zejména esenciální hypertenze, ale i třeba ischemická choroba srdeční nebo infarkt myokardu, jsou pokládány poměrně tradičně za onemocnění se zřetelnou psychosociální složkou v etiopatogenezi onemocnění.[6] Zvýšení rizika kardiovaskulárních onemocnění v případě chronického stresu bylo v minulosti demonstrováno řadou epidemiologických studií i intervenčních pokusů na zvířatech, takže je poměrně podrobně diskutováno i v proslulé základní učebnici psychologie Atkinsnové a kol. [20]. Občas zamlžovaný pojem stres je v této knize prezentován tak, jak se obvykle učí v kurzech normální a patologické fyziologie, tedy jako fyziologická reakce na zátěž. Teprve v případě, že tato zátěž nemůže být ukončena, a je v zásadě jedno, jestli jde o příčiny vnější nebo vnitřní, stres se stává chronickým a vede k řadě změn v psychice i ve fyziologii. Toto uvádíme záměrně, protože tento výklad je konzistentní, v souladu s experimentálními daty a nepotřebuje žádnou symboliku nemoci.

V souvislosti s rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění definovali v padesátých letech kardiologové M. Friedman a R. Rosenman typ osobnosti, který je spojen s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Tento typ osobnosti, obvykle označovaný jako osobnost typu A, se vyznačuje ambiciózností, vysokou mírou organizovanosti, sebevědomím, netrpělivostí, nervozitou, soutěživostí, agresivitou atp. Původní studie hovořila o zhruba dvojnásobném riziku ischemické choroby srdeční u jinak zdravých mužů. Podobný vliv zachytily i jiné studie. Na druhou stranu jsou zde i poměrně recentní a rozsáhlé studie, které efekt typu osobnosti přinejmenším oslabují. Tak například práce K. Šmigelskas a kol. analyzovala asociaci osobnosti typu A a celkové kardiovaskulární mortality na rozsáhlém vzorku finských mužů za období zhruba dvacet let. Nezjistili statisticky významnou asociaci.[21] Na druhou stranu se zdá, že by jinak vymezená a ne tak stabilní charakteristika osobnosti, konkrétně vitální vyčerpanost, mohla být asociována s mortalitou na kardiovaskulární onemocnění.[22]

Tyto výsledky jsou velmi zajímavé, protože ukazují, že psychosomatická medicína je evidence-based. Na jedné straně se hromadí důkazy podporující asociaci kardiovaskulárních onemocnění s chronickým stresem, na druhé straně se objevují důkazy zpochybňující (i když ani zdaleka vyvracející) hypotézu o vazbě kardiovaskulárních onemocnění na určitý typ osobnosti. Jen podotýkáme, že rozhodně nejde o žádný systematický přehled, pouze na konkrétním příkladu demonstrujeme, že psychosomatická medicína jako koncept patří do medicíny založené na důkazech, že může formulovat hypotézy a teorie, ty následně testovat. A také opouštět, pokud se ukáže, že příslušná teorie nemá oporu v klinické zkušenosti sumarizované do výsledků klinických studií a jejich analýz.

Larvovaná deprese

Velmi zajímavý je příběh larvované deprese, protože ukazuje, že psychosomatická medicína jako obor se skutečně zbavuje nepotřebných nebo překonaných konceptů. Larvovaná deprese, též maskovaná deprese nebo přeneseně deprese bez deprese, je definována jako taková deprese, u které v klinickém obrazu jednoznačně převažují tělesné symptomy, zatímco psychická komponenta může být jen málo patrná. Tělesnými symptomy larvované deprese jsou obvykle únava, palpitace, bolesti na hrudi, poruchy trávení, zácpa, poruchy sexuální funkce, bolesti hlavy atp. Tato diagnóza byla velmi populární v 70. a 80. letech dvacátého století, ovšem později byla prakticky opuštěna. Důvodem pro opuštění této diagnózy je to, že pod jednu diagnózu a jednu terapii zahrnovala množství stavů. Problémem byla i nevyjasněnost vlastního konceptu, tedy zásadní problém pro další výzkum poruchy. Jednu poruchu tak dnes nahrazuje celé spektrum především somatoformních poruch.[23]

O pozvolném skomírání zájmu svědčí i malý počet odborných článků s touto tématikou, z nichž řada je v okrajových časopisech. Vyčnívá především kazuistika Y. Changa a kol. [24] popisující případ dvaasedmdesátileté pacientky, které byla na základě nespecifických psychických projevů, somatických projevů očekávaných u larvované deprese a negativního výsledku magnetické rezonance mozku diagnostikována larvovaná deprese. Komorbiditou pacientky byla hypofunkce štítné žlázy. Teprve při dalším vyšetřování revmatologem byla odhalena hypoperfúze v mozku a následně byla stanovena diagnóza steroid responzivní encefalopatie asociované s autoimunitní tyreoiditidou (SREAT). Je třeba podotknout, že incidence SREAT je nízká, takže riziko právě této záměny je malé. Na druhou stranu to ukazuje, jak snadno může vést příliš nekritický předpoklad o psychosociálních faktorech jako o dominantních příčinách stávajících obtížích nemocného k přehlédnutí somatické příčiny onemocnění.

Pozitivní přístup pacientů s onkologickou diagnózou

Pozitivní přístup pacientů je pokládán za významný faktor rozhodující o úspěchu terapie. Tato představa je velmi zažitá, dokonce pro mnohé skeptiky je dobrým důvodem k marnému boji s těmi, kteří si na strašení obecnou neúčinností nebo malou účinností standardní onkologické terapie založili poměrně výnosnou živnost. Nejde jen o nějaké zkazky nebo dojmy. Představa o vlivu pozitivního přístupu se opírá jak o biologicky relevantní úvahy, tak o možné zobecnění výsledků jiných studií. Biologicky relevantní úvahy vycházejí z dobře známého faktu, že chronický stres má negativní vliv i na imunitní systém. Chronický stres by mohl snižovat efektivitu případného protinádorového působení vlastního imunitního systému, tedy zrychlit progresi choroby. Navíc se na konci 80. a na začátku 90. let objevily studie naznačující, že psychoterapeutická intervence může zlepšovat prognózu.[20]

Od takových zjištění je jen krůček k představě, že pozitivní přístup pacienta je klíč k lepší prognóze. Takové tvrzení se zdá být zřejmé nebo přinejmenším možné biologicky, má dokonce i nepřímou podporu ve výsledcích studií. Přesto je v něm háček. Jak už to tak bývá, ďábel je ukryt v detailech. Pionýrská studie Davida Spiegela a kol. z roku 1989 [25] byla provedena na celkem 86 pacientkách (50 s intervencí, 36 kontrolní skupina) s metastatickým karcinomem prsu. Rozdíl ve střední době přežití byl úchvatný: 36,6 měsíců ve skupině pacientek s intervencí oproti 18,9 měsícům v kontrolní skupině. Přesto je to výsledek poměrně slabý, pacientky v této studii totiž nejsou homogenní skupina. Je pravdou, že autoři srovnali několik zásadních parametrů, ovšem vzhledem k malému počtu pacientek riziko náhodného zkreslení přetrvává. Malý rozsah souboru je pak problém pro korekci statistickými metodami. Navíc tato studie nebyla designovaná na hodnocení délky života. Tedy ve skutečnosti je výsledek zajímavý, nadějný, ale rozhodně ne mimořádně silný. Bohužel toto není jediný málo průkazný výsledek. Toho si všiml i James C. Coyne, který v roce 2007 publikoval kritický přehled vlivu psychoterapie u onkologických pacientů na délku přežívání.[26] Dochází k závěru, že dosud publikované výsledky jsou nepřesvědčivé, slabé a zachází tak daleko, že naznačuje, že není výjimkou ani špatné použití statistických metod. Je tak dalece radikální, že doporučuje celý koncept odvrhnout, protože může být pro pacienty potenciálně poškozující v psychologickém slova smyslu. Pacient s relapsem onemocnění totiž podle něj může dospět k názoru, že relaps onemocnění může být výsledek jeho málo pozitivního přístupu. Dlužno dodat, že mnoho reakcí na tento článek bylo vyloženě negativních.

James C. Coyne však pouze nekritizoval. Ve stejném roce publikoval i jinou práci [27], která je z hlediska tohoto odstavce nejspíš ještě důležitější. Na obsáhlém vzorku pacientů s nádory ORL oblasti nezachytil závislost celkového přežití na dobré emocionální pohodě nemocného. I na tento článek se snesla ostrá kritika, mimo jiné i z pera Davida Spiegela [28]. Coyne [29] tuto kritiku, ještě před tím, než se vypořádal s námitkami, označil za emocionální a kritikovi ironicky poděkoval za to, že na jejich studii upozorňuje i další čtenáře. Jako důležitou informaci na závěr uvádí, že jeho výsledky jsou konzistentní s dosud publikovanými výsledky, protože pozitivní efekt je prokazován vesměs jen špatnými studiemi, zatímco kvalitnější studie efekt nezachycují.

Jako na třešničku na dortu si dovolíme upozornit ještě na jednu klinickou studii, která vrhá na výše nastíněný poměrně ostrý spor jiné světlo. Původní Spiegelovu studii [25] s náhodně zachycenou asociací se pokusil replikovat tým Pamely J. Goodwin [30]. Ve studii provedené na podstatně větším počtu pacientek a designované přímo na záchyt vlivu podpůrných skupin na přežívání. Neprokázali vliv podpůrných skupin na celkové přežívání, ovšem demonstrovali pozitivní vliv takové intervence na celkovou kvalitu života. Ještě před vyhrocením sporu tedy byl k dispozici poměrně silný výsledek naznačující, že Spiegelem zachycená asociace byla nejspíše dílem náhody, ale že jistá forma psychoterapie zlepšuje kvalitu života nemocných, tedy že je na místě.

Nechceme se jednoznačně přiklánět na jednu či druhou stranu tohoto sporu, sporu probíhajícího na stránkách odborných časopisů. Prostředky tohoto sporu jsou v zásadě vědecké, protože základními zbraněmi jsou vlastní výsledky a kritika metodiky oponenta. Možná je v pozadí hlubší problém zvládnutí „vědeckého řemesla“ klinických studií psychology a psychiatry. Nevíme. Co ale víme je to, že psychosomatická medicína je vědecký obor medicíny jako každý jiný, má i své neduhy jako každá jiná oblast výzkumu, včetně dočasného negativního vlivu některých vlivných vědců. Ovšem tento neduh je léčitelný. Když nepomůže vědecká poctivost vědců samotných a kritický přístup konzumentů vědy, tedy zde především lékařů a psychologů, tak lze stále spoléhat na čas. Možná je to trochu cynické, ale podle našeho názoru je to mnohem méně cynické, než si hýčkat nepodloženou nebo dokonce vyvrácenou teorii a prosazovat ji v zásadě na úkor pacientů.

Shrnutí

S lítostí musíme konstatovat, že jako skeptici máme podstatný problém s tím, jak je psychosomatická medicína vymezena v recentní české učebnici psychiatrie. Autoři příslušné kapitoly se vymezují proti karikatuře medicíny založené na důkazech, což je už od počátku krok špatným směrem. To, že v praxi dochází ke směšování psychosomatické medicíny s kdečím klinicky neefektivním, je pak podle našeho názoru jen důsledek věcně nesprávného vymezení. Pokud by snad někdo namítal, že působení placeba je v takovém případě vlastně řešením, nepokládáme to za korektní námitku. Placebo není varianta psychoterapie nebo dokonce psychofarmakologie. Jedno i druhé by mělo mít k všudypřítomnému placebu ještě přidanou hodnotu v podobě vlastního efektu terapie. Léčení pacienta neefektivním postupem tak pokládáme za něco, co by mohlo kolidovat s pojetím lege artis lékařské praxe. Samozřejmě máme jako skeptici problém i se symbolikou nemocí, která je v populární rovině taktéž prezentována jako psychosomatická medicína. Naopak jako skeptici nemáme nejmenší problém s vymezením psychosomatické medicíny, jaké je obvyklé ve světovém písemnictví, případně v popisu vzdělávacího programu Psychosomatická medicína.

Na několika příkladech jsme se pokusili ukázat, že psychosomatická medicína je svébytný medicínský obor, vědecký i klinický. Obor dynamicky se vyvíjející, mající své důležité otázky k výzkumu i významné přesahy do řady medicínských oborů. Má samozřejmě i své vnitřní problémy, autority působící z pozice síly i řadové vědecké i klinické pracovníky zapomínající pro svoji oblíbenou hypotézu na používání kritického rozumu. Jenže to je vlastní všem vědeckým oborům, i vědci jsou jen lidé. Tedy psychosomatická medicína není nic, co by se nacházelo „vedle“ nebo dokonce „nad“ medicínou založenou na důkazech, nejde ani o žádný doplněk nebo vylepšení medicíny založené na důkazech. Kvalitní psychosomatická medicína je vlastně psychosomatická medicína založená na důkazech. No a psychosomatická medicína nezaložená na důkazech? Ta je podle našeho pohledu špatná. Nikoliv snad z toho důvodu, že nám z nějakých puristických pohnutek chybí důkazy. Chybějící důkazy totiž znamenají, že nelze rozhodnout, zda příslušný postup nezakládající se na důkazech pacientovi skutečně pomáhá, nebo naopak zda mu škodí, přinejmenším tím, že mu blokuje přístup k terapii, o které se ví, že je efektivní.

Zároveň jsme se pokusili ukázat, že psychosomatická medicína má svá omezení. Některé asociace jsou výsledky v zásadě náhodných zjištění. Potvrzení toho, zda skutečně existují, je problematické a stále zůstává výzvou pro vědce. Některé zažité vazby, dokonce vazby, které se zdály být samozřejmé, se tak mohou ztratit. Naopak nelze vyloučit ani objevy nových souvislostí. I k tomu je ale třeba nehýčkat si své jasné pravdy, ale s pokorou čekat na výsledky výzkumů. Nakonec jsme zmínili i riziko přestřelení. Zatímco v minulosti mohl být problém příliš drastické somatizace a s tím spojeného popírání vlivu psychosociálních faktorů na zdravotní stav, dnes hrozí i opačný extrém, totiž psychologizace somatických onemocnění spojená s rizikem autoakuzace nemocných a s rizikem oddálení efektivní terapie.

MUDr. Jaromír Šrámek, místopředseda pro medicínu Českého klubu skeptiků SISYFOS

Literatura

1. Vzdělávací program Psychosomatika podle vyhlášky č. 185/2009 Sb. z roku 2015, online: https://www.ipvz.cz/seznam-souboru/1992-psychosomatika.pdf
2. Honzák R: Kdo tady blbne? online: http://blog.aktualne.cz/blogy/radkin-honzak.php?itemid=29016
3. Honzák R: Chtěli jsme mu koupit encyklopedii. online: http://blog.aktualne.cz/blogy/radkin-honzak.php?itemid=28951
4. 4. Honzák R, Chvála V: Psychosomatická medicína in L Hosák, M Hrdlička, J Libiger a kol. Psychiatrie a pedopsychiatrie. Karolinum 2015.
5. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray AJM a Hayes RB: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-72.
6. Beran J: Psychosomatická medicína in J Raboch, P Zvolský a kol.: Psychiatrie. Karolinum/Galen 2001
7. Dahlke R: Nemoc jako řeč duše: příručka pro výklad psychosomatických chorob a jejich řešení. Computer Press 2014.
8. Dahlke R: Nemoc jako řeč duše: výklad chorobných příznaků. Pragma 2008.
9. Zlatý Bludný balvan za rok 2015, online: http://www.sysifos.cz/index.php?id=vypis&sec=1459528182
10. Hnízdil J: , online: Nemoc dítěte bývá vzkazem rodičům: Málo se mi věnujete. http://blog.aktualne.cz/blogy/jan-hnizdil.php?itemid=17672
11. Hnízdil J: Zaříkávač nemocí. Nakladatelství Lidové noviny 2014.
12. Jan Hnízdil: Nemoc je nastavené zrcadlo, online: http://www.biorevue.cz/zdravi/jan-hnizdil-nemoc-je-nastavene-zrcadlo#.WP1rhtLyi00
13. Levenson JL: Psychosomatic Medicine in A Tasman et al. Psychiatry 3rd ed, John Willey & Sons 2008.
14. Ackerman KD, Dimarini AF: Psychosomatic Medicine. Oxford University Press 2015.
15. Jacob RG et al: History of Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry in Ackerman KD, Dimarini AF: Psychosomatic Medicine. Oxford University Press 2015.
16. Asaad G: Psychosomatic Disorders: Theoretical and Clinical Aspects. Brunner/Mazel 1996
17. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC: Is the Placebo Powerless? – An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment. The New England Journal of Medicine 2001; 344(21): 1594-602.
18. Kaptchuk TJ, Miller FG: Placebo Effects in Medicine. The New England Journal of Medicine 2015; 373(1): 8-9.
19. Benedetti F: Placebo and the New Physiology of the Doctor-Patient Relationship. Psycholical Review 2013; 93(3): 1207-1246
20. Stres, zdraví a zvládání in R. L. Atkinson a kol: Psychologie. Portál, Praha 2003.
21. Šmigelskas K et al. Type A Behavior Pattern is not a Predictor of Premature Mortality. International Journal of Behavioral Medicine 2015;22(2):161-169.
22. Frestad A, Prescott E. Vital Exhaustion and Coronary Heart Disease Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosomatic Medicine 2017; 79(3): 260-272.
23. Bschor T: Larvierte Depression: Aufstieg und Fall einer Diagnose. Psychiatrische Praxis 2002;29(4):207-210.
24. Chang Y et al.The misdiagnosis of steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis as masked depression in an elderly euthyroid woman. Psychosomatics 2013;54(6):599-603.
25. Spiegel D et al. Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989;2(8668):888-891.
26. Coyne JC et al. Psychotherapy and Survival in Cancer: The Conflict Between Hope and Evidence. Psychological Bulletin 2007;133(3):367-394.
27. Coyne JC et al. Emotional well-being does not predict survival in head and neck cancer patients. Cancer 2007;110(11):2568–2575.
28. Spiegel D, Kraemer HC. Emotional well-being does not predict survival in head and neck cancer patients: a Radiation Therapy Oncology Group study. Cancer 2008;112(10):2326-2327.
29. Coyne JC et al. Reply to Emotional Well-Being Does Not Predict Survival in Head and Neck Cancer Patients A Radiation Therapy Oncology Group study. Cancer 2008;112(10):2327-2328.
30. Goodwin PJ et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. The New England Journal of Medicine 2001;345(24):1719-1726.