Ostré předměty poranily v posledních dvou letech přes třetinu zdravotníků, nahlášení ale není samozřejmostí pro více než polovinu z nich. Vyplývá to z aktuálního průzkumu Profesní a odborové unie zdravotnických pracovníků (POUZP). Mezery při používání ochranných pomůcek pak přiznává více než třetina zdravotníků. Skutečné číslo je však zřejmě ještě vyšší – mnozí totiž ani nevědí, co všechno k ochranným pomůckám patří. Nejčastěji uváděným důvodem, proč pracovníci pomůcky neužívají, je rozhodnutí managementu nemocnic a ekonomické důvody. Proto se nyní Česká asociace sester snaží, aby se zvýšily úhrady za odběry krve tak, že zdravotnická zařízení začnou bezpečnější pomůcky používat. Také POUZP, které už pro zlepšení situace vydalo metodické doporučení pro řešení situací spojených s poraněními ostrými předměty, se na vedení nemocnic snaží tlačit v tom smyslu, aby upřednostňovala zdraví svých zaměstnanců. Ti sami by však v první řadě měli přispět k řešení situace tím, že začnou poranění řádně hlásit. Nejenže tím chrání sami sebe pro případ, kdyby se nakazili infekčním onemocněním (které pak bude bráno jako pracovní úraz), ale dají tak vedení zdravotnického zařízení i ministerstvu zdravotnictví skutečný obraz o rozsahu problému – a tak je snad přimějí konat.
Průzkum POUZP z letošního března, do něhož se zapojilo 972 respondentů (791 sester, 15 lékařů a 166 ostatních zdravotnických pracovníků), monitoroval poranění zdravotníků během posledních dvou let, tedy od posledního průzkumu, který proběhl v září 2014. Co prozradil? Dvacet procent respondentů se během posledních dvou let poranilo ostrým předmětem jednou, 14 procent vícekrát; čtyři procenta si nevzpomínají a 62 procent uvádí, že se neporanilo. Ve výsledku se tak jen mezi necelou tisícovkou respondentů zranilo přes 300 zdravotníků. Oproti roku 2014 ovšem došlo ke snížení počtu poranění o více než tři procenta. Obecně byla nejčastější poranění při aplikaci jehly, která zahrnovala téměř polovinu případů, a dále při odběru krve z žíly či z prstu.
Pokud bychom se podívali jen na zdravotní sestry, ze 791 se jich poranilo 279, z toho 116 vícekrát – to je pokles oproti roku 2014 o 25 procent. Nejčastěji se poranily sestry bakalářky, ty ovšem také úraz nejčastěji nahlásily. Nejmenší počet poranění pak udávají sestry s nejdelší praxí, které tak jsou na sebe nejopatrnější.
„Bohužel jsme na tom velmi špatně s hlášením poranění. Tady se v nemocničním sektoru a ambulancích pohybujeme na z našeho pohledu extrémním čísle. Pokud se podíváme na počty poraněných, kteří své poranění nenahlásili, byť ho nahlásit měli, pohybujeme se mezi 50 až 60 procenty. Tím, že probíhá osvěta a školení v rámci zaměstnavatelů a vydali jsme také metodické doporučení, je to číslo strašně vysoké. Zdravotnický personál by si měl uvědomit, že nahlásit poranění není nic špatného, ale že je to v rámci jeho ochrany. Pokud se později nedej bože zjistí, že byli poraněni infikovanou jehlou, skalpelem nebo čímkoliv jiným, ale není to nahlášeno, je obrovský problém s vyřešením pracovního úrazu a podobně. To je apel směrem k vrchním sestrám, náměstkyním a managementu nemocnic, aby znovu apeloval na zaměstnance poranění hlásit,“ zdůrazňuje předseda POUZP Tomáš Válek.
Špatnou zprávou je navíc to, že se oproti roku 2014 zvýšil počet sester, které zranění nikdy nenahlásily, z 13 procent na 25,4 procenta. Důsledkem jsou zavádějící čísla, která sbírá ministerstvo zdravotnictví – tomu bylo za poslední dva roky nahlášeno více než 6000 poranění.
Pavel Fošum ze sekce ochrany veřejného zdraví by ovšem neviděl situaci tak tragicky. Podle něj bylo v roce 2016 nahlášeno 3159 poranění, čísla sbíraná od roku 2013 od krajských hygienických stanic jsou přitom každý rok vesměs obdobná. „Není třeba dělat takové katastrofální závěry, už jen z toho důvodu, že zákoník práce ukládá řadu povinností, už jen hlásit pracovní úrazy. Není to žádný nový předpis, takže věřím, že se ho zaměstnavatelé drží. Troufnu si proto říct, že 50 procent nenahlášených úrazů je nadhodnocených,“ domnívá se Fošum.
Problém ovšem je, že ani tak nejde o hlášení ze strany zdravotnických zařízení (byť jeho systém by bylo dle POUZP potřeba sjednotit), ale ze strany samotných zdravotníků, kteří o úrazu zaměstnavateli neřeknou. Zaměstnanci sice taktéž mají povinnost úraz hlásit, průzkum však poukazuje na to, že praxe je jiná. To po potvrzuje i Iva Šípová, ústavní epidemiolog a hygienik z Nemocnice České Budějovice. „Zcela určitě je podhlášenost. U mě se evidují poranění, ale je to spíše o důvěře, kdy sestry i lékaři volají, nejčastěji ve chvíli, kdy se bojí. Někdo je poctivý a hlásí, ale jsou oddělení, která hlásí především tehdy, když se zdravotník poraní a pacient má v anamnéze napsáno ,prodělaná hepatitida´ bez jakékoliv specifikace. Tam pak fungujeme jako poradenství. Nejčastěji to tak je lékařů, kteří příliš svá poranění nehlásí. Přitom k nim zcela jistě dochází u operatérů, kteří je berou jako součást povolání a nahlásí je jen tehdy, když jde o poranění druhého nebo je pacient rizikový,“ vysvětluje Šípová.
Odbory ovšem apelují, aby k hlášení docházelo vždy. „My se lidem na školeních snažíme natlouct do hlavy, že co není hlášeno, neexistuje. Jako u přepážky na poště – na pozdější reklamace nemůže být brán zřetel. Člověk se může ocitnout v důkazní nouzi. Je-li záznam v knize úrazů, je to bezvadný důkazní prostředek,“ konstatuje Zbyněk Moravec z Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČMKOS.
HIV je rostoucí problém
Riziko, že něco takového bude potřeba, protože dojde k poranění o infikovaný prostředek a zdravotník se může nakazit, se přitom v posledních letech, alespoň u některých chorob, zvyšuje. Výskyt hepatitidy B naštěstí s plošnou vakcinací klesá a očkování proti této chorobě podstupují povinně také zdravotníci a pracovníci ve zdravotnických zařízeních obecně. Stejně jako hepatitida B je povinně evidovaná také hepatitida C, jejíž akutní forma se objeví do dvou set pacientů ročně; chronických forem je kolem 800 – a může přitom jít i o lidi, kteří se v minulosti nakazili ve zdravotnických zařízeních. Na tuto chorobu ovšem není očkování ani žádná profylaxe, proto se při poranění obvykle vyšetřuje pacient na protilátky. Účinná léčba už naštěstí dnes existuje, ale je velmi nákladná.
Největší problém ovšem nastává u HIV, a to jak kvůli rostoucímu počtu pacientů, tak kvůli jejich testování. „Nemůžete si jen tak, z ničeho nic, odebrat pacienta na HIV. Musíte mít souhlas, bez něj to lze jen dle paragrafu 71 zákona 258/2000, tedy bez souhlasu těhotné ženy, někoho, kdo je v bezvědomí, dále pokud má minulost ve smyslu pohlavního zneužití nebo je nuceně léčen pro jinou pohlavní nemoc. Souhlas se ovšem někdy získává velmi špatně a nelze někoho nabrat, aniž by o tom nevěděl. Pokud je test negativní, tak vám to projde, kdyby ale byl pozitivní, nastává velký problém,“ vysvětluje Iva Šípová. Podle ní by tak bylo na místě učinit změny v souvislosti s legislativou, konkrétně ve vyhlášce 473/2008. V její příloze jsou sice stanoveny termíny, kdy poraněného zdravotníka testovat na možné nákazy včetně HIV, lékařský dohled vystavený krajskou hygienickou stanicí se ale týká právě jen poraněného zdravotníka – nikde není nařízeno vyšetření pacienta.
Pokud by náhodou k poranění o takto infikovaný předmět došlo, mělo by mít zdravotnické zařízení zajištěnou postexpoziční profylaxi – a to ideálně do 24 hodin, nejdéle ovšem do tří dnů. Šípová proto urguje nemocnice, aby měly zkontaktovaná nejbližší HIV centra ohledně dostupnosti profylaxe a také
laboratoře, které by měly zajistit včas výsledky vyšetření. Trochu paradoxní ovšem je otázka, zda je vůbec možné říct poraněnému zdravotníkovi nebo záchranné službě, že je pacient HIV pozitivní.
„Je to zásah do legislativy a jsou tu pacientské svazy, které půjdou proti tomu. Myslím ale, že nastala doba, kdy je třeba chránit i zdravotníka. Za poslední dva roky máme záchyty HIV u lidí, kde bychom to vůbec nečekali, včetně úmrtí asi 25leté dívky, která vůbec nevypadala, že by mohla mít AIDS, nevypadala rizikově. A takových lidí přibývá,“ zdůrazňuje Šípová.
Bezpečnostní pomůcky se nepoužívají kvůli šetření, ale i návykům
Vraťme se ale k průzkumu POUZP. Většina zdravotníků podle něj ví, že v jejich zdravotnickém zařízení je zaveden systém hlášení nebo standard řešení poranění ostrými předměty – jde o více než 93 procent. 71 procent pak je pravidelně školeno ohledně prevence poranění ostrými předměty, 19 procent bylo proškoleno při nástupu do zaměstnání, sedm procent školeno nebylo, ale zjistilo si informace z jiných zdrojů a tři procenta proškolena nebyla (školit zaměstnance je povinností zaměstnavatele, podle zkušenosti Zbyňka Moravce ovšem ve zhruba 70 procentech chybí v osnovách vyhláška 306/2012 o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, která je v tomto směru základem). 46 procent respondentů pak ví o existenci metodického doporučení o řešení situací spojených s poraněními ostrými předměty. Co se týče bezpečnostních zdravotnických pomůcek, ty používá vždy 63 procent dotazovaných, 30 procent je používá částečně a sedm procent vůbec.
„Oproti minulému dotazníku došlo k přesunu ze skupiny výhradně ano do skupiny částečně. Myslím si, že je tu statistická chyba, protože v minulém dotazníku spousta lidí, a vidím to i ve svém okolí, netušili, co je bezpečností pomůcka. Pokud na oddělení používají bezpečnostní kanyly, vyvozují z toho, že používají výhradně bezpečnostní pomůcky – což tak pochopitelně není, bezpečnostních pomůcek je celá řada. Přidali jsme obrázkovou dokumentaci, aby si to lidé uvědomili. Je to dáno edukací, takže dnes lidé zjistili, že bezpečnostní pomůcky nepoužívají výhradně,“ vysvětluje Válek.
Jako důvod, proč pomůcky nepoužívají, zdravotníci v 51 procentech uvedli rozhodnutí vedení a ve 44 procentech ekonomické důvody. Sám Válek, který pracuje na zdravotnické záchranné službě, má právě s tím vlastní zkušenosti. Opakovaně se poranil, protože management do nedávné doby z ekonomických důvodů odmítal pořízení bezpečnostních pomůcek. Česká asociace sester také proto požádala letos v únoru o zařazení změn do registračních listů, které se týkají odběrů krve, na jednání pracovní skupiny k sazebníku výkonů. „Krok považuji za úspěšný, protože se to dlouhodobě nedařilo prosadit. Příčinou toho, proč se pomůcky nepoužívají, je většinou ekonomika – bezpečnostní pomůcky jsou zcela logicky dražší. Doufám tedy, že se nám tento kód podaří schválit,“ říká šéfka České asociace sester Martina Šochmanová. Helena Sajdlová, vedoucí oddělení smluvní politiky VZP, k tomu ovšem dodává, že s sebou taková změna ponese zvýšené náklady na systém veřejného zdravotního pojištění a proces projednávání bude dlouhý a komplikovaný.
Na druhou stranu i v zařízeních, kde se bezpečnosti systematicky věnují a bezpečnostní pomůcky management zajišťuje, je ne každý zdravotník používá. „Ukazuje se, že přestože jsou zdravotníci proškolováni a mají informace, řada jich nepoužívá rukavice, protože je tak zvyklá a nejde jí to. Je tedy třeba neustálé školení, školení, školení, čímž se pak mění i pracovní postupy,“ uvádí Jana Nováková, náměstkyně ředitele pro ošetřovatelskou péči FN Motol. Právě tato nemocnice přitom podala žádost na VZP v rámci fondu prevence, a to v souvislosti s projektem na snížení poranění ostrými předměty při zavedení celoplošného používání odběrových jehel nové kategorie. V rámci ročního pilotu by na pěti pracovištích měly být zavedeny dražší jehly I. a II. kategorie, přičemž cílem je dokázat, že dojde ke snížení počtu poranění zdravotnického personálu a tedy nákladů na léčbu. Podle Heleny Sajdlové ovšem o projektu v nadcházejících měsících rozhodnuto nebude.
Pomůcky nepomáhají tak, jak by měly. Pracovníci je neumějí používat
Právě zjištění, zda a nakolik používání bezpečnostních pomůcek může úrazům zabránit, také bylo jedním z hlavních cílů průzkumu POUZP. „Podařilo se nám to prokázat, byť si myslím, že procento není úplně přesné, protože z různých zahraničních průzkumů vychází čísla daleko vyšší. Nám vyšlo, že používání bezpečnostních pomůcek snižuje úrazovost o 13 procent, ze zahraničních průzkumů ale vyplývá, že až o 40 procent. Velká nuance asi bude dána tím, že lidé přesně nevědí, co je bezpečnostní pomůcka – 30 procent lidí, kteří udávali, že pracují výhradně s bezpečnostními pomůckami, také udali, že mají úrazovost ve 30 procentech. Toto číslo je vysoké. Kdyby používali bezpečnostní pomůcky výhradně, byla by úrazovost minimální, museli bychom se pohybovat v řádu o několik desítek procent jinde,“ vysvětluje Válek.
K tomu, jak četnost poranění ostrými předměty snižovat, existuje, jak už bylo naznačeno, metodické doporučení. Celou problematiku přitom definuje směrnice 2010/32/EU, která byla v řadě jiných zemí implementována překladem. U nás bylo ovšem po analýze konstatováno, že již vesměs implementována je, s výjimkou postupu při poranění, které pak byla zařazeno do zákona 258/2000 o ochraně veřejného zdraví. Problém ale je, že podle POUZP jsou jednotlivé body směrnice „rozstrkány“ po 32 předpisech (byť většinu z nich sestry znát nepotřebují). Aby tedy existoval souhrnný materiál, vytvořilo POUZP ve spolupráci s dalšími partnery metodické doporučení zahrnující základní pojmy, hodnocení rizik, jejich eliminaci, hlášení událostí, co by mělo být obsahem školení, kde a kdy používat bezpečnostní pomůcky či jak postupovat při poranění. Doporučení se ovšem nepodařilo vydat ve věstníku ministerstva zdravotnictví (ačkoliv s ním bylo konzultováno a na tomto základě byly učiněny některé úpravy), takže se šíří formou profesních sdružení či zaměstnavatelských svazů (doporučení najdete zde).
„Naší snahou samozřejmě je snížit počet poranění – aby lidé uměli s bezpečnostními pomůckami zacházet, nevytrhávali nám bezpečnostní mechanismy či nepoužívali pomůcky napodruhé, což se bohužel stává,“ dodává Válek s tím, že je snaha působit také na managementy nemocnic tak, aby více investovaly do bezpečnosti.
Bezpečnost práce včetně prevence poranění ostrými předměty je také jeden z parametrů, který je sledován při hodnoceních Spojené akreditační komise ČR. „Řešení jakýchkoliv nežádoucích událostí následně už je trochu opožděné – snaha je učit zdravotnická zařízení, která s námi akreditují, aby dodržovala prevenci, dokázala dělat analýzy, smysluplně sbírat data a na jejich základě dělat opatření, která mají šanci jejich zaměstnance ochránit,“ poukazuje Gabriela Franková, zástupkyně ředitele Spojené akreditační komise ČR.
Nemocnice ze sebraných čísel dělají grafy, ale už ne praktická opatření
I Franková přitom konstatuje, že počty poranění rozhodně nejsou na úrovni, na níž by měly být. „Známe důvody poranění, máme dostatek ochranných pomůcek, přesto dál k poranění dochází. Čím je to způsobeno? Velmi často vidíme například to, že se vrací krytky na jehly. Dělají to většinou poctivé služebně starší sestry, které myslí na ty další – co kdyby se s tím náhodou někdo dostal do styku a mohlo dojít k úrazu. I když jsou na to předpisy a budou tvrdit, že krytky nevrací, tak ve žlutých kontejnerech nasazená krytka je. Další věc je nedovírání kontejnerů, takže může dojít k vysypání ostrého materiálu, anebo jsou kontejnery z ekonomického hlediska přeplňovány, takže jehly a ostrý materiál kouká ven. Když se to pak snaží uzavřít, může dojít k úrazu,“ popisuje zkušenosti z auditorské praxe Franková. Mezi další chyby pak podle ní patří nepoužívání správných ochranných pomůcek, jako jsou dvoje rukavice u infekčního pacienta. Velký vliv má také stres a cizí zavinění.
Nejsou to ovšem jen zdravotníci, komu hrozí poranění jehlami a dalšími ostrými předměty ve zdravotnických zařízeních. V nemocnicích, které mají vlastní spalovnu, může docházet k tomu, že se ostrý odpad hází do igelitových pytlů v barelech s víkem, ne do žlutých kontejnerů. Jenže při likvidaci takového pytle ve spalovně vzniká velké riziko pro pracovníky, kteří s odpadem manipulují. V tomto bodě poukazuje Iva Šípová na díru v české legislativě. Zákon 258/2000 o ochraně veřejného zdraví mluví v paragrafu 75b, kde je uložena povinnost hlásit poranění ostrým předmětem, pouze o zdravotnících a odborných pracovnících – nejsou tak řešeni nezdravotníci, stážisté či externí firmy. „I když jsme to několikrát připomínkovali, není to dořešeno,“ říká Iva Šípová.
Pokud bychom se podívali na systémové zádrhele ohledně prevence, je podle Frankové v českých nemocnicích problémem aktivní vyhledávání rizik – analýzy hlášení se nedělají vhodným způsobem a nevyvozují se z nich potřebné změny. „Chybí nám systémové postupy. Interní audity jsou obrovskou studnicí informací o problémech, které ve zdravotnickém zařízení mohou být, a pokud se spojí odpadový hospodář, pracovní BOZP, hygienik a kvalitářka nemocnice, mají možnost získávat množství údajů o zacházení s ostrým odpadem a na základě toho přijímat preventivní opatření. Když se ale sbírají data, chybí tam jednoznačná analýza, proč k úrazům dochází. Další věc, která nám chybí, je věcí podnikové kultury – jestli mám obavy ohlásit pracovní úraz, je něco shnilého ve státě dánském. Pak můžete mít 99 různých směrnic a 90 auditů, stejně vám to nepomůže. Je tedy třeba, aby všichni táhli za jeden provaz a aby informace získávané z veškerých kontrolních činností byly prezentovány vedení,“ shrnuje základní problémy Gabriela Franková. Podle ní je také nutné výsledky analýz zaměstnancům sdělovat a zároveň provádět školení o bezpečnosti záživně, s kazuistikami a informacemi o tom, jak postupovat.
„Pro prevenci poranění jehlou jsou dražší pomůcky, ale pokud nejsou informace o tom, kolikrát k úrazu došlo a na základě jakého mechanismu, jak potom chceme, aby managementy odpovědné za ekonomiku zařízení mohly reagovat? Jsou to spojené nádoby a je třeba dívat se na to jako na proces. Pokud to neuděláme, budou veškeré standardy a další věci zbytečné. Je důležité znát, umět a chtít,“ uzavírá Franková.
Michaela Koubová
