Ošetřovatelská péče poskytovaná v pobytových zařízeních sociálních služeb je odbornost, která nemá v českém zdravotnictví snadný život – respektive ho nemají ti, kdo se ji snaží zajišťovat. Jak opakovaně poskytovatelé upozorňují, úhrady zdravotních pojišťoven zdaleka nestačí na odměňování sester, které péči provádějí. Zařízení na ni pak musejí doplácet ze zdrojů, které k tomuto účelu nejsou určeny, nebo v horším případě poskytovatelů nespadajících do krajských sítí odměňují své pracovníky podstatně hůře než jejich kolegové. Soudní spory s pojišťovnami ani loňská kauza Sobotín situaci rozhodně neusnadňují, nic moc nevyřešila ani úspěšná ústavní stížnost kvůli zařazení do úhradové vyhlášky (dlážděná dobrými úmysly) – a i když se tak sem tam podaří některé dílčí kroky, celkově se z místa příliš pohnout nepodařilo. Tomu, co momentálně poskytovatele pobytových sociálních služeb trápí, se věnovalo středeční veřejné slyšení v Senátu.
Jak Zdravotnický deník informoval, Ústavní soud na konci loňského roku vyhověl senátní stížnosti týkající se zařazení ošetřovatelské péče poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb (tj. odbornosti 913) do úhradové vyhlášky. Podívejme se ale blíže na to, co bylo vlastně podstatou sporu. Pobytová zařízení sociálních služeb si stěžují na to, že od pojišťoven nedostávají v adekvátní výši hrazenou ošetřovatelskou péči poskytovanou zdravotními sestrami. Ta je přitom na vyžádání ošetřujícího lékaře.
„Z praxe je zřejmé, že lékař při indikaci indukované péče rozhoduje jak o rozsahu poskytované péče, tak o frekvenci, struktuře a kombinaci jednotlivých výkonů. Ve výsledku tak rozhoduje o celkovém objemu zdravotní péče poskytované nelékařem konkrétnímu pojištěnci,“ poukazuje Libor Svět, předseda spolku OPORA a jednatel KDP Naděje. „Pobytová zařízení, která poskytují indukovanou zdravotní péči v odbornosti 913, jsou sankcionována za náročnou péči, kterou nepochybně oddalují či zkracují hospitalizaci pacienta. Jsou také sankcionována za rozhodnutí někoho jiného. Pobytové zařízení není schopno ovlivnit své náklady, přesto je regulováno,“ dodává Svět.
„Ministerstvo zdravotnictví nejen pro naši odbornost, ale i některé další, nastavilo takzvanou regulaci z regulace. Místo předchozí regulace podle průměrného počtu bodů nastavilo regulaci podle průměrné úhrady. Vzoreček zní, že se vynásobí počet ošetřených unikátních pojištěnců průměrnou úhradou za výkon na unikátního pojištěnce ošetřeného v roce 2015 krát koeficient 1,02 – to je maximální úhrada, kterou dostanete. Jenže úhrada v roce 2015 byla v mnoha případech snížená, to znamená, že už se nepočítá z hodnoty 99 haléřů, které byly za bod v roce 2015, ale může se počítat za podstatně nižší hodnotu,“ vysvětluje Petr Boťanský z odborné společnosti Garatia futurum 913.
Náchylnost vůči výkyvům
Jak zároveň připomíná Libor Svět, poskytovatel pobytových sociálních služeb může mít desítky klientů, zatímco ambulance jich má stovky až tisíce. Sociální služba tak je mnohem náchylnější k výkyvům nákladů na zdravotní péči, což by při uplatňování regulace v plném rozsahu mohlo vést k tomu, že se zařízení budou těžkým klientům vyhýbat a raději je nechají na starosti zdravotnickým zařízením – v nichž vyjde péče systém o dost dráž.
„Když u nás máme jednoho klienta, za kterého zaplatíme za měsíc tři tisíce korun, pak pokud podobných pacientů máme deset a jsou u nás rok, je to 360 tisíc. Jenže když u nás každý z nich bude jen měsíc, dostaneme od zdravotní pojišťovny 30 tisíc – a tady vidíte, jak může vzniknout průměr na jednoho pojištěnce. Na takto malém vzorku se nezohledňuje doba, jak dlouho u nás pacient je. Pokud se tedy stane, že se nám pacienti na lůžku otočí třeba čtyřikrát, tak máme čtvrtinový průměr – a to je základ pro regulaci,“ dodává Radek Žádník z Garatia futurum 913.
Poskytovatelé si stěžují také na to, že se regulace odvíjejí od toho, kolik mají klientů od dané pojišťovny – což je faktor, který mohou jen těžko ovlivnit. Nelíbí se jim ani to, že zdravotní pojišťovny nechtějí s pobytovými službami nasmlouvávat fyzioterapie, i když má značná část klientů zlomeninu krčku, případně odlehčovací služby sloužící rodinám, které se o svého člena starají samy.
Regulací je už sama indikace lékaře
Libor Svět přitom upozorňuje, že už samotná indikace lékaře je regulačním faktorem. „Této skutečnosti také intenzivně využívají někteří revizní lékaři a svou činnost přenášejí do vcelku pohodlného způsobu ovlivňování objemu indikace telefonickou formou. Způsob domluvy touto formou je prostý a jednoduchý: ,proč chcete mít kvůli nim problémy´ nebo ,pokud neomezíte tuto indikaci, budeme muset provést revizi ve vaší ordinaci´,“ píše Svět v příspěvku Indukovaná zdravotní péče versus regulace vydaného v březnovém zpravodaji Garatia futurum 913. Výsledkem je podle něj to, že indikováno lékaři je jen 30 procent skutečně poskytnuté zdravotní péče. Za ošetřovatelskou práci sestry tak podle Boťanského dostávala v uplynulém roce zařízení zaplaceno pouze 58 procent osobních nákladů, letos pak počítají s 53 procenty.
Právě na straně praktických lékařů přitom vidí slabé místo také Jiří Horecký, prezident Asociace poskytovatelů sociálních služeb. Tam totiž budou podle něj pojišťovny tlačit ve chvíli, kdy se mají navyšovat platy – tedy aby péče nebyla indikována. „Poskytovatel, tak jak to teď chodí, ji stejně poskytne, protože nechce podstoupit riziko, že by ohrozil zdraví a život klienta. Zaplatí to z jiných zdrojů, které nejsou vyúčtovatelné, ze zdrojů, které by na to správně podle zákona použít neměl. Protože ho ale nikdo nekontroluje, tak je použije. V minulých týdnech jsme se obrátili na ministerstvo zdravotnictví s dotazem, jak postupovat, když ošetřující lékař řekne: udělejte to, ale neposílejte fakturu zdravotní pojišťovně. My se domníváme, že to není možné, a když to učiní, tak to naúčtujeme rodině s tím, ať se obrátí na svou zdravotní pojišťovnu, potažmo ministerstvo zdravotnictví,“ říká Horecký.
Žádník k tomu dodává, že výše zmíněné „jiné zdroje“ znamenají zpravidla kraje, které by tak měly proti současné situaci také vystoupit. „Některým kolegům to kraj dosype, nám to nedosype. Naše zdravotní sestry mají o deset tisíc méně než sestry v příspěvkovkách. Musí to být zdravotní sestry, které jsou kvalitní, protože tam jsou bez lékaře a ony v první řadě vyhodnocují, jestli se volá záchranka nebo má mimořádně přijet obvodní lékař. Služba poskytovaná v našich zařízeních nesmírně šetří peníze z celého zdravotního systému – ten samý pacient ve zdravotnickém zařízení stojí mnohonásobně více,“ říká sestra Věra Leona Martinková, ředitelka Domova sv. Kříže Kroměříž.
Regulované ceny budou dál pro všechny
Situaci měla poskytovatelům, kteří nejsou v krajských sítích, usnadnit novela zákona o sociálních službách. Právě v něm jsou totiž stanoveny regulované ceny, které mohou poskytovatelé požadovat po klientech. Ty jsou ovšem stanoveny stejně vysoko jak pro zařízení, která dostávají krajskou dotaci, tak i pro všechny ostatní. Požadavek proto byl, že regulované ceny by se neměly vztahovat na poskytovatele mimo síť. Opatření se ale nakonec do novely prosadit nepodařilo.
Navrhovaná změna zákona 108/2006 o sociálních službách, kterou by měla projednat vláda na zasedání 22. března, ovšem některým poskytovatelům vadí i v dalších věcech. Jak uvádí Petr Boťanský v rozhovoru k novele zákona o sociálních službách zveřejněném ve zpravodaji Garatia futurum 913, neřešenou oblastí jsou i personální a materiálně technické standardy. „Všichni, kteří provozují pobytové sociální služby, vědí, že provoz domovů se zvláštním režimem je personálně i materiálně technicky náročnější, než provoz domovů pro seniory. Stále ještě existují i domovy pro seniory, které vznikly v roce 2007 z bývalých domovů penzionů. Domníváme se, že není možné finančně srovnávat tyto sociální služby. V současné době, kdy přidělení dotace probíhá formou výpočtu vyrovnávací platby, může být toto sloučení a zprůměrování nákladů likvidační pro domovy se zvláštním režimem, kdežto pro domovy pro seniory to naopak přinese potřebu nadbytečného množství personálu,“ říká v rozhovoru Boťanský, který si navíc stěžuje na novou povinnost přeregistrace poskytovatelů a možnost zavedení nucené správy nad poskytovatelem, který poskytuje nekvalitní sociální služby, pouhým rozhodnutím úředníka.
Letos 350 milionů navíc
Vraťme se ale ke sféře zdravotní. Dalším problematickým tématem, o němž jsme informovali zde, je podávání léků per os, které zdravotní pojišťovny nechtějí proplácet. Situace na tomto poli se v poslední době nijak nezměnila. Dvě žádosti na ministerstvo zdravotnictví o zařazení do seznamu výkonů nebyly úspěšné, zatím nezabral ani dopis ministru Ludvíkovi. Na něj dostalo Garatio futurum 913 odpověď od Heleny Rögnerové, ředitelky odboru dohledu nad zdravotním pojištěním, že výkon není kontrolovatelný, auditovatelný, je neprůhledný a zdravotní pojišťovny by stál 60 milionů. To sdružení rozporuje s tím, že maximální náklady by byly 25 milionů.
Obecně má ovšem problém úhrad zdravotních služeb v pobytových zařízeních kořeny už v roce 2007, kdy se vytvářel systém úhrad pro pobytová zařízení. „Nastavil se tak i přesto, že bylo naprosto zřejmé, že objem financí je třeba v daleko vyšších částkách. Podle studie Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí se v pobytových zařízeních sociálních služeb ročně odvede objem práce v oblasti ošetřovatelské péče v ceně osmi miliard. Úhrady ze zdravotního pojištění jsou v objemu něco přes 1,5 miliardy. V těchto zařízeních přitom pracuje 5500 zdravotních sester s mzdovými náklady přes tři miliardy korun. To je velmi výrazný nepoměr,“ poukazuje na jádro pudla šéfka zdravotních a sociálních odborů Dagmar Žitníková. Celkem jde dnes do pobytových zařízení sociálních služeb 0,6 až 0,7 procenta prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Právě tato péče přitom může šetřit prostředky za to, že pacienti neleží zbytečně dlouho na akutních lůžkách nebo v LDN.
Dobrou zprávou ale je, že by letos mělo dojít k navýšení úhrad, takže by do pobytových sociálních služeb mělo přitéct 350 milionů korun navíc. „Musíme segment postupně rozvíjet, ale tak, aby to nebylo na úkor ostatních,“ říká k tomu náměstek pro zdravotní pojištění Tom Philipp.
„350 milionů není částka dostatečná, na náklady poskytování zdravotní ošetřovatelské péče to nestačí. Je to ale částka vyšší než nula Kč. Z toho pohledu budou směřovány i naše kroky pro rok 2018 – aby jednotlivé parametry rostly tak, aby stoprocentně kryly avizované desetiprocentních základních tarifů zdravotnických pracovníků, ale také aby napravovaly alespoň částečně špatnou parametrickou kalkulaci, která vznikla v roce 2007,“ dodává Jiří Horecký s tím, že je navíc snaha navýšit odměny za směnný provoz v sociálních zařízeních pobytových služeb stejně, jako by tomu mělo být v nemocnicích.
Michaela Koubová
