V první letošní Poradně bychom se chtěli zaměřit na téma očkování hrazeného z veřejného zdravotního pojištění, především na pravidla pro správnou indikaci a úhradu. Zároveň chceme poukázat na to, s jakými nedostatky se v této oblasti nejčastěji setkáváme.
Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno očkování, tj. očkovací látka a její aplikace, v následujících případech:
- „povinné“ očkování, kdy jsou právními předpisy definovány případy, kdy je před provedením pravidelného očkování fyzická osoba povinna podrobit se vyšetření stavu imunity a kdy je povinna podrobit se stanovenému druhu očkování (pravidelné očkování; očkování proti tetanu a proti vzteklině);
- „nepovinné“ očkování, které je pojištěncům hrazeno, pokud je indikováno ošetřujícím lékařem a pojištěnec s jeho aplikací souhlasí. Toto očkování může být určeno pro širokou skupinu pojištěnců (pak je zpravidla nárok na úhradu definován přímo zákonem), nebo je určeno pro užší skupinu pojištěnců s konkrétním onemocněním (a úhrada je stanovena rozhodnutím SÚKL).
Indikace, vykázání a úhrada pravidelného očkování
V případě pravidelného očkování je distribuce očkovací látky k lékařům zajišťována distributorem, a to na základě smlouvy uzavřené se zdravotními pojišťovnami. Úhrada je pak realizována mezi pojišťovnou a distributorem, samozřejmě při splnění stanovených podmínek.
První podmínkou úhrady je provedení pravidelného očkování v souladu s právními předpisy, tj. se zákonem o ochraně veřejného zdraví (zákon č. 258/2000 Sb.) a vyhláškou o očkování proti infekčním nemocem (vyhláška č. 537/2006 Sb.). Očkování tedy musí být provedeno oprávněným poskytovatelem, správnou a schválenou očkovací látkou a v neposlední řadě v souladu s očkovacím kalendářem a nastavenými termíny.
Vlastní úhrada pravidelného očkování z prostředků veřejného zdravotního pojištění pak navazuje na splnění předchozích podmínek v souladu se zákonem o veřejném zdravotním pojištění.
Očkování musí být provedeno očkovací látkou, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění na základě smlouvy uzavřené mezi pojišťovnou a distributorem ve smyslu § 17 odst. 8 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zdravotní pojišťovna hradí plně celé očkování, tj. výkon pro aplikaci i očkovací látku.
Dále musí být dodržena zásada 1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka; s nulovou hodnotou) + příslušná diagnóza.
Zdravotní výkon se vykazuje zejména kódem 02105 – Pravidelné očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – případ, kdy ZULP hradí příslušná zdravotní pojišťovna.
V případě nižší kombinace hrazených vakcín z důvodu zdravotní indikace pojišťovna uhradí všechny vykázané výkony aplikace + očkovací látky bez ohledu na počty dávek (očkování se vykazuje kódem 02105).
Při aplikaci jiné očkovací látky, která není hrazena v rámci smlouvy zdravotní pojišťovny s distributorem, hradí pojišťovna pouze zdravotní výkon aplikace (02100 – Pravidelné očkování podle předpisů o ochraně veřejného zdraví je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění – případ, kdy očkovací látku na základě volby hradí pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce). Očkovací látku bude v tomto případě plně hradit pojištěnec.
Nepovinná, zvláštní a mimořádná očkování
V případě nepovinného očkování (očkování proti chřipce, pneumokokové infekci, lidskému papilomaviru a další očkování, pokud úhrada očkovacích látek byla stanovena SÚKL) jsou očkovací látky zajišťované cestou ošetřujícího lékaře. Jejich úhrada je ve výši ekonomicky nejméně náročné varianty, resp. ve výši, kterou stanoví SÚKL. Předpokladem úhrady je splnění podmínek definovaných zákonem o veřejném zdravotním pojištění a indikačním omezením SÚKL.
Vykazuje se 1 kód pro aplikaci očkování + 1 kód pro ZULP (očkovací látka; příslušná úhrada ZULP) + příslušná diagnóza.
Zdravotní výkon se vykazuje zejména kódem 02125 – Očkování včetně očkovací látky, která je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
U zvláštních a mimořádných očkování je hrazena pouze aplikace očkovací látky (výkon 02130 – očkování v případech, kdy očkovací látka je hrazena podle předpisů o ochraně veřejného zdraví), očkovací látka je hrazena ze státního rozpočtu.
Hlavní chyby v indikaci při vykazování
- nesprávná kombinace výkonu a očkovací látky – např. s kódem pravidelného očkování je vykázán kód s úhradou očkovací látky pro nepovinné očkování, nebo není vykázán ZULP k výkonu 02105
- nesprávné množství očkovací látky – nesprávné jednotkové množství nebo nesprávný počet aplikací
- vyúčtování očkování mimo termíny stanovené právními předpisy (tj. „mimo očkovací kalendář“) bez zdravotní indikace k úhradě z veřejného zdravotního pojištění
- vykázání přeočkování proti pneumokoku u osob nad 65 let (např. aplikace očkovací látky Pneumo 23 po očkování očkovací látkou Prevenar 13)
- očkování v jiných indikacích, než stanovil SÚKL v indikačním omezení (Hiberix, Menjugate)
Kompletní informace k indikaci očkování a vykazování úhrad naleznete na stránkách www.vzp.cz v sekci „Poskytovatelé – Informace pro praxi – Očkování“.
MUDr. Emília Bartišková,
ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče
